去氧腎上腺素對腰-硬麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)容量的影響

郝海寧，王 麗，王 浩，李清軍

去氧腎上腺素對腰-硬麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)容量的影響

郝海寧，王 麗，王 浩，李清軍

（榆林市第一醫(yī)院，榆林 718000）

目的：觀察和分析小劑量去氧腎上腺素對腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)及容量的影響。方法：選取100例CSEA下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，對照組產(chǎn)婦給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液和麻黃堿糾正術中低血壓，觀察組產(chǎn)婦給予乳酸林格氏液和小劑量去氧腎上腺素糾正術中低血壓。設定入室時（T0）、切子宮時（T1）、手術結束時（T2）三個監(jiān)測時點，對兩組產(chǎn)婦的輸液量（IV）、失血量（SV）、尿量（UV）、容量擴張效力（VEE）、組織間液量（EVV）、血容量（BV）、血漿容量（PV）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）進行測定和比較；對兩組產(chǎn)婦發(fā)生術中不良反應情況進行觀察和比較。結果：觀察組產(chǎn)婦在T1和T2時點的IV顯著低于對照組；在T2時點，對照組產(chǎn)婦的VEE和EVV出現(xiàn)了顯著下降，而觀察組產(chǎn)婦的EVV出現(xiàn)了顯著上升且VEE未出現(xiàn)顯著的變化，在T1、T2兩個時點，觀察組產(chǎn)婦的VEE均顯著低于對照組而EVV均顯著高于對照組；對照組產(chǎn)婦在T1、T2時點出現(xiàn)了BV和PV的顯著升高，而觀察組產(chǎn)婦未出現(xiàn)顯著變化且均顯著低于對照組；對照組產(chǎn)婦在T0、T1、T2三個時點的Hb和Hct水平呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，而觀察組產(chǎn)婦僅在T2時點出現(xiàn)了Hb和Hct水平的顯著下降且在T1、T2時點均顯著高于對照組；兩組產(chǎn)婦術中各類不良反應發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義。結論：在CSEA下剖宮產(chǎn)術中應用小劑量去氧腎上腺素，可減少術中的輸液量和容量擴張效力，維持產(chǎn)婦術中血容量和組織間液的穩(wěn)定性，有利于減少膠體液擴容措施對產(chǎn)婦的不良影響、維持產(chǎn)婦術中血流動力學的穩(wěn)定性，且具有較高安全性。

小劑量；去氧腎上腺素；腰-硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)；血容量

近年來，我國產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率不斷上升，已遠遠超過世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的15%的上限，腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是在剖宮產(chǎn)手術中廣泛應用的麻醉方式，但CSEA會引起阻滯區(qū)域的血管擴張，可最終導致產(chǎn)婦術中回心血量的減少，產(chǎn)婦術中可表現(xiàn)為血壓降低、反射性心率加快。目前，臨床上多以快速輸注膠體液或應用麻黃堿來糾正產(chǎn)婦術中血壓下降的現(xiàn)象，但這兩種方法均會對產(chǎn)婦或圍生兒產(chǎn)生不良影響。近年來的研究證實，去氧腎上腺素是一種可用于剖宮產(chǎn)手術的α腎上腺素能血管收縮藥物，大量研究證實了去氧腎上腺素在穩(wěn)定血壓指標方面的顯著作用，但鮮有針對產(chǎn)婦循環(huán)血容量指標的研究，本研究針對小劑量去氧腎上腺素對CSEA下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)及容量的影響進行了觀察和分析，現(xiàn)將研究具體情況報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2014年12月在我院行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦100例作為研究對象，納入產(chǎn)婦均為足月妊娠產(chǎn)女，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級，均無CSEA禁忌癥，均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究方案已經(jīng)我院倫理委員會審核通過，排除合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌性疾病的產(chǎn)婦，排除合并有妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦，排除有嚴重肝、腎功能損害的產(chǎn)婦，排除中央型前置胎盤、雙胎妊娠、有胎兒窘迫的患者，排除出現(xiàn)術中大出血和聯(lián)合子宮肌瘤剔除術的產(chǎn)婦。納入產(chǎn)婦的年齡為20～36歲，平均年齡為（29.3±3.8）歲，體重為56～82kg，平均體重為（76.4±6.5）歲，手術時間為58～75min，平均手術時間為（67.6±3.6），孕周為37～41周，平均孕周為（38.5±0.8）周。應用隨機數(shù)字表將納入產(chǎn)婦分為觀察組和對照組，每組各50例，兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重、手術時間等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均于入室后在左手臂建立靜脈循環(huán)通路，行常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氣監(jiān)測，囑產(chǎn)婦取左側臥位，對照組產(chǎn)婦輸注500 mL的羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液作為負荷量，之后繼續(xù)以10mL/kg/h的速度輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，觀察組產(chǎn)婦輸注乳酸林格氏液。兩組產(chǎn)婦均于L2～3間隙行硬膜外穿刺，置管成功后，取平臥位給予面罩吸氧，氧流量控制在4L/min，將0.75%布比卡因注射液2 mL與10%葡萄糖注射液1 mL混合，根據(jù)產(chǎn)婦的身高、體重及全身情況等經(jīng)穿刺管向蛛網(wǎng)膜下腔一次性給藥1.5～2.0 mL，其后根據(jù)阻滯平面調節(jié)給藥劑量，當產(chǎn)婦的收縮壓低于90 mmHg或低于基礎值的2/3時，對照組產(chǎn)婦給予6mg麻黃堿并適當調節(jié)膠體輸液速度維持血壓，觀察組產(chǎn)婦給予6μg/kg/h去氧腎上腺素持續(xù)泵入，并根據(jù)產(chǎn)婦的血壓、心率指標調整去氧腎上腺素的給藥速度，術畢待產(chǎn)婦的循環(huán)指標恢復平穩(wěn)后將其送回病房。

