疏肝健脾層級(jí)療法對(duì)胃食管反流病急性期和遠(yuǎn)期的臨床觀察

陳英群　楊毅勇　陳憶　劉立群　杜　琴

（1.上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海200065）

疏肝健脾層級(jí)療法對(duì)胃食管反流病急性期和遠(yuǎn)期的臨床觀察

陳英群1楊毅勇2陳憶1劉立群1杜琴1

（1.上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海200065）

目的觀察中醫(yī)疏肝健脾層級(jí)療法對(duì)胃食管反流病（GERD）患者的急性期和遠(yuǎn)期臨床療效。方法將90例胃食管反流病患者隨機(jī)化分為觀察組和對(duì)照組，各45例。對(duì)照組患者給予奧美拉唑腸溶片口服，治療組患者給予疏肝健脾層級(jí)法中藥方劑，兩組均給予連續(xù)治療6個(gè)月。結(jié)果急性期兩組治療后，對(duì)照組緩解泛酸、燒灼感、胸痛癥狀臨床效果均優(yōu)于觀察組（P＜0.05），而觀察組緩解胸悶腹脹癥狀臨床效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在胃食管反流病急性階段更具有制酸、控制黏膜炎癥、改善短期癥狀的優(yōu)勢(shì)；兩組治療6個(gè)月后，觀察組患者反流次數(shù)、反流時(shí)間、反流最長(zhǎng)時(shí)間以及各癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示遠(yuǎn)期療效則PPI不甚理想。結(jié)論西藥PPI在GSRD急性期控制病情優(yōu)于中醫(yī)藥，中醫(yī)以健脾和胃為主的治本方藥優(yōu)于遠(yuǎn)期鞏固療效。

疏肝健脾胃食管反流病急性期遠(yuǎn)期療效

胃食管反流病（GERD）是由胃或者十二指腸內(nèi)容物反流入食道引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。急性發(fā)作期主要表現(xiàn)燒心、泛酸、胸痛、上腹痛、吞咽痛、吞咽困難等［1］，嚴(yán)重者影響休息和進(jìn)食，因此患者在急診就診時(shí)往往要求醫(yī)生盡快緩解癥狀。目前臨床上主要采用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）進(jìn)行干預(yù)，其中奧美拉唑在服藥后大約1 h發(fā)揮作用，藥理作用可持續(xù)至少12 h，能夠在短期內(nèi)明顯緩解癥狀［2］，但患者一旦停藥或者間斷性服藥，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。Meta分析［3］提示服用PPI后行反流監(jiān)測(cè)，弱酸反流是最常見(jiàn)的反流形式，為PPI療效欠佳的重要原因。西醫(yī)強(qiáng)有力的抑酸治療雖能很快緩解癥狀，但有礙于正常消化，尚不能很好地解決同時(shí)存在的多種復(fù)雜的上消化道動(dòng)力紊亂，近期療效較有優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)不容忽視。中醫(yī)藥治療胃食管反流病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)GERD的證候特征，中醫(yī)認(rèn)為脾虛失運(yùn)為本病之本，肝胃不和貫穿疾病全程，標(biāo)本緩急層級(jí)論治，對(duì)于發(fā)病急性期和遠(yuǎn)期具有整體的調(diào)節(jié)過(guò)程。本研究通過(guò)疏肝健脾分階段層級(jí)療法治療GERD急性期和遠(yuǎn)期的觀察，以此評(píng)價(jià)本法方藥的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2007年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)》［4］，燒心定義為胸骨后燒灼感，反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重的臟器功能不全者；2）精神、認(rèn)知能力異常者；3）哺乳期、妊娠期婦女；4）消化道腫瘤、出血或有傾向者；5）3個(gè)月內(nèi)服用PPI類藥物者。

