前上指向前交通動(dòng)脈瘤采用翼點(diǎn)入路的側(cè)別選擇☆

張龍　劉保國(guó)　漆松濤　張國(guó)忠　李偉光　馮文峰

前上指向前交通動(dòng)脈瘤采用翼點(diǎn)入路的側(cè)別選擇☆

張龍*劉保國(guó)*漆松濤△張國(guó)忠△李偉光△馮文峰△

目的 對(duì)比評(píng)價(jià)前上指向前交通動(dòng)脈瘤采用A2平面開(kāi)放側(cè)與閉合側(cè)翼點(diǎn)入路治療的手術(shù)難度、安全性與療效，指導(dǎo)翼點(diǎn)入路的側(cè)別選擇。 方法 回顧性分析42例采用手術(shù)夾閉的前上指向前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料和影像學(xué)資料，分為A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路組22例及A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路組（對(duì)照組）20例。對(duì)比分析兩組的直回切除率，同側(cè)A2移位率，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，夾閉效果，術(shù)后6個(gè)月認(rèn)知障礙發(fā)生率和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）等。 結(jié)果 直回切除及同側(cè)A2移位率A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路組（4/22）較對(duì)照組（11/20）低（χ2=6.185，P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月認(rèn)知障礙發(fā)生率A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路組（4/22）較對(duì)照組（10/20）低（χ2=4.773，P＜0.05），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路組（1/22）也較對(duì)照組（7/20）低（χ2=4.481，P＜0.05）。術(shù)后夾閉效果和術(shù)后6個(gè)月GOS等兩組間比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 前上指向前交通動(dòng)脈瘤采用A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路可降低手術(shù)難度、利于瘤頸保護(hù)和預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。

前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤指向A2平面夾閉

前交通動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，翼點(diǎn)入路是最常采用的顯微手術(shù)入路［1-7］。瘤體指向前下方的前交通動(dòng)脈瘤經(jīng)常與視交叉或視神經(jīng)粘連，破裂動(dòng)脈瘤更加明顯，在牽拉腦組織、解剖暴露動(dòng)脈瘤時(shí)容易發(fā)生破裂出血，為便于臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤供血一般選擇優(yōu)勢(shì)A1側(cè)翼點(diǎn)入路。瘤體指向前上方的前交通動(dòng)脈瘤瘤體位于縱裂，與視結(jié)構(gòu)附著較少，動(dòng)脈瘤早期破裂出血較少發(fā)生，且雙側(cè)A1段顯露較前下指向動(dòng)脈瘤更加容易，是采用非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)或優(yōu)勢(shì)A1側(cè)翼點(diǎn)入路目前尚無(wú)定論。因此，本研究對(duì)前上指向前交通動(dòng)脈瘤采用A2平面開(kāi)放側(cè)與閉合側(cè)翼點(diǎn)入路治療的手術(shù)難度、安全性與療效進(jìn)行對(duì)比分析以指導(dǎo)臨床中手術(shù)入路的選擇。

1　資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實(shí)，采用翼點(diǎn)入路治療的前上指向前交通動(dòng)脈瘤患者，主刀醫(yī)師均為通信作者，圍手術(shù)期處理均為第一作者負(fù)責(zé)。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大型前交通動(dòng)脈瘤、多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及伴有明顯占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤患者，一般均需采用特定側(cè)翼點(diǎn)入路如血腫側(cè)翼點(diǎn)入路處理，故予以除外?；仡櫺允占?010年1月至2015年1月粵北人民醫(yī)院及南方醫(yī)院神經(jīng)外科收治的前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，42例患者被列為研究對(duì)象，未破裂動(dòng)脈瘤3例，破裂動(dòng)脈瘤39例。依據(jù)A2平面分為A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路組22例及A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路組（對(duì)照組）20例，見(jiàn)表1。

