雷珠單抗聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫30例療效及對(duì)視力的影響

朱嘉麗

（陜西省榆林市第二醫(yī)院，陜西榆林719000）

雷珠單抗聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫30例療效及對(duì)視力的影響

朱嘉麗

（陜西省榆林市第二醫(yī)院，陜西榆林719000）

目的探討雷珠單抗聯(lián)合激光療法對(duì)糖尿病黃斑水腫的臨床療效及對(duì)視力預(yù)后的影響。方法選擇醫(yī)院2012年5月至2015年5月收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變激發(fā)黃斑水腫患者60例93眼，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組患者采用激光治療，觀察組患者采用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療。兩組均進(jìn)行眼底檢查、并經(jīng)熒光素眼底血管造影（FFA）及光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）檢查，分析對(duì)比兩組治療前及治療后1，3個(gè)月最佳矯正視力（VAcc）情況、黃斑中心凹厚度（CMT）及視網(wǎng)膜新生血管（RNV）滲漏面積的變化情況。觀察并記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療后，兩組患者視力較治療前均有顯著提高，黃斑中心凹厚度明顯變薄，RNV滲漏面積明顯減少（P<0.05）；且觀察組改善程度均優(yōu)于同期對(duì)照組（P<0.05）。治療期間對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%，觀察組為4.26%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組不良反應(yīng)均較輕微，未發(fā)現(xiàn)眼壓升高、玻璃體及視網(wǎng)膜脫離、晶狀體損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論雷珠單抗聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫療效顯著，可有效、迅速地減輕黃斑水腫及視網(wǎng)膜新生血管滲漏，并對(duì)患者的視力預(yù)后起到促進(jìn)作用，有效提高視力，且不良反應(yīng)較少、安全性好，值得臨床推廣。

雷珠單抗；激光光凝；糖尿病黃斑水腫；臨床療效

糖尿病黃斑水腫（DME）是由于糖尿病引起的視網(wǎng)膜中心細(xì)胞外液積聚而導(dǎo)致視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積所致，可發(fā)生在糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的任何階段，是導(dǎo)致糖尿病患者視力損害的主要原因［1］。糖尿病黃斑水腫的發(fā)病率與患者的血糖控制水平以及糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，糖尿病導(dǎo)致眼部各組織發(fā)生病變，視網(wǎng)膜病變?cè)絿?yán)重，則糖尿病黃斑水腫發(fā)病率越高。激光光凝是目前臨床治療該病的主要方法［2］，其對(duì)黃斑水腫的消退有較好的效果，但是對(duì)于視力預(yù)后情況，大部分只能起到穩(wěn)定現(xiàn)有視力，減緩視力進(jìn)一步喪失的作用，在視力改善方面存在局限性［3］。近年來(lái)有研究表明，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜上的表達(dá)，對(duì)于糖尿病黃斑水腫的病情發(fā)展發(fā)揮了重要作用。雷珠單抗為第2代人源化重組IgGlk亞型單克隆當(dāng)體片段，具有拮抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的作用，可有效抑制血管滲漏，并能在不同程度上改善患者的視力［4］。筆者觀察了我院對(duì)糖尿病黃斑水腫患者給予雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年5月至2015年5月收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變激發(fā)黃斑水腫患者60例93眼，患者糖尿病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；糖尿病性黃斑水腫診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用2002年國(guó)際眼科學(xué)會(huì)議中制訂的糖尿病性視網(wǎng)膜病變新的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)熒光素眼底血管造影（FFA）及光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿??；符合糖尿病性黃斑水腫診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查證實(shí)；眼壓10～21 mmHg，雙眼眼壓差低于5mmHg；視力不超過(guò)0.5，黃斑中心凹厚度（CMT）≥250μm；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重糖尿病腎??；既往接受過(guò)激光治療、玻璃體腔注藥治療；合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞；伴有玻璃體黃斑牽拉、視網(wǎng)膜前膜或其他眼底疾??；伴有嚴(yán)重全身性疾??；妊娠期、哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2治療方法

對(duì)照組采用激光治療，應(yīng)用氪激光（510 nm紅激光、483 nm黃激光）避開(kāi)黃斑中心凹500μm，格柵樣或“C”形光凝，激光光斑100～200μm，能量100～250mw，曝光時(shí)間0.1～0.15 s，光斑反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。對(duì)于中度NPDR患者行次全視網(wǎng)膜光凝，重度NPDR及PDR行全視網(wǎng)膜光凝。觀察組采用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光治療，患者術(shù)前給予左氧氟沙星滴眼液（參天制藥株式會(huì)社能登工廠，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100046，規(guī)格為每瓶24.4mg∶5mL）每日4次，滴眼3 d；手術(shù)室常規(guī)內(nèi)眼手術(shù)消毒、準(zhǔn)備，用0.25 g/L碘伏溶液沖洗結(jié)膜囊，于顳下距角膜緣3.5mm處睫狀體扁平部進(jìn)針，玻璃體腔緩慢注射雷珠單抗注射液（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG，進(jìn)口藥注冊(cè)證號(hào)S20110085，規(guī)格為10mg/mL，每瓶裝0.20mL）0.5mg（0.05 mL），術(shù)畢氧氟沙星眼膏涂于眼瞼內(nèi)包眼，術(shù)后1周行視網(wǎng)膜激光治療。

