高原急診患者體溫過低的預(yù)防和處理

蘇小燕蘇小萍

（1 西藏昌都地區(qū)人民醫(yī)院急救中心，西藏 昌都 854000；2 西藏昌都地區(qū)洛隆縣衛(wèi)生院，西藏 洛隆 854000）

高原急診患者體溫過低的預(yù)防和處理

蘇小燕1蘇小萍2

（1 西藏昌都地區(qū)人民醫(yī)院急救中心，西藏 昌都 854000；2 西藏昌都地區(qū)洛隆縣衛(wèi)生院，西藏 洛隆 854000）

目的 探討急診患者體溫過低的臨床特點(diǎn)及預(yù)防處理方法。方法 對731例患者的臨床表現(xiàn)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 體溫過低患者有明顯的改善，提高了疾病治愈率也降低了醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。結(jié)論 體溫過低患者在高原地區(qū)，特別是在牧區(qū)農(nóng)牧民也意識到體溫過低對身體帶來的危害，早期的預(yù)防和處理明顯降低了并發(fā)癥及病死率。

高原；急診；低體溫

低體溫癥是指各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致人體體溫降到正常新代謝和生理功能所需溫度以下的癥狀。當(dāng)體溫低于35 ℃時(shí)稱為體溫不升，皮膚溫度在30 ℃時(shí)引起冷感［1-2］。隨著西藏昌都地區(qū)人口的不斷增加，本院接診的急診患者逐年來不斷攀升，但由于受自然環(huán)境高寒缺氧和就診條件的限制，在急診科就診的患者常常被動(dòng)地忍受低溫環(huán)境的刺激，這樣的環(huán)境不但不利于治療，甚至?xí)M(jìn)一步加重患者的病情和心理壓力。本文通過總結(jié)，為急診患者在體溫過低的預(yù)防和處理方面提供具體指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1誘發(fā)因素。①環(huán)境因素：昌都地處青藏高原，屬高寒缺氧環(huán)境，全年平均氣溫低，晝夜溫差大。②就診時(shí)間：急診科接收的患者往往在低氣溫的夜間或清晨。③條件因素：院外接診時(shí)路途遠(yuǎn)，保溫措施不及時(shí)及科室設(shè)備尚不能夠完全滿足患者保暖的需要。④個(gè)體因素：年齡、體型、合并癥等。⑤藥代動(dòng)力學(xué)因素：如靜脈輸液、選擇的麻醉方法、麻醉藥物使用等。⑥身體暴露因素：急診搶救或處理患者時(shí)需要脫去衣物、手術(shù)部位的暴露、備皮、傷口沖洗等。⑦文化程度和溝通因素：牧區(qū)患者文化程度較低和漢族醫(yī)護(hù)人員對少數(shù)民族語言溝通障礙。以上原因都是造成患者體溫過低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多數(shù)情況下，低溫并不構(gòu)成生命威脅，而過低的體溫由于氧需的增加，可能會(huì)導(dǎo)致某些不利的生理反應(yīng)或者與以后的并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)，如寒戰(zhàn)、休克、心律失常、甚至室顫或心臟驟停、凝血機(jī)制障礙、異常出血、切口感染等，尤其對小兒和老年人，可能還會(huì)導(dǎo)致患者住院期間病死率的上升和住院時(shí)間延長以及住院費(fèi)用的增加。

1.2臨床表現(xiàn)：①人類正常體溫平均在36.5～37.2 ℃，亞低溫或稱淺低溫33～35 ℃時(shí)產(chǎn)生健忘、定向障礙，中低溫28～32 ℃時(shí)全身劇痛、意識模糊，深低溫＜28 ℃時(shí)隨意運(yùn)動(dòng)喪失、瞳孔反射、深反射、皮膚反射全部消失、進(jìn)入瀕臨死亡［3-4］。②主要臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白冰冷、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、晚期可能出現(xiàn)昏迷。③體溫過低可導(dǎo)致所有生理功能的加速，包括心血管和呼吸系統(tǒng)，神經(jīng)傳導(dǎo)，精神的敏銳性，神經(jīng)肌肉反應(yīng)時(shí)間和代謝率。幼兒時(shí)，將全身浸泡在接近結(jié)冰的水中所致的低溫過低，可保護(hù)低氧時(shí)的大腦。④核心體溫降低可導(dǎo)致冷漠嗜睡，手腳笨拙，精神錯(cuò)亂，易激動(dòng)，虛幻，呼吸減慢或停止，心跳減慢，不規(guī)則，最后停止。但只要患者當(dāng)未溫暖，不應(yīng)認(rèn)為患者已死。直腸溫度＜34 ℃有助于與心臟病、糖尿病昏迷，胰島素過量，腦血管意外或?yàn)E用藥物所致的類似癥狀相區(qū)別。普通的臨床體溫表不能測量體溫過低時(shí)很低的體溫，必須用特殊的低體溫測量儀，若只有標(biāo)準(zhǔn)的臨床體溫表，汞柱不能升至34 ℃以上表明有體溫過低。

