Ⅱ期鼻咽癌同步放化療與單純放療的療效

陳凱華　梁忠國(guó)　李齡　曲頌　曾凡艷　潘信斌　朱小東

作者單位：530021　南寧　廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科

臨床研究

Ⅱ期鼻咽癌同步放化療與單純放療的療效

陳凱華梁忠國(guó)李齡曲頌曾凡艷潘信斌朱小東

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科

目的比較Ⅱ期鼻咽癌同步放化療與單純放療的療效。方法 收集2007年6月至2014年4月在我院接受同步放化療的Ⅱ期鼻咽癌患者56例為同步組，同期行單純放療的Ⅱ期鼻咽癌患者51例為單放組。對(duì)兩組患者生存狀況進(jìn)行回顧性分析，比較兩組總生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率及無(wú)失敗生存率。 結(jié)果 同步組與單放組相比，各種生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），兩組總生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率及無(wú)失敗生存率的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）分別為1.15（95%CI=0.21～6.36）、1.10（95%CI=0.26～4.73）、1.16（95%CI＝0.33～6.89）、1.38（95%CI=0.36～5.25）。多因素分析提示年齡是無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率的預(yù)后因素（P=0.030），年齡越大生存率越低。結(jié)論 與單純放療相比，同步放化療未能改善Ⅱ期鼻咽癌患者的預(yù)后，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合同步化療對(duì)Ⅱ期鼻咽癌預(yù)后的影響還需進(jìn)一步研究。

鼻咽腫瘤；同步放化療；放療；預(yù)后

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是中國(guó)華南及東南亞等地區(qū)高發(fā)惡性腫瘤［1］。目前治療鼻咽癌的主要手段是放療。已有相當(dāng)數(shù)量的前瞻性研究［2～6］及Meta分析證實(shí)［7］同步放化療聯(lián)合或不聯(lián)合輔助化療較單純放療能改善局部晚期鼻咽癌的療效。但是，Ⅱ期鼻咽癌的治療是否需要增加化療尚無(wú)統(tǒng)一定論［8～-13］。2013年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議對(duì)Ⅱ期鼻咽癌患者行同步放化療后序貫或不序貫輔助化療，但該指南缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；而中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)建議予Ⅱ期鼻咽癌行單純放療［14］。在既往的研究中，所用的放療技術(shù)多為傳統(tǒng)的二維放療，而以調(diào)強(qiáng)適形放療為基礎(chǔ)的年代，Ⅱ期鼻咽癌放療時(shí)是否需要同步化療，尚缺乏相關(guān)證據(jù)。因此，筆者通過(guò)回顧性分析本院同時(shí)期分別行同步放化療與單純放療的兩組Ⅱ期鼻咽癌患者的生存狀況，比較兩組患者的總生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率、無(wú)失敗生存率，從而探討Ⅱ期鼻咽癌放療時(shí)是否需同步化療。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2007年6月至2014年4月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受放療的初治鼻咽癌患者的臨床資料，應(yīng)用UICC/AJCC2010分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新分期后，按以下標(biāo)準(zhǔn)篩選入組患者：⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)確診為未分化型非角化性癌；②臨床分期為Ⅱ期；③KPS評(píng)分＞70分；④治療前均行鼻咽+頸部MRI、電子鼻咽鏡、胸部CT或X射線片、腹部彩超、全身骨顯像等檢查；⑤行單純放療或同步放化療；⑥放療療程中斷不超過(guò)5 d。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲或≤18歲；②未完成治療的患者；③合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等內(nèi)科疾患；④伴有第二原發(fā)癌；⑤同時(shí)期接受誘導(dǎo)或輔助化療。入組患者107例，其中行同步放化療56例（同步組），行單純放療51例（單放組）。兩組患者性別、年齡、KPS評(píng)分、T分期、N分期及放療方式等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2治療方案

