Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后死亡原因分析

王國(guó)權(quán)，　翟水亭，　李天曉，　逯黨輝，　王　博，　張東賓，　史帥濤，　張志東，梁　凱，　符曉陽(yáng)，　張克偉，　李　坤，　李衛(wèi)校，　陳瑞陽(yáng)

·血管介入Vascular intervention·

Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后死亡原因分析

王國(guó)權(quán)，翟水亭，李天曉，逯黨輝，王博，張東賓，史帥濤，張志東，梁凱，符曉陽(yáng)，張克偉，李坤，李衛(wèi)校，陳瑞陽(yáng)

目的分析胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層后患者死亡及其原因。方法2004年2月至2014年12月，462例復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者在河南省人民醫(yī)院接受TEVAR術(shù)治療，其中男387例，女75例，平均（53.3±13.5）歲（18～89歲）。統(tǒng)計(jì)TEVAR術(shù)后患者死亡情況，并分析可能的致死原因。結(jié)果TEVAR術(shù)后患者死亡7例（7/462，1.52%），其中男性5例，女性2例?？赡艿闹滤涝颍簥A層破裂3例（3/462，0.65%），腸道缺血2例（2/462，0.43%），呼吸功能衰竭1例（1/462，0.22%），心源性猝死1例（1/462，0.22%）。結(jié)論TEVAR術(shù)治療復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層安全有效，術(shù)后住院病死率較低。夾層破裂和腸道缺血為主要致死原因，值得臨床關(guān)注。

Stanford B型主動(dòng)脈夾層；胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；圍手術(shù)期；死亡原因

主動(dòng)脈夾層最常見死亡原因?yàn)閵A層破裂［1］。目前對(duì)非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層首選內(nèi)科保守治療，對(duì)復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層則建議積極手術(shù)干預(yù)［2-3］。既往外科開放手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層伴隨較高的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率［4-6］，而胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）治療及其安全有效性、持久性愈來(lái)愈受到關(guān)注。本研究就復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者TEVAR圍術(shù)期術(shù)后死亡情況，分析TEVAR術(shù)安全性，為臨床治療提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1患者基本資料

2004年 2月至2014年 12月，462例復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者在河南省人民醫(yī)院血管外科接受TEVAR術(shù)治療。其中男387例，女75例；年齡18～89歲，平均（53.3±13.5）歲。不同患者臨床表現(xiàn)各異，如劇烈胸背部疼痛、難治性高血壓、內(nèi)臟動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈缺血、聲音嘶啞以及夾層先兆破裂等。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均接受16排或64排CTA機(jī)全主動(dòng)脈軸位掃描及三維重建（主動(dòng)脈弓上血管分支，尤其是雙側(cè)椎動(dòng)脈），確定主動(dòng)脈夾層第一破裂口位置及與左鎖骨下動(dòng)脈關(guān)系、是否存在其它破口、主動(dòng)脈弓形態(tài)及病變累及范圍，準(zhǔn)確測(cè)量升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部、弓降部及降部主動(dòng)脈直徑，了解重要臟器血供情況、雙側(cè)股動(dòng)脈條件等重要信息，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果初步選定所需胸主動(dòng)脈覆膜支架，如Valiant（美國(guó)Medtronic公司）、Zenith（美國(guó)Cook公司）、E-vita（德國(guó)Jotec公司）、Hercules-T（上海微創(chuàng)醫(yī)療公司）和Ankura（先健科技深圳公司）支架等。

1.3TEVAR術(shù)