1.2影像學(xué)檢查 所有病例經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈二維數(shù)字減影血管造影（two-dimensionaldigitalsubtractionangiography，2D-DSA）檢查及三維數(shù)字減影血管造影（three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）檢查，完整顯示動(dòng)脈期至靜脈竇期的全部影像。全部病例行標(biāo)準(zhǔn)正位、側(cè)位及根據(jù)3D-DSA影像選擇特定角度造影檢查。造影診斷報(bào)告由3名醫(yī)師分開(kāi)審核，其中2名具有副主任醫(yī)師以上職稱。

1.2.1前上指向前交通動(dòng)脈瘤的判定標(biāo)準(zhǔn)［8］依據(jù)腦血管造影標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位片并結(jié)合3D-DSA，在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上以動(dòng)脈瘤的瘤頸投影為原點(diǎn)建立直角表盤(pán)坐標(biāo)系，前后軸與蝶骨平臺(tái)平行，上下軸與前后軸垂直，瘤體指向9:00～1:30點(diǎn)區(qū)域?yàn)榍吧现赶蚯敖煌▌?dòng)脈瘤，其中瘤體大體位于9:00～12:00點(diǎn)區(qū)域?yàn)榍吧闲?，位?0:30～1:30點(diǎn)區(qū)域?yàn)檎闲停划?dāng)瘤體較小恰位于10:30～12:00點(diǎn)區(qū)域?yàn)榍吧?正上型，見(jiàn)圖1。

1.2.2A2平面開(kāi)放側(cè)與閉合側(cè)的判定標(biāo)準(zhǔn)［6，9］A2平面開(kāi)放側(cè)是指采用該側(cè)翼點(diǎn)入路時(shí)在瘤體附近的該側(cè)A2比對(duì)側(cè)A2位置更靠后；A2平面閉合側(cè)是指采用該側(cè)翼點(diǎn)入路時(shí)在瘤體附近的該側(cè)A2比對(duì)側(cè)A2位置更靠前，見(jiàn)圖1。

1.2.3大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征的判定標(biāo)準(zhǔn)［8］A1優(yōu)勢(shì)征是指一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)，該側(cè)A1段增粗并且雙側(cè)A2段同時(shí)顯影而對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)A1段不顯影或者顯影差（該側(cè)的A1段的管徑≤對(duì)側(cè)A1管徑的1/2）。

1.3治療方法 一般采用優(yōu)勢(shì)A1側(cè)翼點(diǎn)入路，當(dāng)雙側(cè)A1均衡時(shí)則選擇非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)翼點(diǎn)入路。常規(guī)開(kāi)顱并弧形剪開(kāi)硬腦膜，顯微鏡下依次解剖外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池及終板池等，充分釋放腦脊液，必要時(shí)行側(cè)腦室穿刺進(jìn)一步釋放腦脊液以充分降低腦組織張力，自動(dòng)腦壓板牽開(kāi)額葉、顳葉，暴露雙側(cè)A1段以備臨時(shí)阻斷，充分解剖動(dòng)脈瘤頸，采用合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，仔細(xì)探查重要穿支血管有無(wú)影響，必要時(shí)依據(jù)術(shù)中吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）或微血管多普勒（microvascular Doppler sonography，MVDS）調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，罌粟堿鹽水沖洗預(yù)防腦血管痙攣，術(shù)區(qū)確切止血并探查有無(wú)腦挫傷后常規(guī)關(guān)顱。