調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）方案參見(jiàn)文獻(xiàn)［15］。常規(guī)放療（conventionalradiotherapy，CRT）：患者取仰臥位，U型熱塑面罩固定，在X射線模擬定位機(jī)下拍攝定位片或CT模擬定位機(jī)下掃描并確定照射靶區(qū)，采用多葉光柵（MLC）或低熔點(diǎn)鉛制作的鉛模擋板設(shè)定不規(guī)則野。采用6MV-X射線常規(guī)分割照射，2 Gy/次，5次/周。照射方法：第一階段使用面頸聯(lián)合野+下頸前切線野，面頸聯(lián)合野照射34～36 Gy后，第二階段改為耳前野+全頸前切線野照射至總量或小面頸聯(lián)合野（口咽受侵）照射至總量；用電子線野對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性區(qū)域或殘存腫大淋巴結(jié)予局部適當(dāng)補(bǔ)量。鼻咽部劑量為66～70 Gy，頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者根治劑量為66～70 Gy，淋巴結(jié)陰性者預(yù)防劑量為50～56 Gy。同步化療方案從放療第1天開(kāi)始用藥，每個(gè)周期順鉑用量為80mg/m2或100mg/m2，分3 d使用，靜脈滴注，21 d為1個(gè)周期，共2～3個(gè)周期。

1.3隨訪

治療結(jié)束后以門診、信訪、電話等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，第1～2年每3個(gè)月復(fù)查1次，第2～5年每6個(gè)月復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查項(xiàng)目包括體格檢查、鼻咽鏡、胸片或CT、腹部B超、鼻咽及頸部MRI以及必要時(shí)的全身骨顯像檢查。觀察內(nèi)容包括患者死亡、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部或區(qū)域復(fù)發(fā)等。隨訪時(shí)間截至2014年12月31日。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，log-rank檢驗(yàn)比較兩組間差異，Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果

中位隨訪時(shí)間為47個(gè)月（6～89個(gè)月），同步組失訪2例，單放組失訪1例，兩組總失訪率為2.8%。兩組隨訪結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2生存情況

2.2.1總生存率1年、3年、5年生存率同步組和單放組分別為 100%、94.6%、94.6%和 100%、100%、91.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR：1.15，95% CI：0.21～6.36，P=0.872）。如圖1所示。分層分析顯示，采用調(diào)強(qiáng)放療的同步組和單放組患者1年、3年生存率分別為100%、100%和100%、100%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.752）。

2.2.2無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率1年、3年、5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率同步組和單放組分別為100%、92.4%、92.4%和100%、97.9%、89.2%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR：1.10，95%CI：0.26～4.73，P=0.897）。如圖2所示。分層分析顯示，采用調(diào)強(qiáng)放療的同步組和單放組患者1年、3年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為100%、95.2%和100%、100%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.505）。

表1　兩組鼻咽癌患者隨訪結(jié)果

圖1　兩組鼻咽癌患者總生存率比較

圖2　兩組鼻咽癌患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率比較

2.2.3無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率1年、3年、5年無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率同步組和單放組分別為98.0%、93.0%、93.0%和100%、100%、91.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR：1.16，95%CI：0.33～6.89，P=0.587）。如圖3所示。分層分析顯示，采用調(diào)強(qiáng)放療的同步組和單放組患者1年、3年無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率分別為96.6%、96.6%和100%、100%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.540）。

2.2.4無(wú)失敗生存率1年、3年、5年無(wú)失敗生存率同步組和單放組分別為98.0%、90.8%、90.8%和100%、97.9%、89.2%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR：1.38，95%CI：0.36～5.25，P=0.635）。如圖4所示。分層分析顯示，采用調(diào)強(qiáng)放療的同步組和單放組患者1年、3年無(wú)失敗生存率分別為96.6%、92.0%和100%、100%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.277）。

