健脾活血利水方治療肝硬化腹水的臨床觀察*

謝玉蘭　勾春燕　李　麗　劉義榮

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069）

健脾活血利水方治療肝硬化腹水的臨床觀察*

謝玉蘭勾春燕李麗劉義榮△

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069）

目的觀察健脾活血利水方治療肝硬化腹水（脾虛血瘀證）的臨床療效。方法將納入病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各30例，其中對照組常規(guī)西醫(yī)治療（口服螺內(nèi)酯片、呋塞米片）；治療組在對照組基礎(chǔ)上服用健脾活血利水方，療程均為4周，記錄患者治療前后總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）化驗(yàn)數(shù)據(jù)、彩超及臨床癥狀與體征的改變。結(jié)果兩組治療后總有效率方面治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），在平均尿量、腹圍和體質(zhì)量的減少方面治療組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組肝功能較對照組改善更為明顯（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論健脾活血利水方治療肝硬化腹水（脾虛血瘀證）療效明顯，可減輕患者癥狀，并能改善患者的肝功能分級。

健脾活血利水方肝硬化腹水脾虛血瘀

肝硬化失代償期患者后期反復(fù)、大量的腹水不僅降低了患者的生存質(zhì)量，而且容易并發(fā)腹腔感染等危及生命。常規(guī)的西醫(yī)治療以利尿劑和白蛋白制劑為主，臨床使用過程中常出現(xiàn)利尿劑藥量逐漸增加而利尿效果卻下降，同時長期大量利尿劑會產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，例如誘發(fā)肝腎綜合征等［1］。針對這一難題有較多學(xué)者報(bào)道中醫(yī)藥療效確切，治法多為內(nèi)服或外用貼敷，對其基本病機(jī)可歸納為“肝脾腎功能失調(diào)”導(dǎo)致“氣滯、血瘀、水停”而發(fā)病，治法上以“健脾、活血、利水、溫腎”為主［2］。筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)對于辨證為脾虛血瘀證患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用自擬脾活血利水方后，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)，符合人民衛(wèi)生出版社出版的陳灝珠《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》12版“肝硬化腹水”及肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見（2011年）中肝硬化腹水定義［3］，同時符合2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）中關(guān)于脾虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2臨床資料所選病例為2011年1月至2012年1月在我院住院治療病例。原發(fā)病主要包括肝炎肝硬化、酒精性肝硬化出現(xiàn)腹水的患者，病程均為臨床診斷明確后1年之內(nèi)發(fā)病的。符合納入標(biāo)準(zhǔn)共60例，隨機(jī)分為兩組。其中治療組30例，男性19例，女性11例；年齡20～65歲，平均（45.63±11.21）歲；對照組30例，男性16例，女性14例；年齡19～60歲，平均（47.25± 10.95）歲。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均給予西藥基礎(chǔ)治療［4］：螺內(nèi)酯片口服，起始量40 mg/次，每日2次；呋塞米口服起始量20 mg/次，每日1次；根據(jù)腹水程度及病情演變調(diào)整給藥劑量，螺內(nèi)酯每日最大劑量不大于400 mg，呋塞米最大劑量400 mg。治療組加用健脾活血利水方：黃芪30 g，太子參20 g，丹參15 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，土鱉蟲10 g，鱉甲15 g，茜草15 g，甘草6 g。水煎服300 mL，分2次服。療程均為4周。

1.4觀察指標(biāo)1）體征：治療前后尿量、體質(zhì)量、腹圍的變化。2）肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移（ALT）、白蛋白（A）、凝血酶原活動度、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移（AST）、總膽紅素（TBA）和凝血酶原時間。3）B超檢查：兩組治療前后腹水及肝脾影像學(xué)上的變化。4）肝功能Child-pugh分級。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案（草案）》標(biāo)準(zhǔn)［5］。顯效：治療結(jié)束后，癥狀消失，一般情況良好；肝脾腫大穩(wěn)定不變且無叩擊痛、壓痛和腹水；肝功能恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：治療完成后，主要癥狀消失或有明顯好轉(zhuǎn)；肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛、壓痛，腹水減少50%以上但未完全消失；肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上但未完全正常。無效：未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)一步惡化者。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，治療前后及組間均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，組內(nèi)發(fā)生率比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療后每日平均尿量、腹圍、體質(zhì)量比較見表2。治療組患者在日尿量、腹圍變化及體質(zhì)量變化數(shù)據(jù)上均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療后每日平均尿量、腹圍變化、體質(zhì)量比較（）

表2　兩組治療后每日平均尿量、腹圍變化、體質(zhì)量比較（）

組別時間體質(zhì)量（kg）日平均尿量（mL/24 h）腹圍（cm）治療組治療前82.88±10.52（n=30）治療后81.84±10.15△對照組治療前80.26±11.55 1580±362.8098±10.26 2190±502.70△2.38±1.18△1560±457.40101±21.47（n=30）治療后79.48±11.10 1600±498.601.96±0.86

2.3兩組患者治療后肝功能狀況比較見表3。兩組患者治療前后比較，肝功能均有所改善，治療組與對照組治療后比較，治療組改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表3　兩組治療前后肝功能分級變化比較（n）