圖1　前上指向前交通動(dòng)脈瘤的影像學(xué)分型及A2平面開(kāi)放側(cè)、閉合側(cè)的影像學(xué)表現(xiàn)。A：標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片提示瘤體朝向前上方，以瘤頸投影為原點(diǎn)建立直角坐標(biāo)系，瘤體基本在9:00～12:00點(diǎn)區(qū)域，為前上指向前交通動(dòng)脈瘤的前上型；左側(cè)A2比右側(cè)A2位置更靠后，提示A2平面開(kāi)放側(cè)為左側(cè)。B：側(cè)位片顯示瘤體朝向正上方，瘤體基本在10:30～1:30點(diǎn)區(qū)域，為前上指向前交通動(dòng)脈瘤的正上型；瘤體附近的右側(cè)A2比左側(cè)A2位置更靠前，提示A2平面閉合側(cè)是右側(cè)。C：左側(cè)前交通動(dòng)脈瘤，3D-DSA模擬左側(cè)翼點(diǎn)入路顯示左側(cè)A2遮擋動(dòng)脈瘤，提示左側(cè)為A2平面閉合側(cè)。D：與圖C同一患者，模擬右側(cè)翼點(diǎn)入路顯示動(dòng)脈瘤未被雙側(cè)A2遮蓋，提示右側(cè)是A2平面開(kāi)放側(cè)

1.4治療效果評(píng)價(jià) 夾閉效果通過(guò)術(shù)后DSA評(píng)價(jià)，完全夾閉：瘤體、瘤頸均不顯影；瘤頸殘留：瘤體不顯影，瘤頸有顯影；部分夾閉：瘤頸和部分瘤體顯影。術(shù)后1 d、3 d、1周、3周及6周動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT觀察有無(wú)術(shù)后繼發(fā)腦梗死及動(dòng)脈瘤術(shù)后再發(fā)破裂出血等。觀察并隨訪患者有無(wú)術(shù)后癲癇。術(shù)后6個(gè)月返院行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)估生活、工作能力。認(rèn)知障礙指與學(xué)習(xí)記憶、語(yǔ)言思維及精神情感有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常，從而引起學(xué)習(xí)記憶障礙，思維障礙及感知障礙，同時(shí)伴有失語(yǔ)或失用或失認(rèn)或失行等改變的病理過(guò)程，采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）測(cè)試回憶能力（最高3分）、記憶力（最高3分）、注意力和計(jì)算力（最高5分）、語(yǔ)音能力（最高9分）、定向力（最高分10分）；文盲又小于20分、小學(xué)又小于24分、中學(xué)以上又小于27分，評(píng)定為認(rèn)知障礙。復(fù)查DSA觀察動(dòng)脈瘤有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.5主要觀察指標(biāo) Hunt-Hess分級(jí)，動(dòng)脈瘤最大徑，瘤頸寬，體頸比，大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率，直回切除率，同側(cè)A2移位（當(dāng)靠近瘤體的同側(cè)A2段遮擋動(dòng)脈瘤，妨礙暴露，術(shù)者通過(guò)顯微解剖并將動(dòng)脈瘤附近的A2段進(jìn)行移位以顯露動(dòng)脈瘤）率，夾閉效果，術(shù)后再出血率，術(shù)后繼發(fā)腦梗死率，術(shù)后6個(gè)月認(rèn)知障礙發(fā)生率，術(shù)后6個(gè)月GOS和動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率等。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 13.0進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)（two-sample t-test），非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示，兩組間比較采用兩樣本比較的Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon two-sample test）。計(jì)數(shù)資料：用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述，兩組間比較采用采用卡方檢驗(yàn)（Pearson Chi-Square test）或連續(xù) 性 校 正 的 卡 方 檢 驗(yàn) （Continuity correction Chi-Square test）。等級(jí)資料：兩組間比較采用兩樣本比較的 Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon two-sample test）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較 術(shù)前患者年齡、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤最大徑、瘤頸寬及體頸比等基線資料兩組間比較差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2直回切除率及同側(cè)A2移位率比較直回切除及同側(cè)A2移位率A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路組（4/ 22）較A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路組（11/20）低（χ2= 6.185，P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3治療效果比較 A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路組MMSE評(píng)分（28分）較A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路組（23分）高（Z=-2.015，P＜0.05）；A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路組（4/22）認(rèn)知障礙發(fā)生率較A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路組（10/20）低（χ2=4.773，P＜0.05）。夾閉效果、術(shù)后6個(gè)月GOS和動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率等兩組間比較差異均也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1　兩組患者的臨床資料比較

