異位支氣管動(dòng)脈瘤破裂致血胸1例

孫存杰，　王勇剛

·病例報(bào)告Case report·

異位支氣管動(dòng)脈瘤破裂致血胸1例

孫存杰，王勇剛

胸痛；血胸；介入治療；支氣管動(dòng)脈瘤

臨床資料

患者男，52歲，聾啞。因“右側(cè)胸痛2 h”入院?；颊? h前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸痛，當(dāng)時(shí)無咳嗽咯痰，無咯血，無胸悶氣急，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無意識(shí)障礙，被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性心肌梗死”，予“欣康、可達(dá)龍”等藥物治療，疼痛無緩解，遂到我院急診就診?；颊呒韧鶡o高血壓病、糖尿病、冠心病史，無外傷手術(shù)史。體格檢查：T37.2℃，HR106次/min，R 20次/min，BP 147/92 mmHg。神清，精神軟，聾啞，查體配合。頸靜脈無怒張，氣管居中，左肺及右上肺呼吸音清，右中下肺呼吸音消失，叩診呈實(shí)音，未聞及干濕啰音；心律齊，無雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10.4×109/L，RBC 4.43×1012/L，Hb 135 g/L，PLT 173×109/L。凝血功能檢查：PT 13.8 s，INR 1.05，APTT 28.2 s。肝腎功能檢查：BUN 5 mmol/L，Cr 72 μmol/L，ALT 26 u/L，AST 22 u/L，ALP 81 u/L，γ-GT 21 μ/L，TBIL 8.2 μmol/L，DBIL 3.9 μmol/L，IBIL 4.3 μmol/L。血?dú)鈾z查：FiO233%，pH 7.406，PaCO230.5 mmHg，PaO287.2 mmHg，BE-4.9 mmol/L，O2SAT 97.4%，LAC 2.1 mmol/L，P/F 264.2。心電圖檢查提示：竇性心律。胸部B超檢查提示：右側(cè)胸腔少～中等量積液。心超提示：輕度三尖瓣返流。肝、膽、胰、脾超聲未見明顯異常。胸部CT平掃提示：①右肺廣泛滲出改變，右下肺部分實(shí)變；左肺舌段少許炎性病灶。②后縱隔軟組織樣密度影，右側(cè)胸腔積液，提示出血可能。胸部增強(qiáng)CT檢查提示：①右肺廣泛滲出改變，右下肺部分實(shí)變；左肺舌段少許炎性病灶。②右側(cè)胸腔積液，伴出血可能。③氣管隆突下結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化明顯，其旁有小血管影，不能除外動(dòng)脈瘤；后縱隔軟組織腫塊，考慮血腫破入右側(cè)胸腔可能。急癥行主動(dòng)脈造影，術(shù)中見左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出異位支氣管動(dòng)脈，異位支氣管動(dòng)脈增粗，于隆突水平呈囊袋樣擴(kuò)張，用5 F Cobra導(dǎo)管及微導(dǎo)管超選至異位支氣管動(dòng)脈內(nèi)，先注入明膠海綿，造影示異位支氣管動(dòng)脈末梢分支消失，但動(dòng)脈瘤仍可顯示，然后經(jīng)微導(dǎo)管釋放寶塔型彈簧鋼圈2 mm× 6 cm 1枚，4 mm×8 cm 1枚。術(shù)后造影示異位支氣管動(dòng)脈閉塞，動(dòng)脈瘤未見顯影（圖1）。術(shù)畢拔管，入ICU監(jiān)護(hù)治療。入ICU診斷：異位支氣管動(dòng)脈瘤破裂出血，右側(cè)血胸。給予抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，放置右側(cè)胸腔閉式引流，引流出血性胸腔積液。術(shù)后給予監(jiān)測血常規(guī)，患者血紅蛋白穩(wěn)定在90 g/L以上，術(shù)后第2天患者生命體征穩(wěn)定，已無胸腔血性液體引出。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入普通病房。1周后出院。