常規(guī)選擇全身麻醉，左側(cè)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺置入5 F橈動(dòng)脈鞘管，普通泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈，連接高壓注射器（呼吸機(jī)暫停）造影2次，分別顯示主動(dòng)脈弓部及腹主動(dòng)脈重要臟器血供情況；分離右側(cè)或左側(cè)股總動(dòng)脈（有時(shí)股總動(dòng)脈較細(xì)，則切口向上延伸并分離出髂外動(dòng)脈），預(yù)置阻斷帶，置入6 F股動(dòng)脈鞘管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)入5 F獵人頭導(dǎo)管（僅有真腔顯影時(shí)選擇豬尾導(dǎo)管），逆行造影尋找主動(dòng)脈真腔，直至將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈，反復(fù)確認(rèn)真腔無(wú)誤后置換Lunderquist導(dǎo)絲（美國(guó)Cook公司），覆膜支架沿導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈弓部，定位準(zhǔn)確后逐節(jié)完全釋放支架；小心將輸送系統(tǒng)回收入鞘并后撤至支架下方，分別行胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈造影，并與支架植入前作比較，重點(diǎn)了解第一破口及假腔封閉情況，支架形態(tài)、頭臂干血管顯影情況、有無(wú)Ⅰ型內(nèi)漏、真腔恢復(fù)狀況，是否存在其它破口、假腔逆向顯影及腹部重要臟器血供改善情況等，若第一破口及假腔封閉良好，腹部重要臟器血供得以改善，則拔出輸送鞘；5-0無(wú)損傷血管縫線縫合股動(dòng)脈，逐層縫合血管鞘膜、皮下組織及皮膚。

術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù)患者生命體征，血壓控制在120/ 80 mmHg上下（1 mmHg=0.133 kPa），維持水、電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，抗生素、胃黏膜保護(hù)藥物等應(yīng)用。

1.4術(shù)后隨訪

所有患者均于術(shù)后1周，出院后3、6、12個(gè)月，以后每年接受CTA復(fù)查，了解患者有無(wú)臨床癥狀、血壓控制情況等。若患者出現(xiàn)臨床癥狀，如胸背痛等，需要住院觀察。若與之前CTA比較有新變化，如假腔增大等則行DSA檢查，判斷是否需再次手術(shù)干預(yù)。

2　結(jié)果

462例復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者TEVAR術(shù)后死亡7例（表1），病死率1.52%。其中男性患者死亡5例（1.29%），女性患者2例（2.67%）?？赡艿闹滤涝蛑?，夾層破裂致死占首位（3例，0.65%），其次為腸道缺血（2例，0.43%）、呼吸功能衰竭（1例，0.22%）、心源性猝死（1例，0.22%）。

表1462例TEVAR術(shù)后死亡患者基本情況

3　討論

一項(xiàng)來(lái)自急性主動(dòng)脈夾層國(guó)際注冊(cè)組織（IRAD）的研究報(bào)告顯示，TEVAR術(shù)治療復(fù)雜性Stanford B型夾層的住院病死率約為10.6%，遠(yuǎn)低于外科開放手術(shù)住院病死率33.9%，與內(nèi)科保守治療非復(fù)雜性 B型主動(dòng)脈夾層患者病死率8.7%近似；TEVAR或開窗手術(shù)后腦血管意外和（或）持續(xù)存在的內(nèi)臟動(dòng)脈缺血是致死主因，而主動(dòng)脈破裂則是最常見死因；僅就短期效果看，TEVAR術(shù)將復(fù)雜性B型夾層患者病死率降低至保守治療非復(fù)雜性?shī)A層患者死亡水平，且遠(yuǎn)低于外科開放手術(shù)患者病死率［7］。另一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性Meta分析結(jié)果顯示，TEVAR術(shù)后和外科開放手術(shù)后30 d病死率分別為5.8%和13.9%，1年病死率分別為16%和21.9%，2～3年病死率分別為23%和24.8%；與外科開放手術(shù)比較，TEVAR術(shù)可有效降低術(shù)后早期病死率，在降低截癱、輸血、止血引發(fā)二次手術(shù)概率、心臟并發(fā)癥、肺炎以及住院天數(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)明顯［8］。本研究顯示，462例復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者TEVAR術(shù)后住院病死率為1.52%（7/462），其中男性5例，女性2例；致死原因依次為夾層破裂（3例）、腸道缺血（2例）、呼吸功能衰竭（1例）、心源性猝死（1例）。