3　討論

肝硬化腹水是肝硬化常見的臨床表現(xiàn)之一，從其主要癥狀來看，屬于中醫(yī)學(xué)“脹病”“臌脹”的范疇。筆者認(rèn)為肝血瘀阻是臌脹形成的關(guān)鍵病機(jī)；而脾虛則是肝病長期不愈的重要原因。《金匱要略》有云“血不利則為水”，瘀血與停水相糾結(jié)，就形成了水瘀互結(jié)之證。故臌脹之為病，其病在水而源在血，血瘀成癥，瘀血阻于脈中，導(dǎo)致水液下行受阻。所以，若要利水當(dāng)先化瘀［6］，逐水利尿須與活血化瘀之品共用，方可使隧道通利，水液下行。朱良春教授［7］治療本病提倡逐水力避攻劫，化瘀務(wù)求平和，甘淡補(bǔ)脾，補(bǔ)中去水之法。

臨床觀察自擬健脾活血利水方治療肝硬化腹水取得良好療效。君藥—黃芪、太子參、白術(shù)，益氣補(bǔ)中，健脾養(yǎng)胃；參、術(shù)相須為用，增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾益胃之效［8］；黃芪助太子參益氣補(bǔ)中，健脾升清；配伍白術(shù)健脾滲濕，利水消腫。臣藥丹參，活血消瘤，清心安神，素有“丹參一味，功同四物”之說；鱉甲，軟堅(jiān)散結(jié)，活血消瘤；丹參、鱉甲配伍，加強(qiáng)活血祛瘀消癥之效。佐藥—茯苓、澤瀉、土鱉蟲、茜草；芪、術(shù)、苓、澤四者有較強(qiáng)的益氣健脾，滲濕利水之效，同時，澤瀉與鱉甲合用，能滋陰，可防止利水太過之弊；茜草、丹參合用，能活血不破血，養(yǎng)血不留邪；土鱉蟲、鱉甲共為消瘤散結(jié)之良品。使藥—甘草，益氣和中，調(diào)和諸藥。臌脹為本虛標(biāo)實(shí)之證［9］，治療上有“實(shí)不能攻，虛不受補(bǔ)”之難，故應(yīng)注意攻邪不傷其正氣，補(bǔ)虛不能留邪氣。本方標(biāo)本兼顧，健脾益氣、活血化瘀、行氣利水以期消除脹滿。亦有學(xué)者報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水療效明確［10］。

由此可見，常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥治法，具有明顯臨床療效，同時降低了利尿劑的不良反應(yīng)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得深入研究。

［1］劉成海，邢楓.肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀［J］.臨床肝膽病雜志，2013，29（4）：253-256.

［2］劉嘉輝.肝硬化腹水的中醫(yī)藥研究進(jìn)展［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（11）：875-878.

［3］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會.肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（9）：1171.

［4］European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis［J］.J Hepatol，2010，53（3）：397-417.

［5］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24（10）：870.

［6］閆秀川，劉成海.肝硬化腹水的中醫(yī)證型分析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（1）：49-50.

［7］邱志濟(jì)，朱建平，馬漩卿.朱良春治療肝硬化腹水臨床經(jīng)驗(yàn)和用藥特色［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2001，8（8）：468.

［8］劉嘉輝，呂東勇.近5年肝硬化腹水中醫(yī)組方用藥規(guī)律探討［J］.中國中醫(yī)藥科技，2014，21（5）：588-589.

［9］肖政華，王敏.從脾論治肝硬化腹水的臨證探析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（12）：1358-1359.

［10］黑君芳，程霞.中西藥結(jié)合治療肝硬化腹水的臨床觀察［J］.臨床合理用藥，2014，7（5A）：56.

The Clinical Observation of Jianpi Huoxue Lishui Decoction on Cirrhosis Ascites

XIE Yulan，GOU Chunyan，LI Li，et al.
Beijing You′an Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100069，China

Objective：To observe the clinical effects of Jianpi huoxue lishui Decoction on Cirrhosis ascites（spleen deficiency and blood stasis）.Methods：The cases were randomly divided into the treatment group and the control group，30 cases in each.The control group received conventional western treatment（oral Spironolactone tablets and Furosemide tablets）.The treatment group was treated on the basis of the control group′s treatment took Jianpi huoxue lishui Decoction.The treatment course lasted for 4 weeks.The test data of TBIL and ALB，color Doppler ultrasound and the change of clinical symptoms and signs were recorded before and after treatment. Results：The total effective rate of the treatment group was significantly better than that of the control group（P＜0.05），as well as the average amount of urine，the reduce of abdominal circumference and body weight（P＜0.05）. The liver function of the treatment group was significantly different compared with the control group（P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion：Jianpi huoxue lishui Decoction has a good clinical effect on the treatment of cirrhosis ascites（spleen deficiency and blood stasis），and can reduce the patient's symptoms，and improve the patient's liver function classification.

Jianpi huoxue lishui Decoction；Cirrhosis；Ascites；Spleen deficiency and blood stasis

R575.2

B

1004-745X（2015）12-2233-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.059

2015-08-11）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，中國初級保健基金會，佑安肝病艾滋病基金科研課題

（電子郵箱：love40601@126.com）