1.3觀察指標 設定入室時（T0）、切子宮時（T1）、手術結束時（T2）三個監(jiān)測時點，應用Philips MP40 intellivue監(jiān)護儀對三個時點兩組產(chǎn)婦的血容量（BV）、血漿容量（PV）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）水平進行檢測和比較；對T1和T2時兩組產(chǎn)婦的輸液量（IV）、失血量（SV）、尿量（UV）、容量擴張效力（VEE）、組織間液量（EVV）進行測定和比較；對兩組產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐、胸悶等術中不良反應情況進行觀察和比較。

1.4統(tǒng)計學處理方法 本研究所有數(shù)據(jù)均應用SPSS13.0 建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（均數(shù)±標準差）的形式表示，多時點之間比較應用重復測量數(shù)據(jù)方差分析進行處理，組內(nèi)兩兩比較應用SNK法（q法）進行處理，組間比較應用獨立樣本t檢驗進行處理，兩時點間比較應用配對t檢驗進行處理，計數(shù)資料的比較應用χ2檢驗進行處理，以上統(tǒng)計學檢驗均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組產(chǎn)婦術中輸液量、失血量、尿量的比較 經(jīng)檢測，觀察組產(chǎn)婦在T1和T2時點的IV顯著低于對照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義（t=4.078、4.575，P＜0.05），兩組產(chǎn)婦SV、UV的差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.035～0.608，P＞0.05），見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦術中輸液量、失血量、尿量的比較（L）

2.2兩組產(chǎn)婦術中容量擴張效力和組織間液量的比較

經(jīng)檢測，對照組產(chǎn)婦在T2時點的VEE和EVV均較T1時點顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.815、3.532，P＜0.05），而觀察組產(chǎn)婦在T2時點的VEE與T1時點的差異無統(tǒng)計學意義（t=0.407，P＜0.05），EVV較T1時點顯著上升，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.285，P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦在T1、T2兩個時點的VEE均顯著低于對照組，而EVV均顯著高于對照組，兩組之間的差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.792～4.617，P＜0.05），見表2。