圖3　兩組鼻咽癌患者無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率比較

圖4　兩組鼻咽癌患者無(wú)失敗生存率比較

2.3影響預(yù)后的多因素分析

使用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示年齡是無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率的預(yù)后因素（P=0.030），年齡越大無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率越低；性別、T分期、N分期、放療方式均與無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率無(wú)關(guān)（P均＞0.05）；年齡、性別、T分期、N分期、放療方式與總生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無(wú)失敗生存率均無(wú)關(guān)（P均＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　影響Ⅱ期鼻咽癌患者預(yù)后的多因素分析

3　討論

自美國(guó)0099試驗(yàn)［16］結(jié)果顯示同步放化療聯(lián)合輔助化療方案較單純放療可改善局部晚期鼻咽癌患者的總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率以來(lái)，該方案已被廣泛認(rèn)可為局部晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但Ⅱ期鼻咽癌在放療過(guò)程中是否也要行同步化療尚存爭(zhēng)議。在常規(guī)放療技術(shù)條件下，已有不少研究顯示同步放化療能改善Ⅱ期鼻咽癌的預(yù)后［8，9］；但至今為止，僅有一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道了同步化療在Ⅱ期鼻咽癌治療中的積極作用［11］。在調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)條件下，Tham等［12］報(bào)道，與單純放療相比，同步放化療不能改善Ⅱb期（UICC/AJCC1997分期）鼻咽癌患者的預(yù)后。因此，筆者回顧性分析我院的病例，以探討同步放化療在Ⅱ期鼻咽癌治療中的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，同步組與單放組的總生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率、無(wú)失敗生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），從生存曲線上看，同步組3年生存率似乎均小于單放組，而5年生存率均大于單放組。筆者分析出現(xiàn)本結(jié)果主要有以下兩方面原因。首先，本研究中有54.2%（58/107）的患者行調(diào)強(qiáng)放療，而調(diào)強(qiáng)放療的生存優(yōu)勢(shì)在一定程度上掩蓋了同步化療的作用。雖然大量研究［15，17～19］報(bào)道，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是現(xiàn)階段鼻咽癌治療失敗的主要模式，提高局部控制率是放化綜合治療的主要目的之一，但是目前有不少回顧性研究［12，20～22］發(fā)現(xiàn)，單純調(diào)強(qiáng)放療在治療Ⅱ期鼻咽癌中已取得較高的總生存率和局部區(qū)域控制率。本研究分層分析結(jié)果顯示，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合同步化療與單純調(diào)強(qiáng)放療的生存率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，3年總生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率、無(wú)失敗生存率分別為100%vs 100%、95.2%vs 100%、96.6%vs 100%、92.0%vs 100%。上述生存結(jié)果與Tham等［12］報(bào)道結(jié)果相似，該研究顯示調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合同步化療患者的3年總生存率、無(wú)轉(zhuǎn)移生存率、局部控制率、區(qū)域控制率、無(wú)進(jìn)展生存率分別為96.2%、94.9%、96.7%、98.1%、91.1%，與單純放療比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Su等［23］報(bào)道單純調(diào)強(qiáng)放療治療UICC/AJCC2002早期（Ⅰ～Ⅱb期）鼻咽癌，5年生存率、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為97.3%、97.7%、97.8%，其中Ⅱ期患者三個(gè)亞組T2N0、T1N1以及T2N1的5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為98.8%、100%和93.8%。由此可見(jiàn)，在調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)條件下，Ⅱ期鼻咽癌已取得相當(dāng)好的預(yù)后，其生存率提升的空間有限，因此同步化療并未能凸顯出其降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢(shì)。其次，化療相關(guān)毒性削弱了同步化療的作用：⑴化療的血液學(xué)毒性等不良反應(yīng)會(huì)使少數(shù)患者放療進(jìn)程暫時(shí)中斷，相對(duì)而言，單純放療進(jìn)程更為連續(xù)，這可能會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響；⑵化療短時(shí)期內(nèi)可能會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降，從而使同步組短期生存率降低。Song等［13］報(bào)道，誘導(dǎo)化療導(dǎo)致的放療延期使Ⅱb期鼻咽癌患者的局部區(qū)域失敗風(fēng)險(xiǎn)大于單純放療（P=0.044）。國(guó)際鼻咽癌研究組曾報(bào)道［24］，相對(duì)于單純放療，博來(lái)霉素、表柔比星及順鉑的聯(lián)合使用導(dǎo)致治療相關(guān)死亡率上升（1%vs 8%）。雖然以上兩項(xiàng)研究主要是針對(duì)誘導(dǎo)化療的作用，但對(duì)于解釋本研究結(jié)果也有一定參考價(jià)值。

