某院9 538張門診中藥處方調(diào)查與分析

黎進平，鐘紅

（四川省郫縣中醫(yī)醫(yī)院，四川成都611730）

某院9 538張門診中藥處方調(diào)查與分析

黎進平，鐘紅

（四川省郫縣中醫(yī)醫(yī)院，四川成都611730）

目的為中藥臨床合理用藥及醫(yī)院管理提供參考。方法隨機抽取醫(yī)院2012年7月至12月門診中藥處方9 538張進行回顧性統(tǒng)計分析，并重點對患者、醫(yī)生、藥品等方面進行調(diào)查分析。結(jié)果醫(yī)院門診中藥臨床用藥基本合理，但仍存在部分毒性中藥超劑量使用、醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平差異大等問題。結(jié)論繼續(xù)加強對中藥處方的管理，開展院內(nèi)培訓，提高藥師與醫(yī)生的技術(shù)水平，以確保臨床用藥安全、有效。

中藥處方；合理用藥；醫(yī)院管理

中藥處方既是記載患者用藥的醫(yī)療文書，又是評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容［1］?，F(xiàn)對我院9 538張門診中藥處方進行回顧性分析，尋找我院中藥使用的規(guī)律和特點，同時為促進醫(yī)院中藥臨床合理用藥，為醫(yī)院管理、決策提供參考［2］。

1　資料與方法

隨機抽取我院2012年7月至12月不含中成藥的門診中藥處方9 538張。按每天處方總數(shù)約1/6的比例逐天隨機抽取，累計抽取9 644張，去除代茶飲方，或因其他原因處方上只有1味中藥的處方共106張，取得實際參與統(tǒng)計分析的處方9 538張。再將處方中的各項信息全部錄入Excel表格進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1患者信息

性別與年齡：9 538張?zhí)幏街校? 944例（30.87%），女6 594例（69.13%），男女之比為1∶2.24；年齡為1個月至95歲，平均35.7歲，其中0～3歲868例（9.10%），4～17歲1 176例（12.33%），18～40歲3 447例（36.14%），41～60歲2 484例（26.04%），＞60歲1 563例（16.39%）。

累及器官/系統(tǒng)與臨床診斷：9 538張?zhí)幏街校婕白疃嗟臑楹粑到y(tǒng)，臨床診斷多為咳嗽、感冒、支氣管炎等；最少的為內(nèi)分泌系統(tǒng)，臨床診斷多為糖尿病、甲亢等。詳見表1。

到院就診次數(shù)：9 538張?zhí)幏街?，共涉及患? 744例，在我院信息科逐個查詢其在2012年7月至12月到我院門診就診次數(shù)。參與統(tǒng)計的患者累計到院就診共32 428次，其中到院次數(shù)1次2 028例（26.19%），2次1 479例（19.10%），3～10次3655例（47.20%），11～20次516例（6.66%），＞20次66例（0.85%）。2.2醫(yī)生及科室相關(guān)信息

醫(yī)生處方量：9 538張?zhí)幏街?，共涉及醫(yī)生73位。處方量超1 000張4位（5.48%），501～1 000張3位（4.11%），101～500張8位（10.96%），1～100張58位（79.45%）。其中最多有1 219張?zhí)幏綖?位醫(yī)生所開，最少1位醫(yī)生只開據(jù)了1張?zhí)幏健?/p>

科室處方量：參考國家標準［GB/T15657-1995］中醫(yī)病證分類中科別設(shè)置，并結(jié)合我院實際情況進行科室分布統(tǒng)計。9 538張?zhí)幏街?，?nèi)科處方最多，急診科最少，只有1張?zhí)幏健Ｔ斠姳?。

表1　9 538張?zhí)幏街欣奂捌鞴?系統(tǒng)與臨床診斷

表2　科室處方量分布（n=9 538）

2.3藥品相關(guān)信息

中藥味數(shù)：9 538張?zhí)幏街?，單張?zhí)幏接?～25味中藥組成，平均每張?zhí)幏?3.9味。其中以16味中藥組成的處方最多，以25味中藥組成的處方最少，且只有1張。見表3。

表3　中藥味數(shù)分布（n=9 538）

中藥付數(shù)：9 538張?zhí)幏街?，單張?zhí)幏介_據(jù)的付數(shù)為1～30付，平均每張?zhí)幏?.0付。其中以單張?zhí)幏介_2付的最多，開30付的最少，且只有1張。見表4。

