連續(xù)臂叢麻醉用于上肢手術(shù)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

馬濤

[摘要] 目的 對上肢手術(shù)與其術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用連續(xù)臂叢麻醉的臨床療效及意義進(jìn)行探究。 方法 整群選取2014年1月—2014年12月該院擬行上肢手術(shù)患者并且ASAI～I(xiàn)I級的70例進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組35例：采用常規(guī)臂叢麻醉，術(shù)后芬太尼為主的皮下鎮(zhèn)痛；研究組35例：行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)后接羅派卡為主的鎮(zhèn)痛泵；觀察兩組麻醉效果、臂叢神經(jīng)各支麻醉阻滯情況、術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評分、Ramesay鎮(zhèn)靜評分、不良反應(yīng)情況。結(jié)果 研究組效果明顯優(yōu)于對照組，6個皮區(qū)運(yùn)動和感覺神經(jīng)阻滯差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組VAS鎮(zhèn)痛評分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Ramesay鎮(zhèn)靜評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后對照組發(fā)生不良反應(yīng)6例，研究組1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 上肢手術(shù)應(yīng)用連續(xù)臂叢麻醉效果確切、術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意、不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 上肢手術(shù)；連續(xù)臂叢麻醉；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（b）-0033-02

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and value of continuous brachial plexus anesthesia in upper extremity surgery and postoperative analgesia. Methods 70 patients who were in ASAI-II level and underwent upper extremity surgery in this hospital between January 2014 and December 2014 were randomized to control group and study group. The 35 in the control group were given conventional brachial plexus anesthesia combined with postoperative subcutaneous analgesia by fentanyl， while the other 35 in the study group underwent continuous brachial plexus anesthesia followed by the mainly use of ropivacaine hydrochloride via analgesia pump. We observe the anesthesia effect， postoperative VAS pain score， anesthetic blocking of 6 nerves， Ramesay sedation score， adverse reactions. Results The anesthesia effect was obvious better in the study group than in the control group； there were no statistically significant differences in motor nerve block and sensory nerve block between 6 skin areas； there was no statistically significant difference in postoperative VAS pain score between the two groups； the Ramesay sedation score was significantly lower in the study group than in the control group with statistical difference； there were 6 cases of adverse reaction in the control group and 1 case in the study group， and the difference was statistically significant. Conclusion Continuous brachial plexus anesthesia applied in upper extremity surgery and postoperative analgesia can produce exact and satisfactory anesthesia effect but less adverse reaction.

[Key words] Upper extremity surgery； Continuous brachial plexus anesthesia； Analgesia

臨床研究指出，顱腦損傷后，機(jī)體會進(jìn)入強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，以高分解代謝為主要表現(xiàn)，引起負(fù)氮平衡和能量消耗增大，從而造成機(jī)體功能受損，導(dǎo)致患者死亡或殘疾[1]。近年來，大量報道顯示，早期營養(yǎng)支持能夠?qū)颊叩拇x狀態(tài)進(jìn)行部分糾正，有助于促進(jìn)其免疫力和神經(jīng)功能的恢復(fù)，對于降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后具有十分積極的意義[2]。該研究為探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)和序貫治療對顱腦損傷患者的臨床價值，隨機(jī)選取該院近2013年5月—2015年1月期間神經(jīng)內(nèi)科收治的顱腦損傷患者76例，并對其分別進(jìn)行兩種不同方式的營養(yǎng)支持治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷患者76例，所有患者GCS評分均在8分以下，且住院時間在7 d以上；患者均合并程度不同的早期吞咽困難表現(xiàn)。排除合并糖尿病、甲狀腺疾病等影響代謝疾病；排除氣管插管者或切開者；排除動脈瘤等其他腦部疾病者。按照營養(yǎng)支持方案的不同將其分為對照組和觀察組。其中對照組共計38例，22例男性，16例女性，年齡分布為29～77歲，平均年齡為（49.2±10.4）歲；包括22例交通事故致傷，10例墜落傷和6例其他原因致傷；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為（6.40±1.20）分。觀察組患者共計38例，23例男性，15例女性，年齡分布為31～75歲，平均年齡為（46.9±10.6）歲；包括23例交通事故致傷，11例墜落傷和4例其他原因致傷；GCS評分（6.23±1.40）分。