1.2臨床資料選取筆者所在醫(yī)院2010年1月至2012年6月胃食管反流病中西醫(yī)門診患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組各45例。對(duì)照組男性22例，女性23例；年齡32～73歲，平均（45.92±8.13）歲；發(fā)病時(shí)間2～67 h，平均（24.34± 10.23）h；病程1～4年，平均（2.32±0.89）年。觀察組男性24例，女性21例；年齡30～71歲，平均（46.02± 9.01）歲；發(fā)病時(shí)間2.5～69 h，平均（25.01±12.13）h；病程1.2～4.2年，平均（2.41±0.90）年。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組給予奧美拉唑腸溶片（江蘇常州四藥制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/片），每次20 mg，每日2次，早晚空腹各1次，連續(xù)2周；2周后改為20 mg/次，每日1次，早或晚空腹1次，服藥至6個(gè)月。觀察組給予自擬疏肝健脾層級(jí)療法方劑，急性期基本藥物組成：柴胡9 g，枳殼9 g，蒼術(shù)15 g，白芍15 g，茯苓15 g，紫蘇梗9 g，蒲公英15 g，瓦楞子30 g，徐長(zhǎng)卿9 g，生薏苡仁30 g，佛手6 g，甘草3 g。水煎服，每日1劑，每日2次，早中餐后各1次，連續(xù)服用2周。緩解期基本藥物組成：黃芪15 g，黨參9 g，白茯苓15 g，白術(shù)15 g，柴胡9 g，枳殼9 g，木香6 g，白芍15 g，山藥9 g，炒薏苡仁30 g，蒲公英15 g，瓦楞子30 g，佛手6 g，甘草3 g。煎服方法同上，連續(xù)服藥至6個(gè)月。兩組均給予連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組治療后食管反流參數(shù)以及治療前后癥狀評(píng)分。pH監(jiān)測(cè)［5］：（泰州市精泰儀器儀表有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：PH340i）。方法：所有患者在進(jìn)行檢查前確保禁食禁藥12 h，將pH檢測(cè)儀電極以及膽汁監(jiān)測(cè)光纖探頭消毒校準(zhǔn)用透明膠捆綁在一起，從鼻腔插入，連接檢測(cè)儀，測(cè)試電極和探頭安裝以及記錄正常后開(kāi)始記錄。食管反流檢測(cè)參數(shù)：pH＜4的反流次數(shù)、在pH＜4時(shí)，每次反流時(shí)間大于5 min、在pH＜4反流時(shí)間最長(zhǎng)時(shí)間。癥狀評(píng)估：選擇泛酸、燒灼感、胸痛、胸悶腹脹為觀察癥狀［6］，無(wú)癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療后食管反流參數(shù)比較見(jiàn)表1。結(jié)果示治療6月個(gè)后觀察組平均反流次數(shù)、平均反流時(shí)間、最長(zhǎng)平均反流時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后食管反流參數(shù)比較（）

表1　兩組治療前后食管反流參數(shù)比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間最長(zhǎng)反流時(shí)間（min）反流次數(shù)反流時(shí)間（min）治療組治療前73.21±13.29（n＝45）治療后6個(gè)月5.39±1.67*△對(duì)照組治療前75.21±14.92 42.32±12.23142.23±24.22 2.34±1.34*△3.23±1.49*△43.45±13.39145.33±28.32（n＝45）治療后6個(gè)月18.34±4.98*10.23±2.88*11.45±4.02*

表2　兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（分，）

表2　兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（分，）

組別時(shí)間觀察組治療前（n＝45）治療2周后治療6月后泛酸燒灼感胸痛胸悶腹脹4.49±1.345.43±1.843.23±1.012.98±0.99 3.43±0.24*△3.97±0.73*△2.03±0.23*△1.01±0.69*△0.38±0.13*△0.32±0.92*△0.32±0.04*△0.33±0.05*△對(duì)照組治療前4.38±1.045.29±1.443.31±1.202.88±0.88（n＝45）治療2周后2.03±0.34*2.27±0.59*1.20±0.29*2.17±0.59*治療6月后1.14±0.18*1.82±0.21*1.32±0.14*2.15±0.22*

2.2兩組治療后癥狀評(píng)分比較見(jiàn)表2。兩組治療2周和6個(gè)月后泛酸、燒灼感、胸痛和胸悶腹脹癥狀評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.05）。對(duì)照組治療2周后泛酸、燒灼感、胸痛緩解程度優(yōu)于觀察組（P＜0.05）；但在胸悶腹脹緩解程度上觀察組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組治療6月后在改善泛酸、燒灼感、胸痛和胸悶腹脹癥狀均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3　討論

胃食管反流病屬于中醫(yī)學(xué)“吞酸”“嘈雜”“反胃”等范疇。本病發(fā)病機(jī)制主要由于肝失疏泄，橫犯脾胃繼而發(fā)病。急性發(fā)作期治療以疏肝理氣和胃降逆，療效確切，后期加以健脾治本則能加強(qiáng)遠(yuǎn)期療效，并彌補(bǔ)西醫(yī)藥扶正固本的缺失。楊毅勇等［7］采用半夏瀉心湯合四逆散治療反流性食管炎，結(jié)果提示中醫(yī)中藥組在證候胸骨后或心窩部燒灼樣疼痛、泛酸、噯氣、燒心、口苦、口干證候積分及總分改善與復(fù)發(fā)率降低方面優(yōu)于對(duì)照組。李春婷等［8］研究提示健脾疏肝方對(duì)反流性食管炎大鼠模型食管組織病理及PCNA的影響有明顯的改善，具有抗胃食管反流、減輕食管炎癥的療效。

