參苓白術(shù)顆粒對自發(fā)性腹膜炎的治療作用

張囡囡　徐　雷　劉　鵬

（1.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院，山東棗莊277000；2.四川醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州646000）

參苓白術(shù)顆粒對自發(fā)性腹膜炎的治療作用

張囡囡1徐雷1劉鵬2

（1.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院，山東棗莊277000；2.四川醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州646000）

目的觀察參苓白術(shù)顆粒對自發(fā)性腹膜炎的療效。方法選肝硬化CHILD-Pugh B級合并自發(fā)性腹膜炎（脾虛濕困證）患者65例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組32例與參苓組33例，對照組予單純西醫(yī)治療，參苓組在對照組基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)顆粒，檢測兩組治療前，治療后3 d、7 d癥狀積分、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腹水測定值及總有效率。結(jié)果腹瀉、腹脹癥狀積分及腹水測定值治療后參苓組低于對照組（P＜0.01）；治療3 d時，CRP值參苓組低于對照組（P＜0.01）；參苓組總有效率為72.73%，高于對照組的46.88%（P＜0.01）。結(jié)論參苓白術(shù)顆?？筛纳谱园l(fā)性腹膜炎癥狀，提高治療有效率，其機制或與縮短炎癥控制時間等因素相關(guān)。

自發(fā)性腹膜炎脾虛濕困證參苓白術(shù)顆粒C反應(yīng)蛋白腹瀉腹脹腹水

自發(fā)性腹膜炎臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱等癥狀，其病因與腸源性內(nèi)毒素血癥等病因相關(guān)。C反應(yīng)蛋白（CRP）是自發(fā)性腹膜炎非創(chuàng)傷性檢查的評價指標之一［1-3］，對其診斷及轉(zhuǎn)歸有重要意義。中醫(yī)輔助治療具有緩解癥狀、降低耐藥率等優(yōu)勢，既往研究證實肝硬化失代償期患者多為肝腎陰虛、脾腎陽虛等脾虛濕困證［4-5］，故治療以扶正健脾為主。參苓白術(shù)顆粒具有益氣健脾、收斂止瀉作用，可有效緩解腹脹、腹瀉等癥狀，機制與調(diào)節(jié)胃腸功能、減少胃動素分泌水平等因素相關(guān)。本研究采用回顧性分析方法，以CRP及臨床癥狀為觀察指標，探討參苓白術(shù)顆粒對自發(fā)性腹膜炎療效及相關(guān)作用機制。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標準：符合自發(fā)性腹膜炎診斷標準［6］；中醫(yī)證型［7］為脾虛濕困證。排除標準：并發(fā)感染性休克、肝腎綜合征、肝性腦??；合并酒精性、藥物性、自身免疫性、代謝性等肝??；合并其他炎性疾病、心腦肺等重要器官疾病、糖尿病、風濕免疫性疾?。荒挲g＞70歲，或＜30歲；孕婦；療程超過2周或體溫超過1周未有改變考慮抗生素耐藥。

1.2臨床資料收集筆者所在醫(yī)院2010年1月至2015年2月Child-Pugh B級肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎（脾虛濕困證）患者66例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組33例（脫落1例）與實驗組33例，病因均為慢性乙型病毒性肝炎，口服抗病毒藥物治療，無耐藥。其中對照組32例，男性25例，女性7例；平均年齡（43.65± 4.71）歲。參苓組33例，男性27例，女性6例；平均年齡（46.39±5.93）歲。兩組治療前后肝生化學、年齡、Childpugh積分、癥狀積分等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普深）3 g入液靜滴，每日2次；復方甘草酸苷注射液（美能）160 mg入液靜滴，每日1次；前列地爾注射液（凱時）2 mL入液靜滴，每日1次，改善循環(huán)；口服呋塞米片40 mg，螺內(nèi)酯100 mg利尿，嚴格控制入量＜出量+ 500 mL。參苓組在對照組基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)顆粒（北京同仁堂制藥有限公司國藥準字Z11020564；主要成分：白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁等），每次1袋，每日3次。