1.3觀察指標(biāo)及療效觀察標(biāo)準(zhǔn)

治療前后兩組均進(jìn)行眼底檢查、FFA及OCT檢查，觀察并記錄治療前及治療后1，3個(gè)月最佳矯正視力（VAcc）情況、CMT以及視網(wǎng)膜新生血管（RNV）滲漏面積的變化情況。記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。治療期間，對(duì)照組1眼出現(xiàn)結(jié)膜下少量出血，1眼角膜輕度擦傷，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%，未給予特殊處理，自行恢復(fù)；觀察組有1眼結(jié)膜下少量出血，1眼出血眼前房反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.26%，給予妥布霉素地塞米松眼藥水點(diǎn)眼后前房反應(yīng)消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組不良反應(yīng)均較輕微，未發(fā)現(xiàn)眼壓升高、玻璃體積視網(wǎng)膜脫離、晶狀體損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2　兩組患者VAcc變化情況比較（±s）

表2　兩組患者VAcc變化情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，▲P<0.05。下表同。

組別對(duì)照組（n=46）觀察組（n=47）t值P值治療前0.14±0.15 0.17±0.11 -1.098 0.275治療后1個(gè)月0.22±0.25 0.32±0.19▲-2.168 0.033治療后3個(gè)月0.35±0.22▲0.58±0.16▲-5.756 0.002

表3　兩組患者CMT變化情況比較（±s，μm）

表3　兩組患者CMT變化情況比較（±s，μm）

組別對(duì)照組（n=46）觀察組（n=47）t值P值治療前446.39±60.35 451.72±67.88 -0.401 0.689治療后1個(gè)月362.47±44.31▲275.16±34.08▲7.813 0.001治療后3個(gè)月324.93±45.74▲282.51±37.39▲4.891 0.003

表4　兩組患者RNV滲漏面積變化情況比較（±s，mm2）

表4　兩組患者RNV滲漏面積變化情況比較（±s，mm2）

組別對(duì)照組（n=46）觀察組（n=47）t值P值治療前26.07±11.32 25.82±13.41 0.097 0.923治療后1個(gè)月14.97±10.52▲3.15±2.14▲7.471 0.001治療后3個(gè)月9.33±6.05▲4.81±1.95▲4.828 0.004

3　討論

長(zhǎng)期血糖異常致使全身各組織器官的微血管發(fā)生病變，而糖尿病視網(wǎng)膜病變是最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一［7］，主要以微血管瘤、滲出、出血、視網(wǎng)膜增厚等為特征，也可累及周邊視網(wǎng)膜及黃斑，其中糖尿病黃斑水腫就是導(dǎo)致患者視力下降甚至致盲的主要原因。病程大于10年的胰島素治療和未使用胰島素治療的2型糖尿病患者中，糖尿病黃斑水腫的發(fā)病率分別為25.4%及13.9%［8］。激光光凝作為臨床糖尿病黃斑水腫的主要治療方法，通過(guò)破壞缺血區(qū)視網(wǎng)膜，在黃斑中心凹與受累視網(wǎng)膜之間形成一道屏障，可阻止微血管滲出及出血進(jìn)入，可有效消退水腫，治愈率較高，但對(duì)于視力沒(méi)有明顯的改善作用。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制中作為重要的內(nèi)源性介導(dǎo)因子之一，呈高表達(dá)狀態(tài)，可刺激形成新生血管，而新生的病變血管與正常血管相比，更易滲漏、出血［9］。故治療中應(yīng)用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑，拮抗新生血管形成，從而抑制血管滲漏，促進(jìn)黃斑區(qū)水腫消退。雷珠單抗為新型抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的單克隆抗體，通過(guò)玻璃體腔內(nèi)注射抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與受體結(jié)合產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使新生血管回退，減少新生血管滲漏［10］，對(duì)黃斑水腫有較好療效，并且可不同程度地維持和改善患者視力。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者視力均有顯著提高，黃斑中心凹厚度明顯變薄，RNV滲漏面積明顯減少，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組改善程度均優(yōu)于同期對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療期間觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.26%，與對(duì)照組的4.35%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），且兩組不良反應(yīng)均較輕微，未發(fā)現(xiàn)眼壓升高、玻璃體及視網(wǎng)膜脫離、晶狀體損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。激光光凝治療可從根本上解決視網(wǎng)膜病變的問(wèn)題，雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射可迅速消除水腫，保護(hù)黃斑區(qū)功能，有效改善視力，聯(lián)合治療能降低單藥的劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高安全性。

綜上所述，雷珠單抗聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫療效顯著，可有效、迅速地減輕黃斑水腫及視網(wǎng)膜新生血管滲漏，并對(duì)患者的視力預(yù)后起到促進(jìn)作用，有效提高視力，且不良反應(yīng)較少、安全性好，值得臨床推廣。

［1］汪偉，萬(wàn)李，周季家，等.糖尿病黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展［J］.國(guó)際眼科雜志，2009，9（5）：525-527.

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R969.4；R988.1

A

1006-4931（2015）24-0032-03

朱嘉麗（1983-），女，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榍喙庋?、白?nèi)障、眼底病、眼外傷，（電子信箱）zhujiali_6659@sina.com。

2015-08-13）