機(jī)械性血栓抽吸治療急性下肢動脈栓塞臨床效果

葛世堂，　潘曉琳，　張希全，　李長海，　鐘　山，　張　清，　陳　眾

·血管介入Vascular intervention·

機(jī)械性血栓抽吸治療急性下肢動脈栓塞臨床效果

葛世堂，潘曉琳，張希全，李長海，鐘山，張清，陳眾

目的探討機(jī)械性血栓抽吸治療急性下肢動脈栓塞的臨床效果。方法回顧性分析2009年1月至2014年2月解放軍第148中心醫(yī)院收治的92例急性下肢動脈栓塞患者。所有患者均接受急癥經(jīng)皮穿刺下肢動脈造影，明確血栓部位和范圍后即行機(jī)械性血栓抽吸并反復(fù)數(shù)次，造影評估血流通暢程度；對血栓清除不徹底者，輔助予藥物溶栓。結(jié)果92例下肢動脈栓塞患者手術(shù)成功率100%。89例獲隨訪6～36個月，85例血管保持通暢，4例再次血栓形成，再行機(jī)械性血栓抽吸后血流迅速通暢。89例隨訪患者中無截肢發(fā)生。結(jié)論機(jī)械性血栓抽吸治療急性下肢動脈栓塞，能夠迅速清除血栓、恢復(fù)血流，臨床效果滿意。

機(jī)械性血栓抽吸；下肢；動脈栓塞；藥物溶栓；介入性

下肢動脈栓塞是臨床上常見血管病，需要及早治療，以免導(dǎo)致血管閉塞，下肢疼痛、壞疽，甚至截肢、死亡。下肢動脈血栓性疾病血栓大部分源于右心房，或由血液黏稠度增高形成［1］。本研究回顧性分析92例急性下肢動脈栓塞患者，經(jīng)機(jī)械性血栓抽吸治療，血流迅速得到恢復(fù)，取得了良好效果。現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2009年1月至2014年2月解放軍第148中心醫(yī)院收治的92例急性下肢動脈栓塞患者，其中男57例，女35例；年齡36～87歲，平均74歲。左下肢病變50例，右下肢病變42例，發(fā)病時間1 h～18 d。79例因突發(fā)下肢麻木、疼痛、冰冷急診入院，13例由心血管內(nèi)科急診轉(zhuǎn)入。92例患者中14例伴有糖尿病，51例伴有高血壓，13例有心房顫動，19例伴有腦梗死。超聲檢查能為動脈栓塞臨床診治提供有力依據(jù)［2］，92例患者術(shù)前均接受彩色多普勒超聲篩查并作出初步診斷，遂行急癥介入手術(shù)進(jìn)一步確診；造影顯示血栓分布范圍較廣，以股動脈血栓多見。

1.2機(jī)械性血栓抽吸方法

手術(shù)在持續(xù)肝素化中進(jìn)行，在了解凝血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上經(jīng)靜脈給予肝素鈉（江蘇萬邦生化醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020612）2 000～5 000 U（0.6～0.8 mg/kg體重），間隔1 h半量遞減給藥。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股動脈插入4 F Cobra導(dǎo)管（美國Cordis公司），跨過腹主動脈分叉至患側(cè)髂總動脈近端，連接高壓注射器，經(jīng)造影了解血栓分布并確定治療方案。針對股淺動脈上段及以上血栓：經(jīng)4 F Cobra導(dǎo)管置換成0.089 cm直徑超滑、加硬導(dǎo)絲（Terumo，日本），透視下將導(dǎo)絲送入膝下動脈，沿導(dǎo)絲置入6 F翻山鞘管（美國Cook公司）至患側(cè)髂動脈內(nèi)（此時注意使用壓力袋，調(diào)節(jié)生理鹽水滴速，以防止發(fā)生凝血），沿導(dǎo)絲置入6 mm×8 cm球囊（美國Bard公司），10 ml注射器（山東威高集團(tuán)股份有限公司）充脹球囊并將球囊推至股淺動脈中段及以下，反復(fù)數(shù)次，此時血栓被推至此處；針對股淺動脈中段及以下血栓：經(jīng)4 F Cobra導(dǎo)管置換成0.089 cm直徑超滑、加硬導(dǎo)絲，DSA引導(dǎo)下以該導(dǎo)絲為坐標(biāo)，透視下順行穿刺患側(cè)股動脈，沿導(dǎo)絲置入8 F導(dǎo)管鞘，抽出擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，插入8 F指引導(dǎo)管（美國Cordis公司）至血栓處。然后用60 ml注射器接指引導(dǎo)管并保持負(fù)壓抽吸血栓，將指引導(dǎo)管抽出體外，沖洗指引導(dǎo)管。手推對比劑確定血管走行及血栓分布，將指引導(dǎo)管繼續(xù)插入遠(yuǎn)端血栓處，反復(fù)抽吸數(shù)次，直至膝上部血管完全開通。對于膝下部血栓，插入6 F指引導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，直至造影顯示股動脈、腘動脈、膝下動脈及足背部動脈血管恢復(fù)通暢。