表4　中藥付數(shù)分布（n=9 538）

中藥單付重：9 538張?zhí)幏街?，平均每付?93.6 g。其中單付重最小為9 g，最大為630 g。詳見表5。

表5　中藥單付重量分布（n=9 538）

中藥金額：9 538張?zhí)幏街?，在處方的單付金額方面，平均每付金額15.85元，其中最大單付106.09元，最小單付0.76元。在處方總金額方面，平均每張?zhí)幏娇偨痤~49.43元，其中單張?zhí)幏娇偨痤~最大為653.02元，最小0.76元。見表6。

表6　中藥處方金額分布（n=9 538）

中藥使用頻次：9 538張?zhí)幏街?，累計共用到各種中藥132 456次。按品種分，前10名中藥使用頻次分別為連翹2522次，甘草2 486次，酒黃芩2 104次，茯苓1 908次，當歸1 783次，白芍1 762次，桔梗1 733次，川射干1 731次，牡丹皮1 720次，蒲公英1 693次。使用頻次最多的是連翹，最少的為廣藿香、甘松、陽起石等，僅1次。按中藥功效分類，前10名為清熱藥30797次，補虛藥22 348次，解表藥17 030次，化痰止咳平喘藥14 320次，活血化瘀藥10 720次，理氣藥6 926次，利水滲濕藥6 272次，化濕藥4 956次，消食藥4 162次，祛風濕藥3 633次。使用頻次最多的為清熱藥，最少的為解毒殺蟲燥濕止癢藥，僅244次。

中藥使用量：9 538張?zhí)幏街?，累計共? 648.753 kg中藥。按品種分類，前10名中藥使用量分別為黃芪142 kg，薏苡仁124 kg，蒲公英105 kg，茯苓99 kg，雞血藤99 kg，白芍92 kg，丹參83 kg，連翹80 kg，南沙參78 kg，當歸71 kg。使用量最大的是黃芪，最小的是甘松，僅15 g。按中藥功效分類，前10名中藥使用量分為清熱藥1 259 kg，補虛藥1 179 kg，活血化瘀藥570 kg，解表藥524 kg，化痰止咳平喘藥462 kg，利水滲濕藥364 kg，理氣藥223 kg，消食藥177 kg，祛風濕藥174 kg，安神藥153 kg。使用量最大的是清熱藥，最小的是開竅藥，僅10 kg。

毒性中藥：9 538張?zhí)幏街校ネ庥锰幏?，含有有毒或有小毒中藥（以下簡稱毒性中藥）的處方3 376張，共28個品種。其中，使用頻次和使用量最多的都是苦杏仁，而最少的都是制天南星。前10名毒性中藥使用頻次與使用量分布見表7。

表7　前10名毒性中藥使用頻次和使用量分布

毒性中藥平均劑量、最大劑量與規(guī)定最大劑量差異：篩出的3 376張?zhí)幏街?，將毒性中藥的平均使用劑量與標準規(guī)定最大劑量比較，有21個品種劑量超出，其中差異最大為是炒急性子，超出了25.0 g，最小的為全蝎，僅超出0.1 g；將毒性中藥的最大使用劑量與標準規(guī)定最大劑量比較，有24個品種劑量超出，其中差異最大的為黑順片，超出了45 g，最小的為重樓和蜈蚣，都僅超出了1 g。前10名毒性中藥平均劑量、最大劑量與規(guī)定最大劑量差異分布見表8。

表8　毒性中藥平均劑量、最大劑量與規(guī)定最大劑量差異分布

中藥包裝類型：9 538張?zhí)幏街?，使用的中藥飲片來自傳統(tǒng)中藥飲片（大包裝）、精品中藥飲片（小包裝）、中藥免煎顆粒3種包裝類型。其中傳統(tǒng)中藥飲片最多，有5 606張?zhí)幏剑ㄕ?8.78%）；精品中藥飲片有2 112張?zhí)幏剑ㄕ?2.14%）；中藥免煎顆粒有1 820張?zhí)幏剑ㄕ?9.08%）。

中藥標準依據(jù)：9 538張?zhí)幏街?，共涉?11個中藥品種。其中標準依據(jù)來源《中國藥典》的有369個（占89.78%）；來源《四川省中藥材標準》的有32個（占7.79%），使用量排前5位為夏枯全草、藿香、竹葉柴胡、草紅藤、大葉茜草；來源其他標準依據(jù)的有10個（占2.43%），使用量排前5位的為尋骨風、大肺筋草、透骨草、地耳草、龍齒。