表2　兩組產(chǎn)婦術中容量擴張效力和組織間液量的比較（mL/kg）

2.3兩組產(chǎn)婦術前、術中血容量、血漿容量、血紅蛋白和紅細胞壓積水平的比較 重復測量數(shù)據(jù)方差分析結果顯示，兩組產(chǎn)婦的BV、PV、Hb、Hct水平的組間差異和組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學意義（F=4.618～5.766，P＜0.05），其中，對照組產(chǎn)婦在T1、T2時點的BV和PV均顯著高于T0時點（q=3.015～4.327，P＜0.05），而觀察組產(chǎn)婦在T0、T1、T2三個時點的BV和PV的差異均無統(tǒng)計學意義（q=0.208～0.556，P＞0.05），且其在T1、T2時點的BV和PV均顯著低于對照組（t=2.835～3.618，P＜0.05）；對照組產(chǎn)婦在T0、T1、T2三個時點的Hb和Hct水平呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，各時點之間的差異均有統(tǒng)計學意義（q=3.006～6.062，P＜0.05），而觀察組產(chǎn)婦僅在T2時點出現(xiàn)了Hb和Hct水平的顯著下降（q=2.912～4.771，P＜0.05），且其在T1、T2時點的Hb和Hct水平均顯著高于對照組（t=2.793～3.628，P＜0.05），見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦術前、術中血容量、血漿容量、血紅蛋白和紅細胞壓積水平的比較

2.4兩組產(chǎn)婦術中不良事件發(fā)生率的比較 兩組產(chǎn)婦術中各類不良反應發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.211、0.344、2.041，P＞0.05），見表4。

表4　兩組產(chǎn)婦術中不良事件發(fā)生率的比較（例，%）

3　討論

剖宮產(chǎn)是臨床上針對高危妊娠和部分產(chǎn)科并發(fā)癥的治療方式，也是確保產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒安全的重要措施，應用剖宮產(chǎn)的指征主要包括胎兒因素、產(chǎn)婦因素、頭盆因素等多種生物醫(yī)學因素，然而，近年來，全世界各國的剖宮產(chǎn)率大多呈現(xiàn)上升趨勢，特別是非生物醫(yī)學因素導致的剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)快速上升的趨勢。根據(jù)WHO的相關統(tǒng)計結果，我國的剖宮產(chǎn)率已高達46.5%，位列世界各國的首位。在人類手術發(fā)展歷程中，剖宮產(chǎn)手術是發(fā)展最早的一類手術，選擇合理的麻醉方式對于剖宮產(chǎn)手術十分重要，剖宮產(chǎn)術對麻醉管理的要求十分苛刻，這與手術對象是孕婦有關，如果麻醉方式選擇不當或麻醉藥量控制不合理，不僅會影響到手術的過程，還會危及新生兒和母體的生命安全［1］。麻醉方式的選擇是剖宮產(chǎn)手術麻醉的一個重要環(huán)節(jié)，椎管內(nèi)麻醉是大多數(shù)剖宮產(chǎn)手術中采用的麻醉方式，只有極少數(shù)特殊的剖宮產(chǎn)病例會應用全身麻醉［2］。CSEA因具有起效快、藥物用量少、對胎兒及母親影響小、鎮(zhèn)痛效果好、肌松效果佳的優(yōu)點，而被廣泛地在宮剖產(chǎn)手術中采用［3］，L2-3間隙和L3-4間隙均為剖宮產(chǎn)中CSEA的常用穿刺部位。目前的研究已證實，與實施硬膜外麻醉相比較，在剖宮產(chǎn)術中實施CSEA可達到更為理想的麻醉療效，顯著減少患者的疼痛并縮短麻醉和手術時間［4］，還有研究對比了CSEA、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯三種麻醉方式在剖宮產(chǎn)術中的應用效果，結果顯示，CSEA在起效時間、阻滯效果、牽拉反應及術后并發(fā)癥等方面的臨床效果均優(yōu)于其它兩種麻醉方式，而且不會對新生兒的Apgar評分產(chǎn)生不良影響［5］。