表2　兩組患者的手術(shù)難度及療效比較

2.4手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組患者均未發(fā)生未成熟動(dòng)脈瘤破裂出血（在暴露雙側(cè)A1段之前發(fā)生的動(dòng)脈瘤破裂出血），也無(wú)動(dòng)脈瘤夾閉不全引起的術(shù)后再出血。A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路組術(shù)后腦挫傷出血1例，無(wú)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血、術(shù)后癲癇及術(shù)后繼發(fā)腦梗死發(fā)生；A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血1例，術(shù)后腦挫傷出血4例，術(shù)后第三天發(fā)現(xiàn)腦梗死1例，術(shù)后1周出現(xiàn)癲癇1例。A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路組總并發(fā)癥發(fā)生率（1/22）較A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路組（7/20）低（P= 0.034）。

3　討論

3.1前上指向前交通動(dòng)脈瘤采用翼點(diǎn)入路治療的療效及安全性分析前交通動(dòng)脈瘤的瘤體指向是選擇治療方式的主要形態(tài)學(xué)依據(jù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)瘤體朝向上方的前交通動(dòng)脈瘤提出了不同的分型標(biāo)準(zhǔn)［6，9］。臨床中發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上部分前上指向前交通動(dòng)脈瘤瘤體指向前上，部分則指向正上方，因此本文在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上以瘤頸為中心建立直角坐標(biāo)系，依據(jù)瘤體在坐標(biāo)系的位置，將前上指向前交通動(dòng)脈瘤細(xì)分為前上型，前上-正上型及正上型。本組前上指向前交通動(dòng)脈瘤患者左側(cè)A1優(yōu)勢(shì)33例占78.6%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道［9］的78.9%相仿，右側(cè)翼點(diǎn)入路9例（21.4%），左側(cè)翼點(diǎn)入路33例（78.6）。大多數(shù)術(shù)者為右利手且非優(yōu)勢(shì)大腦半球側(cè)多為右側(cè)，因此有學(xué)者認(rèn)為前交通動(dòng)脈瘤采用右側(cè)翼點(diǎn)入路可獲得更好的臨床效果。然而本研究顯示動(dòng)脈瘤夾閉效果、術(shù)后6個(gè)月認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月GOS雙側(cè)翼點(diǎn)入路比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本組病例動(dòng)脈瘤完全夾閉38例（90.5%）、瘤頸殘留3例（7.1%）、部分夾閉1例（2.4%），提示手術(shù)效果滿意；本組病例術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)較好（GOS評(píng)分5分或4分）36例（85.7%），優(yōu)于既往文獻(xiàn)報(bào)道［9］的63.0%；重度殘疾4例（9.5%），植物狀態(tài)2例（4.8%），提示臨床效果良好。本組病例均無(wú)未成熟動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生，術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血1例（2.4%），術(shù)后腦挫傷出血5例（11.9%），癲癇1例（2.4%），腦梗死1例（2.4%）提示前上指向前交通動(dòng)脈瘤采用翼點(diǎn)入路療效確切、并發(fā)癥較少。