此外，本研究結(jié)果與以往Ⅱ期鼻咽癌相關(guān)研究［8，9，11］的報(bào)道結(jié)果不同，其原因可能是：⑴本研究有54.2%的患者行調(diào)強(qiáng)放療，而以往類似研究主要基于常規(guī)放療技術(shù)；⑵Cheng等［8］報(bào)道同步放化療能改善Ⅱ期鼻咽癌預(yù)后，但未涉及行單純放療的Ⅱ期鼻咽癌患者的預(yù)后，尚不能直觀體現(xiàn)出同步放化療的優(yōu)勢(shì)；Xu等［9］報(bào)道的Ⅱ期鼻咽癌患者均為T2N1期，屬于早期偏晚，而Chen等［11］報(bào)道的Ⅱ期鼻咽癌用UICC/AJCC2010分期標(biāo)準(zhǔn)重新分期后，有13.5%的患者為臨床Ⅲ期，上述情況可能會(huì)使同步化療的療效更為顯著。當(dāng)然，本研究為單中心回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，且存在樣本量小、隨訪時(shí)間短等不足，兩組患者的遠(yuǎn)期生存情況還需繼續(xù)追蹤觀察，同步放化療在Ⅱ期鼻咽癌中的作用有待深入研究。

總之，本研究結(jié)果初步提示：與單純放療相比，同步放化療未能改善Ⅱ期鼻咽癌患者的預(yù)后。Ⅱ期鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療是否需要聯(lián)合同步化療，還需進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性多中心隨機(jī)分組臨床研究證實(shí)。

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［2015-08-11收稿］［2015-09-17修回］［編輯江德吉］

Comparison of the clinical efficacy of concurrent chemoradiotherapy and radiotherapy alone for treating stageⅡnasopharyngeal carcinoma

Chen Kaihua，Liang Zhongguo，Li Ling，Qu Song，Zeng Fanyan，Pan Xinbin，Zhu Xiaodong（Department of Radiation Oncology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

Zhu Xiaodong.E-mail：zhuxdonggxmu@126.com

Objective This study aimed to compare survival in patients with stage II nasopharyngeal carcinoma（NPC）treated by concurrent chemoradiotherapy（CCRT）or radiotherapy（RT）alone.M ethods Data were retrospectively analyzed for patients with stageⅡ NPC treated between June 2007 and April 2014 with CCRT（n=56）or RT alone（n=51）.The two patient groups were matched based on prognostic factors.The primary endpoint was overall survival（OS），and secondary endpoints were distant metastasis-free survival（DMFS），locoregional relapse-free survival（LRRFS），and failure-free survival（FFS）.Results The two groups showed similar primary and secondary outcomes：hazard ratios（HR）of the CCRT group relative to the RT group were 1.15（95%CI 0.21-6.36）for OS，1.10（95%CI 0.26-4.73）for DMFS，1.16（95%CI 0.33-6.89）for LRRFS，and 1.38（95%CI 0.36-5.25）for FFS.Multivariate analyses indicated that older age predicted lower LRRFS.Conclusion CCRT does not appear to improve prognosis of patients with stageⅡ NPC over conventional RT.Future studies should examine the efficacy of combining intensity modulated radiotherapy（IMRT）with CCRT.

Nasopharyngeal neoplasm；Concurrent chemoradiotherapy；Radiotherapy；Prognosis

739.63

A

1674-5671（2015）05-06

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.05.05

朱小東。E-mail：zhuxdonggxmu@126.com