學術界在肯定CSEA在剖宮產(chǎn)中應用效果的同時，也發(fā)現(xiàn)了其主要并發(fā)癥——術中低血壓，有報道稱，在CSEA下行剖宮產(chǎn)術，產(chǎn)婦的術中低血壓發(fā)生率可高達85%，而產(chǎn)婦術中的血壓下降和心率減慢可導致產(chǎn)婦中樞系統(tǒng)出現(xiàn)缺血缺氧，從而使產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、思睡等不良反應［6］。剖宮產(chǎn)手術中低血壓的發(fā)生不單是一種原因導致，而是多種因素共同作用的結果，目前的研究證實，剖宮產(chǎn)手術中低血壓的發(fā)生與產(chǎn)婦體位、下腔靜脈受壓時間和程度、麻醉平面、病人病情、出血速度和出血量、術前血容量是否充足、手術后鎮(zhèn)痛等多種因素均有相關性［7］，在手術不同階段采取針對性措施及時糾正低血壓可快速減輕產(chǎn)婦的不適、減少對母嬰的不利影響。擴充血容量或應用鹽酸麻黃堿是臨床上預防和糾正術中低血壓的主要方法，低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等膠體液是剖宮產(chǎn)術中應用較多的擴容液體，其擴容效果要高于應用乳酸鈉林格氏液等晶體液，更有助于保持剖宮產(chǎn)病人麻醉誘導期平均動脈血壓的穩(wěn)定，維護母體血流動力學的平穩(wěn)，保證產(chǎn)前胎兒的氧供需平衡［8］。然而，孕婦的血容量變化具有獨特的變化特征，從妊娠初始，孕婦的BV開始逐漸增多，尤其以PV增加為主，至妊娠33周時后開始逐漸減少，而剖宮產(chǎn)術中過多的輸注膠體液可導致產(chǎn)婦的循環(huán)血量增加，給予麻黃堿則可增加產(chǎn)婦的心肌氧耗量，并提升胎兒的代謝率，嚴重時可導致新生兒發(fā)生酸中毒，因此，臨床研究者開始嘗試應用其它方式來糾正剖宮產(chǎn)術中低血壓癥狀。

近年來，去氧腎上腺素逐漸成為剖宮產(chǎn)術中應用的重要血管收縮藥物，腎上腺素是腎上腺髓質的主要神經(jīng)遞質，其受體廣泛分布于心臟、動脈、靜脈、支氣管、胃腸、膀胱、子宮、眼睛、腺體等組織器官中，腎上腺素可參與機制的肝糖、骨骼肌糖、脂肪等代謝過程。去氧腎上腺素不僅可有效對抗交感神經(jīng)阻滯導致的擴血管作用，而且還可提升新生兒臍血的PH值。與應用麻黃堿比較，去氧腎上腺素較少通過胎盤對新生兒產(chǎn)生影響，可降低產(chǎn)婦心率變化、臍動脈CO2水平和臍靜脈O2水平、惡心和嘔吐等不良反應發(fā)生率，而且對于新生兒Apgar評分無不良影響，在剖宮產(chǎn)術中糾正產(chǎn)婦低血壓更具優(yōu)勢［9］。去氧腎上腺素在剖宮產(chǎn)術中的應用效果與應用劑量、應用方法等因素具有一定的相關性，由于常規(guī)劑量去氧腎上腺素可引起產(chǎn)婦術中心率、每搏輸出量等指標的不穩(wěn)定性，因此，在剖宮產(chǎn)術中應用小劑量去氧腎上腺素對母體和胎兒影響較?。?0］，有研究顯示，以預注方式應用小劑量去氧腎上腺素可達到有效預防CSEA下產(chǎn)婦血壓下降的效果，而且對新生兒無不良影響［11］，還有研究結果顯示，與麻醉誘導后預注去氧腎上腺素聯(lián)合術中間斷重復輸注小劑量去氧腎上腺素的用藥方式相比，應用麻醉誘導后預注去氧腎上腺素聯(lián)合術中持續(xù)輸注小劑量去氧腎上腺素的用藥方式更有利于產(chǎn)科麻醉中血流動力學的平穩(wěn)［12］。本研究結果顯示，觀察組產(chǎn)婦在T1和T2時點的IV顯著低于對照組說明在CSEA下剖宮產(chǎn)術中應用小劑量去氧腎上腺素，可減少術中的輸液量，降低大量輸液對產(chǎn)婦的不良反應；在T2時點，對照組產(chǎn)婦的VEE和EVV出現(xiàn)了顯著下降，而觀察組產(chǎn)婦的EVV出現(xiàn)了顯著上升且VEE未出現(xiàn)顯著的變化，在T1、T2兩個時點，觀察組產(chǎn)婦的VEE均顯著低于對照組而EVV均顯著高于對照組，說明在CSEA下剖宮產(chǎn)術中應用小劑量去氧腎上腺素，可有效維持術中組織間液的穩(wěn)定性、降低容量擴張效力，有利于維持產(chǎn)婦術中血流動力學和組織灌注的穩(wěn)定性；對照組產(chǎn)婦在T1、T2時點出現(xiàn)了BV和PV的顯著升高，而觀察組產(chǎn)婦未出現(xiàn)顯著變化且均顯著低于對照組；對照組產(chǎn)婦在T0、T1、T2三個時點的Hb和Hct水平呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，而觀察組產(chǎn)婦僅在T2時點出現(xiàn)了Hb和Hct水平的顯著下降且在T1、T2時點均顯著高于對照組，說明在CSEA下剖宮產(chǎn)術中應用小劑量去氧腎上腺素，可緩解產(chǎn)婦術中血容量的增加，維持術中血容量和血液供氧量的穩(wěn)定性，減少膠體液擴容措施對產(chǎn)婦的不良影響；兩組產(chǎn)婦術中各類不良反應發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義，說明在CSEA下剖宮產(chǎn)術中應用小劑量去氧腎上腺素，不會增加術中的不良反應，安全性較高。