基于中西醫(yī)治療GERD的優(yōu)勢(shì)與不足［9-11，為了探索中藥疏肝健脾層級(jí)療法對(duì)胃食管反流病的急性期及遠(yuǎn)期療效，本研究對(duì)觀察組、對(duì)照組均設(shè)治療前、治療后2周、治療后6月3個(gè)層級(jí)，以期較為客觀地分析PPI制劑、中藥分級(jí)療法的作用。課題組擬定疏肝健脾層級(jí)療法即急性期以疏肝清熱和胃治標(biāo)、緩解期以健脾理氣和胃治本，并自擬兩張基本方。急性期以四逆散為基本方，由柴胡、枳殼、蒼術(shù)、白芍、茯苓、紫蘇梗、蒲公英、瓦楞子、徐長(zhǎng)卿、生薏苡仁、佛手、甘草等組成；緩解期以參苓白術(shù)散為基本方，由黃芪、黨參、白茯苓、白術(shù)、柴胡、枳殼、木香、白芍、山藥、炒薏苡仁、蒲公英、瓦楞子、佛手、甘草。后者方藥在前方基礎(chǔ)上加用黃芪、黨參健脾益氣扶正，并改擅長(zhǎng)化濕和胃之蒼術(shù)、生薏苡仁為專事健脾助運(yùn)的白術(shù)、炒薏苡仁，以期達(dá)到急則治標(biāo)（抗炎、制酸）緩則治本（護(hù)膜、和胃）。

本次研究結(jié)果顯示，急性期中西藥物分別治療2周后，對(duì)照組各項(xiàng)癥狀評(píng)分較治療前明顯好轉(zhuǎn)；而觀察組治療2周后，唯有胸悶腹脹改善程度優(yōu)于對(duì)照組，由此提示PPI在胃食管反流病急性階段更具有制酸、控制黏膜炎癥、改善短期癥狀的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)治療6月后患者反流次數(shù)、反流時(shí)間以及最長(zhǎng)反流時(shí)間等客觀指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果提示觀察組反流次數(shù)、反流時(shí)間以及最長(zhǎng)反流時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PPI減量服用、中藥改為健脾和胃為主，堅(jiān)持服用至6個(gè)月，遠(yuǎn)期療效則PPI不甚理想，甚至出現(xiàn)某些癥狀反彈、評(píng)分上升趨勢(shì)，此時(shí)中醫(yī)藥觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)均與治療2周后明顯改善，自身前后對(duì)照差異有顯著性意義，提示中醫(yī)藥健脾扶正和胃方藥在GERD的遠(yuǎn)期療效鞏固方面彰顯優(yōu)勢(shì)，而PPI藥物在長(zhǎng)期控制胃食管反流癥狀的臨床效果欠佳。

胃食管反流病易反復(fù)發(fā)作，其發(fā)病及誘發(fā)加重原因多樣化，主要與情緒、飲食習(xí)慣、生活方式等有關(guān)。急性發(fā)作時(shí)患者有較強(qiáng)的癥狀自我感覺(jué)，需要急則治標(biāo)，快速控制癥狀。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作期西藥PPI制劑療效確切，中醫(yī)疏肝和胃法則更突出后期緩解期長(zhǎng)遠(yuǎn)的治本優(yōu)勢(shì)。由此提示，GERD的綜合治療是否可以早期以中西醫(yī)結(jié)合或西醫(yī)為先，2周左右改予中藥健脾益氣為主、疏肝和胃為輔，使中醫(yī)藥充分、持續(xù)地發(fā)揮綜合整體調(diào)理的優(yōu)勢(shì)。值得思考的是，GERD中西醫(yī)結(jié)合或先西后中的治療時(shí)間點(diǎn)、急性期更為行之有效的中醫(yī)療法探索、健脾疏肝和胃標(biāo)本兼治法對(duì)于復(fù)發(fā)率的影響等問(wèn)題，本次沒(méi)有一并完成，尚待于日后進(jìn)一步研究證實(shí)。

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2015-05-09）