1.4觀察方法治療前，治療后3、7 d腹瀉、腹脹癥狀積分、腹水測定值、血清CRP；生化學指標及凝血系列。癥狀積分標準如下。1）腹瀉：0次為0分；1～2次為1分；3～5次為2分；5次以上為3分。2）腹脹：無為0分；輕度為1分；中度為2分；重度為3分。腹水測定值：以B超最大深度液性暗區(qū)值（cm）表示。血清CRP：清晨空腹靜脈血2 mL送筆者所在醫(yī)院檢驗科，DELTA全自動全血CRP檢測儀器檢測CRP。

1.5療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］，主要癥狀分級與評分為0級：無自覺癥狀，記0分。1級：癥狀輕微，不影響日常生活，記1分。2級：癥狀中等，部分影響日常生活，記2分。3級：癥狀重，影響日常生活，不能堅持正常工作，積3分。采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分）］×100%。臨床痊愈：主要癥狀、陽性體征消失或基本消失，療效指數(shù)＞90%。顯效：主要癥狀、陽性體征明顯改善，療效指數(shù)＜90%且≥70%。有效：主要癥狀、陽性體征明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)＜70%且≥30%。無效：主要癥狀、陽性體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）/總數(shù)× 100%。

1.6統(tǒng)計學處理所收集資料為正態(tài)分布，同一時間點組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同組不同時間組間比較采用重復測量方差分析，計量資料以（±s）表示，F(xiàn)代表方差值，計數(shù)比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組腹瀉及腹脹癥狀積分比較見表1。兩組治療后3、7 d腹瀉積分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），參苓組治療較對照組可有效改善腹瀉積分（P＜0.05）；兩組治療后3、7 d腹脹積分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），參苓組治療較對照組可有效改善腹脹積分（P＜0.01）。

表1　兩組腹瀉及腹脹癥狀積分比較（分，）

表1　兩組腹瀉及腹脹癥狀積分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時間段比較，△P＜0.01。下同。

組別時間腹瀉腹脹參苓組治療前2.67±0.482.21±0.65（n=33）3 d2.06±0.70**△1.36±0.74**△7 d1.42±0.79**△0.85±0.76**△對照組治療前2.75±0.442.34±0.65（n=32）3 d2.56±0.61**2.06±0.67**7 d2.28±0.77**1.56±0.72**

2.2兩組CRP及腹水檢測值比較見表2。治療前兩組CRP及腹水測定值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組CRP治療后3 d差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療后7 d無明顯差異（P＞0.05），兩組在抗炎治療無明顯差異（P＞0.05）；腹水測定值兩組治療后3、7 d差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），參苓組較對照組可有效減少腹水量（P＜0.01）。

表2　兩組CRP及腹水檢測值比較（）

表2　兩組CRP及腹水檢測值比較（）

組別時間CRP（mg/L）腹水（cm）參苓組治療前17.32±5.466.60±1.24（n=33）3 d8.39±4.22**△5.34±1.45**△7 d5.24±1.46**△3.57±1.11**△對照組治療前2.67±0.486.94±1.14（n=32）3 d11.96±4.71*6.35±1.02*7 d6.07±2.01*4.67±0.77*

2.3兩組綜合療效比較對照組臨床痊愈7例，顯效5例，有效3例，無效17例；總有效率46.88%；參苓組臨床痊愈8例，顯效13例，有效3例，無效9例，總有效率72.73%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　結(jié)論