綜上所述，在CSEA下剖宮產(chǎn)術中應用小劑量去氧腎上腺素，可減少術中的輸液量和容量擴張效力，維持產(chǎn)婦術中血容量和組織間液的穩(wěn)定性，有利于減少膠體液擴容措施對產(chǎn)婦的不良影響、維持產(chǎn)婦術中血流動力學的穩(wěn)定性，且具有較高安全性。

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Deoxidation adrenaline cesarean delivery on waist - hard anesthesia maternal circulation capacity

Hao Hai-ning， Wang Li， Wang Hao， Li Qing-jun
（Anesthesiology Department， The First Hospital of Yulin City， Yulin 718000）

Objective To observe and analyze the influence of small doses of phenylephrine on the circulation and capacity of the patients treated with cesarean delivery by means of combined spinal epidural anesthesia （CSEA）. Methods 100 cases of puerpera treated with cesarean delivery by means of CSEA were selected as the research objects and randomly divided into the observation group and the control group. The puerpera in control group were treated with Hydroxyethyl Starch 130/0.4 and Sodium Chloride Injection fluid and ephedrine to correct hypotension during the operation， while the puerpera in the observe group were treated with small dose of phenylephrine and lactated Ringer's solution to correct hypotension during the operation. Taking three monitoring points of entering operating room （T0）， cutting womb （T1）， operation ending （T2）， the infusion volume （IV），the blood volume （SV）， the urinary volume （UV）， the volume expansion efficiency （VEE）， the extravascular fluid volume （EVV），the blood capacity （BV）， the plasma volume （PV）， the hemoglobin （Hb）， the hematocrit （Hct） of the puerpera in the two groups were measured and compared； The occurrence of adverse reactions the puerpera in the two groups during the operation were observed and compared. Results IV of the puerpera in the observation group at the time points of T1 and T2 were significantly lower than those in the control group ； At the time point of T2， VEE and EVV of the puerpera in the control group decreased significantly， and EVV of the puerpera in the observation group rise significantly and VEE showed no significant change （t=0.407，P＜0.05）； At the time points of T1 and T2， VEE of the puerpera in the observation group was significantly lower than that in the control group and EVV was significantly higher than that in the control group； At the time points of T1 and T2， BV and PV of the puerpera in the control group increased significantly， and those in the observation group of showed no significant change and were significantly lower than those in the control group； Hb and Hct levelsof the puerpera in control group decreased gradually at the time points of T0， T1 and T2， while Hb and Hct levels of the puerpera in the observation group decreased significantly only at time points of T2 and were significantly higher than those in control group at time points of T1 and T2； The differences of the incidences of adverse reactions in cesarean delivery between the two groups were not statistically significant. Conclusions The application of small doses of phenylephrine in the cesarean delivery by means of CSEA can reduce the infusion volume and the volume expansion efficiency， maintain the stability of blood volume and the interstitial tissue infusion of the puerpera， is conducive to reducing the adverse effects of colloid expansion measures on the puerperal and maintain hemodynamic stability during cesarean delivery， and has high security.

small dose； phenylephrine； combined spinal epidural anesthesia； cesarean delivery； blood volume

R614

A

1673-016X（2015）06-0119-05

2015-06-20

郝海寧，E-mail: ylmzhhn@163.com