1.3輔助溶栓

機(jī)械性血栓抽吸后，經(jīng)導(dǎo)管給予尿激酶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020645）20萬～30萬U溶栓，20～30 min推注完畢即時造影復(fù)查。對血栓清除不徹底者，動脈留置導(dǎo)管輔助溶栓1～2 d（尿激酶30萬～40萬U/次，稀釋液30～40 ml，微量泵勻速注射20～30 min，每日2次）。

1.4術(shù)后處理及手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后給予肝素800～1 000 U/h，經(jīng)微量泵持續(xù)靜脈注射24～48 h，活化部分凝血酶時間控制在正常值的2～3倍。之后給予低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190）5 000 U/ 12 h皮下注射，口服腸溶阿斯匹林（德國Bayer公司，國藥準(zhǔn)字J20080078）100 mg/d，氫氯吡格雷（法國Sanofi Winthrop公司，國藥準(zhǔn)字J20040006）75 mg/d，維持3～6個月。隨后單獨(dú)維持口服腸溶阿斯匹林。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：①動脈造影顯示病灶段完全開通或動脈管腔直徑≥70%，血流順暢；②遠(yuǎn)端動脈恢復(fù)搏動，動脈缺血臨床表現(xiàn)消失或明顯改善［3］。

2　結(jié)果

92例急性下肢動脈栓塞患者經(jīng)機(jī)械性血栓抽吸手術(shù)成功率為100%。術(shù)中取出標(biāo)本送病理科，病理檢查結(jié)果是動脈血栓（圖1）。68例術(shù)后血管再通，足背動脈搏動即刻恢復(fù)，肢體疼痛麻木消失，皮膚溫度恢復(fù)正常；24例留置導(dǎo)管繼續(xù)溶栓1～2 d，DSA造影顯示血流通暢。術(shù)后隨訪6～36個月，3例伴發(fā)心臟病患者在6個月內(nèi)死亡。89例獲得隨訪，彩色多普勒超聲檢查疑有動脈血栓形成，則進(jìn)一步行下肢動脈造影。85例血管保持通暢，4例再次血栓形成，遂再行機(jī)械性血栓抽吸術(shù)，血流迅速恢復(fù)通暢。89例隨訪患者均無需截肢，臨床效果滿意。

3　討論

圖1　機(jī)械性血栓抽吸術(shù)取出的動脈血栓

隨著血管介入技術(shù)不斷發(fā)展，血管腔內(nèi)手術(shù)已成為下肢缺血性疾病治療的重要方式［4］。傳統(tǒng)外科手術(shù)取栓創(chuàng)傷大，再發(fā)率高，尤其是術(shù)后抗凝溶栓易導(dǎo)致切口血腫和感染。孫洪利等［5］報道認(rèn)為，對急性下肢動脈栓塞患者，應(yīng)盡快介入手術(shù)取栓。我們對確診的下肢動脈栓塞患者立即行介入手術(shù)取栓：將指引導(dǎo)管直接插送至血栓處，外接60 ml注射器保持負(fù)壓直接抽吸，迅速徹底清除血栓，血流即刻恢復(fù)。該方法創(chuàng)傷小、簡單易操作，無需硬膜外麻醉和股部較長皮膚切口便可將血栓迅速清除。

本組患者中19例伴有腦梗死，若用大劑量尿激酶極易誘發(fā)腦出血，我們采用機(jī)械性抽吸方式迅速將血栓清除，同時最大限度降低溶栓藥物引起出血概率、避免溶栓風(fēng)險，為這類患者提供了更為安全有效的搶救途徑［1］。