3　討論

3.1患者一般情況

患者性別與年齡：女性患者多于男性。婦科處方量排第3，說明醫(yī)院對婦科方面的疾病較男科更有經(jīng)驗，同時也提示醫(yī)院可考慮提高對男科疾病的治療能力，及醫(yī)院在前列腺炎、陽痿、早泄、男性不育等疾病方面的診療水平。年齡總體趨年輕。兒科處方量排第2，這與多數(shù)文獻中由于兒童不愿接受苦澀難咽中藥湯劑導致兒科處方偏少的情況有所不同。兒科患者的增加是導致患者平均年齡趨小的原因之一；同時，由于學習和工作壓力增大，一些年輕患者易處在亞健康狀態(tài)，而中醫(yī)藥的治未病和雙向調(diào)節(jié)作用，正逐步被年輕患者所認同，這是平均年齡趨小的另一原因。

患者到院門診就診次數(shù)：半年內(nèi)，到我院就診2次及以上的患者占73.8%?；颊哌x擇我院并愿多次來就診，除與我院精湛的醫(yī)療技術(shù)相關(guān)外，還離不開優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

處方量分布：主要集中在中醫(yī)藥治療有特色和優(yōu)勢的疾病上，如呼吸系統(tǒng)中病毒引起的上呼吸道感染等處方量較大。同時，另一些常見疾病如高血壓、糖尿病等，患者多愿意選擇療效穩(wěn)定的西藥長期使用，導致中藥處方量明顯減少。提示相關(guān)科室要加強中醫(yī)藥治療這些疾病的研究，注重中西醫(yī)結(jié)合，各取所長，相輔相成。

3.2醫(yī)生及科室相關(guān)信息

醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平差異大：我院高水平的醫(yī)生不多，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。提示醫(yī)院可考慮多開展院內(nèi)培訓，鼓勵技術(shù)水平高的醫(yī)生宣講自己的醫(yī)療經(jīng)驗，對年輕、能力不足的醫(yī)生多指導。

科室處方量分布符合常規(guī)：中醫(yī)內(nèi)科涉及疾病范圍廣，內(nèi)科醫(yī)生相對多，很多文獻也顯示中醫(yī)內(nèi)科處方量位居第一。由表2可見，醫(yī)院既應突出優(yōu)勢科室，也應發(fā)展普通科室。要考慮優(yōu)勢科室的人員結(jié)構(gòu)，鼓勵科室人員做好師承，確保科室優(yōu)勢地位穩(wěn)固突出，不因人員變動而影響劇烈。同時要注重外聘專家對醫(yī)院發(fā)展的作用。外聘專家人員少、坐診時間短，但處方量卻占有7.40%的份額。而且，還有利于醫(yī)院中醫(yī)藥診療技術(shù)水平的宣傳，更為院內(nèi)醫(yī)生學習提供絕佳的機會。

3.3藥品相關(guān)信息

中藥味數(shù)符合常規(guī)：我院每張?zhí)幏狡骄稊?shù)13.9味，這與以往文獻報道相似，且超過16味的僅占3.39%，以16味居多。我院應提倡醫(yī)生調(diào)整用藥習慣，盡量控制在12味以下，不可將加快藥房調(diào)劑速度，減少患者等待時間，而且也更符合組方用藥原則。

中藥付數(shù)符合規(guī)定：通常情況下1付中藥服用1 d，按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定，處方一般不超過7 d用量，即7付。我院以2～3付居多，超7付的僅占1.83%，這可能存在病情需要或患者遠道慕名而來強烈要求等原因，故整體上中藥付數(shù)符合規(guī)定。

中藥單付重基本合理，稍偏大：我院中藥處方平均單付重約194 g，平均味數(shù)約14味，每味藥用量約14 g，即每味藥可控制在10～20 g。從整體上看，符合臨床用藥習慣。但由于患者中女性、青少年和兒童比例相對較高，且處方用藥味數(shù)超過16味的僅占3.39%，而中藥單付重超過250 g的卻占了16.35%，故中藥單付重略顯偏大。處方用藥劑量小則無效，用量大不僅浪費中藥資源，增加調(diào)劑時間，也增加患者經(jīng)濟負擔和不良反應發(fā)生可能［3］。

門診中藥收費合理：由表6可見，平均每付金額約15.9元，平均每張?zhí)幏娇偨痤~約49.4元，平均每張?zhí)幏?.0付。這表明，患者來我院門診就診，通常僅采用中醫(yī)經(jīng)典診斷方式，一般花費約60元，便可完成診治并拿到可服用3 d的中藥。雖然各種客觀原因?qū)е轮兴幐稊?shù)與劑量偏大，但單張?zhí)幏娇偨痤~超過100元的僅占7.23%，故整體上門診中藥收費合理。