自發(fā)性腹膜炎為肝硬化常見并發(fā)癥，中醫(yī)學歸于“臌脹”范疇，其病位主要在于肝脾腎，病理性質(zhì)總屬本虛標實，以脾虛濕困證型多見，發(fā)病機制多與腸源性內(nèi)毒素血癥、菌群失調(diào)、黏膜通透性增加、致炎細胞因子大量釋放相關(guān)，臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹及發(fā)熱，易并發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病、感染性休克等嚴重并發(fā)癥，其早期診斷和合理治療對改善預后、提高生存率具有十分重要的意義。目前治療主要以三代頭孢類抗生素抗炎為主，但總有效率低，特別是重癥肝病患者，癥狀改善不明顯，其不良預后與細菌耐藥［9］、腸道內(nèi)環(huán)境紊亂、宿主免疫力等因素相關(guān)，因此在治療方面需兼顧控制炎癥持續(xù)時間，降低耐藥率、調(diào)節(jié)胃腸功能及免疫力等相關(guān)方向，進而改善預后，提高生存率。

參苓白術(shù)散首載于《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁等組成。方中人參味甘、微苦，性平，歸脾、心、肺經(jīng)，可補益臟氣；白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，健脾運土，燥濕和中；茯苓味甘、淡，性平，歸脾、腎、心經(jīng)，善滲泄水濕，又可健脾補虛；三者共為君藥，達益氣健脾之效。山藥味甘，性平，歸肺、脾、腎三經(jīng)，具有補脾養(yǎng)胃、益肺生津、補腎澀精的作用；薏苡仁味甘、淡，性微寒，歸脾、胃、肺經(jīng)，既可健脾，又能滲除脾濕以止瀉；白扁豆味甘，性微溫，歸脾、胃經(jīng)，具有補脾化濕之功；蓮子味甘、澀，性平，入脾、腎、心經(jīng)，可補脾止瀉，益腎養(yǎng)心；四者共為臣藥，以助君藥健脾益氣，兼能滲濕止瀉。砂仁為佐藥，可醒脾和胃，行氣化滯；桔?？尚卫麣?，通調(diào)水道，如舟楫載諸藥上行，亦引脾氣上升，有培土生金之意；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使。諸藥合用，共奏益氣健脾滲濕之功，使脾氣健運，濕邪得去，正切自發(fā)性腹膜炎脾虛濕困之病機，緩解腹脹、腹瀉等癥狀，減少腹水形成，改善預后。此外，中藥現(xiàn)代藥理研究表明本方具有抗菌、鎮(zhèn)痛、止瀉、止血作用，能有效抑制腸黏膜損傷，增強機體清除自由基和抗氧化能力，調(diào)節(jié)紊亂的免疫功能，并對胃腸道疾病具有雙向調(diào)節(jié)作用，其機制與胃動素、血管活性肽等胃腸動力學、及調(diào)控CD44水平等免疫因素相關(guān)［10-14］。

自發(fā)性腹膜炎是肝硬化并發(fā)癥之一，其癥狀是評估療效的重要參數(shù)，抗炎是治療的根本途徑。本研究針對自發(fā)性腹膜炎脾虛濕困之病機及參苓白術(shù)顆粒健脾滲濕之功效，在抗炎、保肝、利尿的基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)顆粒以改善癥狀，以早期炎癥反應(yīng)因子血清CRP值及癥狀相關(guān)積分為觀察指標，其結(jié)果顯示參苓白術(shù)組較對照組可有效緩解腹痛、腹瀉、腹脹癥狀，減少腹水量，提高治療總有效率，并在治療3 d時有效降低CRP值，提示參苓白術(shù)顆粒是自發(fā)性腹膜炎有效輔助治療手段，機制可能與以下方面相關(guān)：早期持久抑制炎癥，降低細菌變異耐藥率；調(diào)節(jié)胃腸道功能，維持腸道屏障，降低腸黏膜通透性，控制炎癥擴散，預防感染復發(fā)；扶正散結(jié)，減少腹水量，降低肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥；免疫調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，參苓白術(shù)顆?？捎行Ь徑獍Y狀并縮短自發(fā)性腹膜炎炎癥控制時間，可作為有效的輔助治療手段之一并臨床推廣。進一步實驗擬擴大樣本量，并聯(lián)合分析疾病與證型相關(guān)性分析，增加炎癥及免疫相關(guān)觀察指標，以提供更多理論支持，詮釋藥理機制。

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1004-745X（2015）12-2252-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.067

2015-04-07）