3.2直回切除率和同側(cè)A2移位率的比較前上指向前交通動(dòng)脈瘤一般發(fā)自優(yōu)勢(shì)側(cè)A1-前交通動(dòng)脈-A2接合部的內(nèi)側(cè)，且在前交通動(dòng)脈復(fù)合體的上方［10］，術(shù)中一般在顯露雙側(cè)A1后才可在同側(cè)A2的內(nèi)側(cè)方進(jìn)行解剖操作，有時(shí)需切除部分直回以得到清晰的視野；為清楚地顯露動(dòng)脈瘤頸，有時(shí)需行同側(cè)A2移位［11］。本研究顯示直回切除及同側(cè)A2移位率A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路較A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路低，考慮與下列因素有關(guān)：①A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路術(shù)野中同側(cè)A2較對(duì)側(cè)更靠后方，術(shù)者視野受同側(cè)A2阻擋較少，動(dòng)脈瘤的具體形態(tài)、瘤體與毗鄰的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)關(guān)系更易獲得清晰的顯露（圖1D），且在夾閉瘤頸時(shí)，雙側(cè)A2之間更易插入動(dòng)脈瘤夾［6，9］，因此術(shù)中一般不需直回切除及同側(cè)A2移位等特殊操作。②A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路術(shù)野中同側(cè)A2比對(duì)側(cè)更靠前方，同側(cè)A2段常遮掩動(dòng)脈瘤體且阻擋術(shù)者顯露被隱藏在動(dòng)脈瘤后方的對(duì)側(cè)A1-A2連接部，為獲得良好顯露術(shù)中常需切除部分直回；由于術(shù)者視野受同側(cè)A2遮擋（圖1C），分離動(dòng)脈瘤、夾閉隱藏在同側(cè)A2段的瘤頸及保護(hù)對(duì)側(cè)的A1段均非常困難，術(shù)中常需同側(cè)A2移位以方便顯露及夾閉瘤頸［6，9］。

3.3認(rèn)知障礙發(fā)生率的比較盡管術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分兩組間比較無(wú)顯著差異，但A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路組簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分較低且認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，分析原因如下：①GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)病人的意識(shí)狀況及殘疾程度以評(píng)估生活、工作能力，雖然簡(jiǎn)單實(shí)用，但是否有注意力下降及記憶力降低等認(rèn)知和情感障礙不能得到有效評(píng)估。②前交通動(dòng)脈復(fù)合體常發(fā)出許多穿支血管供應(yīng)扣帶回前部、嗅旁回、終板旁回、胼胝體嘴和膝、前連合、下丘腦前部及穹窿柱等重要結(jié)構(gòu)。采用A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路術(shù)者在移位同側(cè)A2以更好地顯露瘤頸、瘤體時(shí)容易損傷這些穿支血管；或術(shù)者為了避免移位同側(cè)A2等特殊操作使用開(kāi)窗動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸可能誤夾部分穿支血管，從而引起記憶力降低、人格改變等認(rèn)知障礙［4］。③直回、眶回、杏仁核、海馬和海馬旁回之間存在記憶傳導(dǎo)通路，采用A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路時(shí)同側(cè)A2易阻擋術(shù)者視野，術(shù)中需部分切除直回，直回?fù)p傷可發(fā)生短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶、內(nèi)容記憶及記憶商均降低，以對(duì)術(shù)后的事情不能形成新記憶為甚［2］。

3.4并發(fā)癥發(fā)生率的比較前交通動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)瘤體容易與相鄰的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)粘連。采用A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路，當(dāng)瘤體與同側(cè)A2粘連緊密時(shí)，為良好顯露瘤頸需在瘤體與同側(cè)A2之間解剖分離粘連可能發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血；或?yàn)闇p少同側(cè)A2移位等特殊操作術(shù)者可能使用開(kāi)窗動(dòng)脈瘤夾，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致瘤頸殘留，同側(cè)A1、A2狹窄或閉塞引起腦梗死。采用A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路，由于同側(cè)A2的遮擋效應(yīng)，術(shù)中可能過(guò)度牽拉額葉導(dǎo)致腦挫傷，術(shù)后早期可致挫傷灶出血，也可引起癲癇。以上可能是A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路組手術(shù)并發(fā)癥較高的原因。