部分毒性中藥超劑量使用：由表7和表8可見，多數(shù)毒性中藥都存在超劑量使用，且有些醫(yī)生毒性中藥的用量甚至超出規(guī)定最大劑量的數(shù)倍，但我院并沒有出現(xiàn)因超劑量使用毒性中藥而發(fā)生不良反應的報告。毒性中藥使用非常普遍，我院約36.5%的處方含毒性中藥。目前，《中國藥典》中毒性中藥用量僅用一個范圍來限定，無更詳細的用量計算方法，比如按年齡或體重計算等。對超劑量使用毒性中藥，包括違反了“十八反”“十九畏”的處方，藥師必須認真審核，并返回處方醫(yī)生簽字確認。對需要先煎的毒性中藥要詳細耐心向患者交代講解；對劑量超大的要與醫(yī)生交流探討論證，必要時需做好肝腎功能檢查。

其他方面：通過對中藥使用頻次和使用量的統(tǒng)計分析，對中藥的購銷周轉(zhuǎn)以及中藥的斗譜排列有指導意義［4］，同時對醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生學習研究中藥也有一定幫助，提示要重點學習清熱藥、補虛藥、解表藥以及使用頻率極高的具體藥物，關(guān)注其臨床運用；通過對中藥包裝類型的統(tǒng)計，便于根據(jù)各自的處方量來合理安排調(diào)劑人員，同時也可了解患者對不同中藥包裝類型選擇的變化趨勢；通過對中藥標準依據(jù)的統(tǒng)計，便于了解不同中藥飲片的檢驗標準依據(jù)出自何處，在驗收入庫時性狀鑒別尤為重要，能準確使用標準依據(jù)或文獻進行對照，是確保入庫藥品質(zhì)量可靠的有效途徑。

3.4中藥處方書寫是否規(guī)范

我院已全面運用數(shù)字化醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，不再使用手工處方，不存在書寫潦草、藥名簡化、腳注不規(guī)范等問題［5］。但有時會出現(xiàn)中藥重復開據(jù)、劑量不合常理、顯示不完整、臨床診斷簡略含糊等情況。其原因主要是管理軟件設(shè)計缺陷以及待診患者多時，醫(yī)生因為忙碌而輸入時未注意更多細節(jié)或誤操作所致［6］。

綜上所述，我院門診中藥臨床用藥基本合理，但仍存在醫(yī)生醫(yī)療水平大、部門毒性中藥超劑量作用的問題，應繼續(xù)加強對中藥處方的管理，提高處方質(zhì)量；開展院內(nèi)交流培訓，提高醫(yī)生藥師水平，為患者安全、合理用藥提供保障。

［1］鄭昆，王金玉，張艷艷，等.9 306張中藥處方調(diào)查分析與探討［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32（7）：549-551.

［2］張淼.373首70歲以上患者內(nèi)服中藥處方統(tǒng)計和分析［J］.中國藥業(yè)，2008，17（24）：46.

［3］梁進權(quán)，王寧生.國內(nèi)醫(yī)藥學期刊報道的中藥不良反應分析［J］.中國中藥雜志，2000，25（1）：56-58.

［4］潘家火斤，高婷，鄭燕.我院3 425張中藥處方的調(diào)查與分析［J］.中國藥房，2008，19（3）：239-240.

［5］季日麗.中藥處方應付存在的問題與電子處方的應用［J］.中國藥業(yè)，2011，20（21）：63.

［6］徐文芳，賈萍，王華飛，等.我院2010年門診不合格處方分析［J］.中國藥業(yè)，2011，20（23）：54-55.

Investigation and Analysis of 9 538 Pieces of TCM Outpatient Prescription

Li Jinping，Zhong Hong
（Pixian County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chengdu，Sichuan，China 611730）

Objective To provide reference for the clinical medication of traditional Chinese medicines（TCM）and the hospital management.M ethods 9 538 pieces of TCM outpatient prescriptions were randomly extracted in the outpatient department from July to December 2012 and performed the retrospectively statistical analysis by focusing on the aspects of patients，doctors and drugs.Results The clinical medication of TCM in the outpatient department was basically rational，but the problems such as the overdose use of partial toxic TCM drugs and the great difference of doctors′technical levels existed.Conclusion It is of great necessity to strengthen the management of TCM prescriptions to ensure safe and effective medication in clinic.

TCM prescriptions；rational drug use；hospital management

R288；R437

A

1006-4931（2015）16-0099-04

2014-05-24；

2014-10-20）