討論

支氣管動(dòng)脈瘤（bronchial artery aneurysm，BAA）十分罕見，常為偶然發(fā)現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道＜1%患者行選擇性支氣管動(dòng)脈造影可顯示［1］。支氣管動(dòng)脈瘤具有潛在致命的危險(xiǎn)，一旦破裂，會(huì)導(dǎo)致大咯血、窒息、休克，甚至危及生命。因此一旦確診，必須盡快治療［2］。本例患者以胸痛為首發(fā)癥狀，極易與其他引起胸痛的常見疾病混淆，如心肌梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。

圖1　胸部CT和左鎖骨下動(dòng)脈造影圖像

支氣管動(dòng)脈瘤病因不明確，可為先天性，亦可為后天性，前者可見于游離肺或肺發(fā)育不全者，后者常由動(dòng)脈硬化而引起［3］。與支氣管動(dòng)脈瘤有關(guān)的疾病見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺不張、矽肺等，亦可繼發(fā)于創(chuàng)傷。此患者血管造影檢查提示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出異位支氣管動(dòng)脈，異位支氣管動(dòng)脈增粗，可見動(dòng)脈瘤形成，且于隆突水平呈囊袋樣擴(kuò)張改變?；颊呒韧鶡o高血壓病，無肺部疾病及外傷史，支氣管動(dòng)脈瘤可能和先天發(fā)育異常及動(dòng)脈硬化有關(guān)。

一般按解剖部位將支氣管動(dòng)脈瘤分為縱隔型和肺內(nèi)型2種，其臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈瘤大小、部位有關(guān)，位于縱隔者可出現(xiàn)鄰近組織壓迫癥狀，如吞咽困難、上腔靜脈綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為胸痛、血胸，甚至失血性休克，破入氣管引起大咯血，破入食管可引起嘔血，破入鄰近組織可出現(xiàn)類似于主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀。肺內(nèi)型最常見的臨床表現(xiàn)是咯血，也可無臨床表現(xiàn)，常為偶然發(fā)現(xiàn)。

支氣管動(dòng)脈瘤破裂出血?？晌＜盎颊呱?，早期明確診斷和治療非常重要。目前最常用的診斷方法是增強(qiáng)CT掃描和血管造影檢查。本例患者以胸痛為主要表現(xiàn)，伴有血胸，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初診時(shí)曾考慮為“心肌梗死”，治療無效。因此早期影像學(xué)檢查對(duì)明確診斷至關(guān)重要。

目前本病的治療方法主要有外科手術(shù)和經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療。隨著血管內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療具有簡單、微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代外科手術(shù)成為本病首選處理方法［3-4］，只有當(dāng)患者出現(xiàn)栓塞禁忌證、動(dòng)脈瘤靠近支氣管動(dòng)脈起始部、介入治療復(fù)發(fā)或失敗的病例，方考慮手術(shù)治療。介人治療包括TAE、帶膜支架置入隔絕術(shù)及二者聯(lián)合治療［5］。國外有學(xué)者選擇TAE聯(lián)合胸主動(dòng)脈帶膜支架置入術(shù)治療取得滿意效果［6］。國內(nèi)亦有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療動(dòng)脈瘤取得了較好效果［7-8］。對(duì)該患者明確診斷后給予支氣管動(dòng)脈介入栓塞治療，取得很好的治療效果。但關(guān)于栓塞治療的長期療效仍需定期隨訪、長期隨訪以準(zhǔn)確評(píng)判。

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Hemothorax caused by rupture of ectopic bronchial artery aneurysm：report of one case

SUN Cun- jie，WANG Yong-gang.Department of Critical Care Medicine，Affiliated Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou，Zhejiang Province 310020，China

SUN Cun-jie，E-mail：suncunjie1981@126.com

chest pain；hemothorax；interventional therapy；bronchial artery aneurysm（J Intervent Radiol，2015，24：972-973）

R743.4

D

1008-794X（2015）-11-0972-02

2014-11-05）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.010

310020杭州浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科

孫存杰E-mail：suncunjie1981@126.com