1.3預(yù)防與處理。體溫過低的預(yù)防和處理包括：①被動(dòng)保溫技術(shù)：利用絕緣材料防止或減少熱量散失。②主動(dòng)保溫技術(shù)：通過對流（對流是靠液體或氣體的流動(dòng)來傳熱的方式），輻射（輻射是熱由物體沿直線向外射出），傳導(dǎo)（傳導(dǎo)是熱從物體溫度較高的部位沿著物體傳到溫度較低部位）技術(shù)增加熱量。如：a.注意著裝保暖，穿防寒服。防寒服隔熱值高、攜帶方便，既能防風(fēng)，又能防水，是一種理想的防寒用具。b.寒從腳下起，鞋的材料要選通氣性好的，如帆布，皮革等，穿橡膠與塑料鞋，腳在出汗以后，易發(fā)生凍傷。硬而緊的鞋子妨礙腳部的血液循環(huán)，也易發(fā)生凍傷。當(dāng)腳趾有麻木感時(shí)（凍傷預(yù)兆），可作踏步運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。c.經(jīng)常活動(dòng)按摩。要盡量減少皮膚暴露部位，對易于發(fā)生凍瘡的部位，有必要經(jīng)?；顒?dòng)或按摩。避免接觸導(dǎo)熱快的物品。如金屬與赤手或雪與臀部的接觸，可使熱量加速喪失，引起局部凍傷。體溫過低加重時(shí)，身體就難以再次自我加熱，因此須從體外加熱。如進(jìn)行體外快速加熱會(huì)促使冰冷的血液流人體內(nèi)，進(jìn)一步加重病情?？蓪狍w放在以下部位：腰背部，胃部，腋窩，后頸，腕部，襠部，這些部位血流接近體表，可以攜帶熱量進(jìn)人體內(nèi)。d.及時(shí)補(bǔ)充能量。人體在寒冷環(huán)境中要維持體溫，就必然代謝增加，體力消耗增多，只有增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝取量才能滿足人體需要。因而高熱量的蛋白質(zhì)、脂肪類的食物應(yīng)該比平常增加。酒精和水不能產(chǎn)熱，寒冷時(shí)絕對不要飲酒，飲酒雖然暫時(shí)可以造成身體發(fā)熱的感覺，但實(shí)際上酒精使血管膨脹，增加了身體的散熱，導(dǎo)致體力衰弱。專家提醒：絕對不要飲酒來御寒。

研究表明，兩種技術(shù)的復(fù)溫效果不相同，為了更好地達(dá)到目的，要根據(jù)患者體溫下降的不同原因，依據(jù)現(xiàn)有的條件和具備的技術(shù)能力給予相應(yīng)的有效處理。

有時(shí)需要主動(dòng)誘導(dǎo)患者進(jìn)入低溫狀態(tài)，如在麻醉和手術(shù)過程當(dāng)中，需要使患者處于亞低溫，以降低代謝率，減少機(jī)體組織的耗氧，利于對大腦、心臟和其他重要生命器官的保護(hù)，即“誘導(dǎo)低溫”技術(shù)，這并不包括本次要著重進(jìn)行討論的范圍。

1.4研究范圍：針對自2009年9月至2013年9月共4年時(shí)間內(nèi)在本院急診科就診的731例患者進(jìn)行病例分析。

2　結(jié) 果

急診患者普遍存在體溫過低的事實(shí)不容忽視，過低體溫造成的損害：寒戰(zhàn)57%占417例，休克3%占22例，心律失常30%占219，凝血異常10%占73例。見圖1。

圖1　過低體溫造成的各種損害的比例

3　針對性措施

目前，急診科留觀室有2間，每間設(shè)有6張病床，空間較大，探視人員多，醫(yī)護(hù)人員為隨時(shí)觀察患者病情頻繁進(jìn)出留觀室，造成室內(nèi)外冷熱空氣對流，特別是冬季，無法保證室內(nèi)溫度在25 ℃以上，單憑采用中央空調(diào)系統(tǒng)保持室溫是不能實(shí)現(xiàn)的。

對于急診就醫(yī)檢查的患者，采用升溫毯（提前15 min預(yù)熱，持續(xù)保溫）可以有效防止患者的體溫過低和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

對于需要在急診科進(jìn)行急診清創(chuàng)縫合手術(shù)的患者，在主動(dòng)保溫的同時(shí)給予預(yù)先加溫的液體靜滴，有效減少患者再分布性低體溫的發(fā)生率（即預(yù)防冷液體所致體核熱量向體表轉(zhuǎn)運(yùn)），注意暴露部位的保溫防護(hù)，手術(shù)部位進(jìn)行光照加溫。

對于所有非發(fā)熱患者均采用被動(dòng)保溫措施，用烘熱的棉毯覆蓋包裹，防止熱量的散失。

4　實(shí)踐中的啟示

由于受自然環(huán)境和醫(yī)療條件限制，長期以來患者體溫過低問題往往被忽略，為有效解決這一問題，我們進(jìn)行了思考和嘗試，采取了一些針對性的保溫措施，通過嘗試，降低了患者出現(xiàn)體溫過低的發(fā)生率，有效防止了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，在今后醫(yī)療發(fā)展中，為不斷適應(yīng)新時(shí)期廣大醫(yī)療服務(wù)需求，引進(jìn)了充氣式加溫技術(shù)（能較長時(shí)間保溫）、導(dǎo)電碳聚合物床墊（額外保暖，有效防止熱量散失）、另外，也需要在使用藥物干預(yù)上進(jìn)行探索，如防止寒戰(zhàn)的藥物鹽酸哌替啶、減少熱量散失的藥物去甲腎上腺素，但還要注意藥物的不良反應(yīng)。

［1］王寧曹，軍英，張?bào)?凍傷或低體溫條件對機(jī)體的影響［J］.中華臨床醫(yī)師雜，2010，4（7）：1035-1037.

［2］畢建立，江朝光，李佳春，等.體溫過低癥應(yīng)用體外循環(huán)復(fù)溫的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國體外循環(huán)雜志，2003，1（1）：22-23.

［3］陳福森.動(dòng)脈灌注應(yīng)用肢體重度凍傷臨床報(bào)告［J］.中華燒傷雜志，2006，22（3）：164-167.

［4］劉均娥.急診護(hù)理學(xué)［M］.2版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：78-81.

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1671-8194（2015）26-0060-02