1.2 方法

觀察組患者采用腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫治療方案：①腸外營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)劑成分主要為：18種復(fù)方氨基酸、10%氯化鉀、20%中長鏈脂肪乳、脂溶性及水溶性維生素、10%氯化鈉、常量元素、微量元素及葡萄糖，將糖脂熱量比控制在1.5：1上下，按照每日0.3 g/kg標(biāo)準(zhǔn)提供氮元素。于患者傷后開始實(shí)施腸外營養(yǎng)支持，將腸外營養(yǎng)劑經(jīng)由靜脈輸入；②腸內(nèi)營養(yǎng)支持：選用能全力腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日1 000～1 500 mL，經(jīng)由胃腸道輸入。首先取200～25 mL生理鹽水緩慢由營養(yǎng)管滴入，使患者對逐步適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。于傷后第3 d開始進(jìn)行輸入營養(yǎng)液，將速度控制在40～60 滴/h，之后視患者耐受量逐漸增加低速，最大速度應(yīng)在125 mL/h以下。持續(xù)7 d后，給予患者少量流食，并逐漸向普食過渡，并逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)劑的輸注量。

對照組患者僅采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)行治療，從傷后第2天開始，按照每日2 000～4 000 mL標(biāo)準(zhǔn)講能全力經(jīng)由鼻飼管輸入。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者接受營養(yǎng)支持7 d后，對其總淋巴細(xì)胞計數(shù)水平、24 h排出氮、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平進(jìn)行測定。同時對其并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示兩組患者的生化觀察指標(biāo)、GCS評分，并對其進(jìn)行t檢驗(yàn)，采用百分比的形式表示其并發(fā)癥發(fā)生率，并對其進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)

由表中數(shù)據(jù)可知，觀察組患者在治療7 d后，其24 h排出氮、血漿清蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥

該研究中，對照組患者于治療期間共計出現(xiàn)5例腹脹，3例腹瀉，3例嘔吐，6例感染和2例消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為50.00%；觀察組患者于治療期間共計出現(xiàn)2例腹脹，1例腹瀉，1嘔吐，3例感染和2例消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為23.68%。， 觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.655，P=0.0174 <0.05）。

3 討論

臨床研究指出，顱腦損傷患者由于其反向調(diào)節(jié)激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素及腎上腺素等激素水平的上升，造成機(jī)體出現(xiàn)過度分解代謝，并處于亢進(jìn)代謝狀態(tài)[3]。相關(guān)資料顯示，長期處于該狀態(tài)會造成負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，引起顱腦損傷患者病情惡化，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。有報道指出，早期營養(yǎng)支持有助于保持胃腸道粘膜的完整性，對于腸粘膜屏障功能的維持具有重要作用，能夠有效避免體內(nèi)組織蛋白質(zhì)大量丟失，同時能夠?yàn)楦叽x狀態(tài)下的機(jī)體提供充足的營養(yǎng)素和能量，因而對重癥顱腦損傷患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效降低其致殘率和死亡率[5]。因此，探討如何對顱腦損傷患者實(shí)施有效的早期營養(yǎng)支持具有十分重要的意義。

臨床研究顯示，顱腦損傷損傷早期多存在不同程度的消化道功能失調(diào)癥狀，易發(fā)生腹瀉、嘔吐、胃食管反流等并發(fā)癥，對營養(yǎng)素的吸收造成不利影響，使患者對于腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受量下降[6]。該研究中，對照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)，遠(yuǎn)高于觀察組，同相關(guān)報道中的結(jié)論基本一致[7]。序貫治療的關(guān)鍵在于合理調(diào)衡腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持的順序。有研究指出，顱腦損傷后，患者快速進(jìn)入高能量消耗階段，若延遲營養(yǎng)支持則會造成其迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn)，且對后期營養(yǎng)支持造成嚴(yán)重影響[8]。該研究中，由表1中生化指標(biāo)數(shù)據(jù)可知，觀察組患者在治療7 d后，其各項(xiàng)生化指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組患者（P<0.05）；從并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組患者23.68%的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者的50%（P<0.05），表明對顱腦損傷患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，以盡快促使患者消化道功能的恢復(fù)和生命體征的平穩(wěn)，再對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這種腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的治療方式是一種有效的顱腦損傷營養(yǎng)支持方法。該研究認(rèn)為，同單純的腸內(nèi)營養(yǎng)相比，序貫治療不僅能夠?yàn)轱B腦損傷患者提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，對營養(yǎng)不良所引起的腦細(xì)胞缺氧和細(xì)胞代謝紊亂進(jìn)行糾正，同時能夠有效改善機(jī)體功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，對于促進(jìn)顱腦損傷患者臨床治療效果的提高和術(shù)后恢復(fù)具有十分積極的作用。

綜上所述，對顱腦損傷患者實(shí)施腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫治療，能夠有效促進(jìn)患者營養(yǎng)指標(biāo)的改善，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生率，對于改善預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)具有十分重要的作用，是一種有效的顱腦損傷營養(yǎng)支持方式。

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（收稿日期：2015-06-10）