對于股淺動脈上段及以上血栓，我們沒有直接抽栓，而是用球囊導(dǎo)管將血栓推至股淺動脈中段及以下位置，然后再抽吸血栓。這樣可避免“順穿”、“逆穿”操作及上下2個導(dǎo)管鞘同時使用，降低了手術(shù)風(fēng)險。我們還技巧性地借助翻山鞘軌道，為球囊導(dǎo)管往下推血栓提供足夠支撐力，輕易地將血栓推至股淺動脈中段及以下位置，避免了單純使用球囊導(dǎo)管推血栓時腔-髂動脈匯合處會有一部分力被向上分解，導(dǎo)致導(dǎo)管成角上移，從而解決往下推血栓的難題。

文獻(xiàn)報道顯示藥物溶栓治療下肢動脈栓塞非?？尚校?-7］，選擇合適治療方式是取得良好效果的關(guān)鍵［8］。我們采用介入取栓為主、置管溶栓為輔的治療方法，對本組血栓抽吸不徹底患者繼續(xù)用溶栓藥物溶栓，溶栓藥物隨血流直接到達(dá)殘留動脈血栓部位，更多滲透血栓內(nèi)直接接觸纖維蛋白連接的纖溶酶原，可最大限度發(fā)揮溶栓作用。Kwak等［9］研究表明，機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓可減少溶栓藥物用量及置管溶栓時間。相比單純抗凝溶栓，我們采用的機(jī)械性抽吸聯(lián)合置管溶栓方式明顯減少溶栓藥物劑量，并縮短住院時間，一般只需溶栓1～2 d。

血栓形成48 h內(nèi)經(jīng)介入溶栓可開通栓塞血管，超過48 h雖可使栓塞平面有所下降，但完全開通概率甚?。?］。對此類患者，溶栓不能從根本上解決問題。我們通過機(jī)械性血栓抽吸迅速開通栓塞血管，起到了立竿見影的作用。殘存血栓較分散時，我們的經(jīng)驗(yàn)是用球囊導(dǎo)管將血栓推至較集中部位，既便于徹底清除血栓，又可減少抽吸次數(shù)，避免過多血液丟失。對于抽吸后附壁殘留血栓，我們通過球囊擴(kuò)張并來回拉動球囊使附壁血栓成為游離狀態(tài)，再用指引導(dǎo)管進(jìn)行抽吸。

本組89例患者獲得隨訪，僅4例再次血栓形成，經(jīng)進(jìn)一步抽吸后血流迅速恢復(fù)通暢。89例隨訪患者中無截肢發(fā)生，臨床效果滿意。我們認(rèn)為機(jī)械性血栓抽吸治療急性下肢動脈栓塞，能夠迅速清除血栓、恢復(fù)血流，解決肢體缺血癥狀，提高了患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical effect of mechanical aspiration thrombectomy for acute arterial embolism of lower extremities

GE Shi-tang，PAN Xiao-lin，ZHANG Xi-quan，LI Chang-hai，ZHONG Shan，ZHANG Qing，CHEN Zhong. Endovascular Interventional Diagnosis and Treatment Center，No.148 Hospital of Chinese People's Liberation Army，Zibo，Shandong Province 255300，China

ZHANG Xi-quan，E-mail：zyfbb19901024@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical effect of mechanical aspiration thrombectomy for acute arterial embolism of lower extremities.MethodsThe clinical data of 92 patients with acute arterial embolism of lower extremities，who were admitted to No.148 Central Hospital of PLA during the period from January 2009 to February 2014，were retrospectively analyzed.Emergency angiography of lower extremity was performed in all patients，and a couple of times of mechanical aspiration thrombectomy were carried out when the site and extent of arterial thrombus were determined by angiography.Blood flow patency degree was evaluated by angiography.Adjuvant drug thrombolysis was employed for patients whose thrombus was incompletely removed.ResultsThe mechanical aspiration thrombectomy was successfully accomplished in all 92 patients with a success rate of 100%.Eighty-nine patients were followed up for 6-36 months.During the follow-up period the artery remained patency in 85 patients；and thrombosis occurred again in other 4 patients，and the blood flow became promptly patency after mechanical aspiration thrombectomy was carried out ones more.No amputation surgery was needed to be done in all 89 patients during the follow-up period. ConclusionFor the treatment of acute arterial embolism of lower extremities，mechanical aspiration thrombectomy can promptly remove thrombus，instantly restore the blood flow，and its clinical effect is satisfied.（J Intervent Radiol，2015，24：954-956）

mechanical aspiration thrombectomy；lower extremity；arterial embolism；drug thrombolysis；intervention

R543.5

A

1008-794X（2015）-11-0954-03

2015-05-15）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.006

255300山東淄博解放軍第148中心醫(yī)院全軍腔內(nèi)介入診療中心

張希全E-mail：zyfbb19901024@sina.com