本研究中術(shù)后住院致死原因中夾層破裂占首位（3/462，0.65%），2例為TEVAR術(shù)后接受胸腔閉式引流患者。其中1例為45歲男性，發(fā)病3 d入院，伴有左側(cè)大量胸腔積液、肺不張；入院后3 d全身麻醉下接受TEVAR術(shù)，手術(shù)順利，麻醉蘇醒前作左側(cè)胸腔閉式引流，首次引流出暗紅色血性積液約500 ml，返回病房后24 h內(nèi)間斷引流出約1 000 ml血性積液；術(shù)后36 h突發(fā)心臟呼吸驟停，積極搶救無(wú)效后最終死亡。死亡原因考慮夾層破裂所致，最直接證據(jù)是引流瓶中血性積液短時(shí)間內(nèi)大量增加。另1例患者為45歲男性，胸悶癥狀明顯，高流量吸氧（面罩吸氧，10 L/min）情況下氧飽和度維持在75%～85%，CTA顯示主動(dòng)脈弓降部真假腔直徑之和接近80 mm，同時(shí)伴有左側(cè)大量胸腔積液，左肺不張（圖1①②）；入院后3 d接受TEVAR術(shù)和左側(cè)胸腔閉式引流，嚴(yán)格按照閉式引流原則進(jìn)行引流和管理，引流初期胸悶癥狀明顯緩解，氧飽和度達(dá)到90%以上，術(shù)后7 d復(fù)查CTA提示假腔大部分血栓化，主動(dòng)脈弓降部真假腔直徑之和較術(shù)前減小，左側(cè)胸腔積液量明顯減少，左肺不張情況明顯緩解（圖1③④）；但不幸的是，該患者術(shù)后8 d突然出現(xiàn)血壓下降，查血常規(guī)提示失血性休克，遂即刻給予輸血等抗休克治療，治療期間血壓曾一度平穩(wěn)，但于次日夜間突然病情加重，最終死亡。這2例死亡患者的警示作用在于，對(duì)急性期夾層伴大量胸腔積液患者，是否能行閉式引流？3例胸腔閉式引流，結(jié)果2例死亡，僅1例存活，如此高的死亡比例是否皆歸因?yàn)殚]式引流惹的禍？如果不能引流，胸腔積液及肺不張問題又該如何解決？這些確是值得考慮的問題。夾層破裂成為本組患者首位致死原因，也在提醒一個(gè)事實(shí)，即TEVAR術(shù)能夠有效降低復(fù)雜性Stanford B型夾層患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，卻不能完全阻止夾層破裂事件發(fā)生。正如有文獻(xiàn)提示，一旦形成夾層，則終身為夾層［9］。

圖1　1例TEVAR術(shù)后夾層破裂致死患者CTA圖像

IRAD研究報(bào)告顯示，TEVAR術(shù)治療復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者致死原因中腸道缺血占15%［10］。本研究中腸道缺血致死2例，占28.6%（2/7）。由于腸系膜上動(dòng)脈屬于終末血管，一旦發(fā)生缺血，很難在短時(shí)間內(nèi)形成交通血管或恢復(fù)血供，而腸道壞死引發(fā)感染性休克、短腸綜合征等諸多問題很難得到妥善解決，患者生存機(jī)會(huì)大大降低。因此，重視內(nèi)臟動(dòng)脈尤其是腸系膜上動(dòng)脈血供，對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者至關(guān)重要。