綜上所述，前上指向前交通動(dòng)脈瘤采用翼點(diǎn)入路治療安全有效，綜合分析2D-DSA及3D-DSA或3D-CTA模擬翼點(diǎn)手術(shù)入路以確定A1優(yōu)勢(shì)側(cè)及A2平面開(kāi)放側(cè)，選擇A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路有利于降低手術(shù)難度、保護(hù)瘤頸和減少并發(fā)癥發(fā)生，當(dāng)A1優(yōu)勢(shì)側(cè)與A2平面開(kāi)放側(cè)不一致且術(shù)者擔(dān)心采取A2平面開(kāi)放側(cè)翼點(diǎn)入路可能出現(xiàn)未成熟動(dòng)脈瘤破裂出血而選擇A2平面閉合側(cè)翼點(diǎn)入路，則術(shù)中需充分解剖側(cè)裂池及基底池充分釋放腦脊液降低腦張力，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、Heubner回返動(dòng)脈、眶額動(dòng)脈及額極動(dòng)脈周?chē)男×褐刖W(wǎng)膜也需充分松解游離，必要時(shí)可切除部分直回，以免在移位同側(cè)A2等顯微解剖操作時(shí)撕脫重要穿支血管致術(shù)中出血及術(shù)后繼發(fā)腦梗死，術(shù)中還需準(zhǔn)備各種型號(hào)及形狀的開(kāi)窗動(dòng)脈瘤夾。本研究為雙單中心小樣本研究，除外了采用額外側(cè)入路等改良翼點(diǎn)入路治療的病例可能導(dǎo)致選擇偏倚，且本組病例缺乏長(zhǎng)期的影像學(xué)和生活工作能力隨訪。因此需要多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪，以指導(dǎo)前上指向前交通動(dòng)脈瘤采用翼點(diǎn)入路時(shí)如何選擇手術(shù)側(cè)別。

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Side selection of the pterional approach for anterosuperior-pointing anterior communicating artery aneu-rysms.

ZHANG Long，LIU Baoguo，QI Songtao，ZHANG Guozhong，LI Weiguang，F(xiàn)ENG Wenfeng.Department of Neuro-surgery，The Affiliated Yuebei People's Hospital of Shantou University Medical College，Shaoguan 512026，China.Tel: 0751-6913324.

Objective To investigate the difficulty，safety and clinical efficacy of the pterional approach from the side of open A2 plane vs the approach from the side of closed A2 plane for anterosuperior-pointing anterior communicating artery aneurysms（ACoAA）.Methods Forty-two patients with anterosuperior-pointing ACoAA treated by microsurgical clipping were divided into two groups of the approach from the side of open A2 plane（n=22）and the approach from the side of closed A2 plane（n=20）.Primary objective endpoints were rates of gyrus rectus aspiration，displacement of the ipsilateral A2 and surgical-related complications，clipping results，incidence of cognitive function impairment and Glasgow Outcome Scale（GOS）at 6 months after treatment.Results The incidence of gyrus rectus aspiration and displacement of the ipsilateral A2，cognitive impairment at 6 months after treatment and the surgical-related complications was also significant lower in the approach from the side of open A2 plane than in the approach from the side of closed A2 plane［4（18.2%）cases vs.11（55.0%）cases，χ2=6.185，P＜0.05；4（18.2%）cases vs.10（50.0%）cases，χ2=4.773，P＜0.05；1（4.5%）case vs.7（35.0%）cases，χ2=4.481P＜0.05］.There were no significant differences in postoperative clipping results and GOS at 6 months after treatment between two approaches（P＞0.05）.Conclusions The pterional approach from theside of open A2 plane in patients with anterosuperior-pointing ACoAA allows the aneurysmal necks to be secured safely，decreases operation difficulty and prevents surgical-related complications.

Anterior communicating artery Aneurysms Projection A2 plane Clipping

R651

A

2015-03-27）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.09.009

☆韶關(guān)市科技計(jì)劃（醫(yī)學(xué)類）項(xiàng)目（編號(hào)：2014CX/K266），韶關(guān)市醫(yī)學(xué)科研基金（編號(hào)：Y14048）

*汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科（韶關(guān) 512026）

△南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科