本研究中有1例患者因呼吸功能衰竭死于TEVAR術(shù)后10 d。該患者為30歲男性，河南豫東平原地區(qū)人，發(fā)病前曾在高原地帶西寧工作4年，有6個(gè)月高血壓病史，最高時(shí)收縮壓達(dá)到180 mmHg，血壓控制不佳，后以突發(fā)劇烈胸背部疼痛2 d為主訴入院并確診為復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層，其主動(dòng)脈弓降部真假腔直徑之和接近80 mm，左側(cè)大量胸腔積液導(dǎo)致肺不張，右側(cè)少量胸腔積液，胸悶癥狀明顯，高流量面罩吸氧下氧飽和度低于90%，氧分壓也僅為50 mmHg；入院4 d成功實(shí)施TEVAR術(shù)，術(shù)后呼吸困難癥狀無(wú)明顯緩解，術(shù)后7 d呼吸困難加重，遂復(fù)查CTA提示支架位置良好，假腔大部分血栓化，第一破口封閉完全，部分血流由支架下方破口反流進(jìn)入假腔，左側(cè)胸腔積液與術(shù)前比較未明顯減少，右側(cè)胸腔積液明顯增多，最終因呼吸功能衰竭死亡。

主動(dòng)脈夾層患者胸痛鑒別也是值得關(guān)注的問題之一［11］。本組許多患者TEVAR術(shù)后發(fā)生的持續(xù)胸痛與冠心病直接相關(guān)。本組1例56歲男性慢性?shī)A層患者伴有冠心病病史數(shù)年，因胸痛急診入院，4年前曾接受冠狀動(dòng)脈支架成形術(shù)，真假腔直徑之和最大處接近70 mm，成功接受TEVAR術(shù)后恢復(fù)尚可，術(shù)后氧飽和度（鼻導(dǎo)管吸氧，2 L/min）波動(dòng)于90%上下，但術(shù)后5 d突然出現(xiàn)煩躁，繼而心臟驟停，隨后自主呼吸停止，最終搶救無(wú)效死亡。分析致死原因，心源性猝死可能性最大［1］。

綜上所述，TEVAR術(shù)治療復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層安全有效，術(shù)后住院病死率較低。夾層破裂和腸道缺血為主要致死原因，值得臨床關(guān)注。

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Analysis of the causes of death in patients with Stanford type B aortic dissection after endovascular repair

WANG Guo-quan，ZHAI Shui-ting，LI Tian-xiao，LU Dang-hui，WANG Bo，ZHANG Dong-bin， SHI Shuai-tao，ZHANG Zhi-dong，LIANG Kai，F(xiàn)U Xiao-yang，ZHANG Ke-wei，LI Kun，LI Wei-xiao，CHEN Rui-yang.Department of Vascular Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450003，China

ZHAI Shui-ting，E-mail：zhaishuiting2008@163.com

ObjectiveTo analyze the causes of death in patients with Stanford type B aortic dissection after thoracic endovascular aortic repair（TEVAR）.MethodsDuring the period from February 2004 to December 2014，a total of 462 patients with complex symptomatic Stanford type B aortic dissection underwent TEVAR at Henan Provincial People's Hospital.The patients included 387 males and 75 females with a mean age of（53.3±13.5）years old（range 18-89 years）.The occurrence of death after TEVAR was calculated，and the possible causes for death were discussed.ResultsAfter TEVAR death occurred in seven patients（7/462，1.52%），including 5 males and 2 females.The possible causes of death included rupture of dissection（3/462，0.65%），intestinal ischemia（2/462，0.43%），respiratory failure（1/462，0.22%）and cardiac sudden death（1/462，0.22%）.ConclusionFor the treatment of complex Stanford type B aortic dissection，TEVAR is safe and effective；and the postoperative hospitalization mortality is lower.The main causes of death are rupture of dissection and intestinal ischemia，which is worthy of clinical attention.（J Intervent Radiol，2015，24：950-953）

Stanford type B aortic dissection；thoracic endovascular aortic repair；perioperative period；cause of death

R541.1

A

1008-794X（2015）-11-0950-04

2015-04-02）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.005

450003鄭州河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）血管外科

翟水亭E-mail：zhaishuiting2008@163.com