139例高齡患者永久起搏器的應(yīng)用效果及對(duì)策

李育紅，蘇進(jìn)肖，王瓊，許守濤，齊書(shū)英

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)及心血管疾病發(fā)病率的不斷增加，因緩慢心律失常需置入心臟起搏器的老年患者也日漸增加，人工心臟起搏器在一定范圍內(nèi)能恢復(fù)正常的血液動(dòng)力學(xué)，可有效改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。多數(shù)患者置入起搏器后無(wú)臨床癥狀，但少數(shù)患者由于自身心律失?；蚱鸩魈厥夤δ?，未及時(shí)治療和調(diào)整起搏參數(shù)而引起心悸、胸悶等。本文選取我院2012年1月至2014年1月收治的70歲以上置入永久起搏器患者139例，觀察其預(yù)后效果及隨訪癥狀，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選自2012年1月至2014年1月，于白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科置入永久起搏器的70歲以上的門(mén)診隨訪患者139例。行心臟起搏器置入術(shù)前心律失常類(lèi)型為：病態(tài)竇房結(jié)綜合征82例（慢快綜合征18例），高度房室傳導(dǎo)阻滯27例，心房顫動(dòng)（房顫）伴長(zhǎng)間歇30例，均有緩慢性心律失常相關(guān)的臨床癥狀,符合起搏器置入適應(yīng)證。根據(jù)起搏器置入術(shù)后有無(wú)臨床癥狀（包括為心悸、胸悶、胸痛、乏力、置入部位搏動(dòng)感等）分為無(wú)癥狀組（n=106），其中置入DDD（R）型起搏器94例，女性37例，男性56例，年齡74～95歲；置入VVI（R）型起搏器12例，女性2例，男性6例，年齡72～81歲。有癥狀組（n=33），其中置入DDD（R）型起搏器25例，女性12例，男性13例，年齡70～83歲；置入VVI（R）型起搏器8例，女性3例，男性5例，年齡75～89歲。合并基礎(chǔ)疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?3例，心功能不全16例，高血壓56例。

1.2觀察指標(biāo)及處理方法根據(jù)患者主訴行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、胸片及起搏器功能測(cè)試，觀察比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后房顫情況、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及6分鐘步行距離、心室起搏比例等。分析其產(chǎn)生原因，采取個(gè)體化治療，包括調(diào)整起搏參數(shù)、用藥、心理疏導(dǎo)等。33例有臨床癥狀的患者經(jīng)不同方法處理使其癥狀減輕或消失。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1兩組基本情況兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而起搏器類(lèi)型差異有顯著性,無(wú)癥狀組雙腔起搏器比例高于有癥狀組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059），詳見(jiàn)表1。

2.2臨床療效入選139例高齡患者經(jīng)置入永久起搏器治療后，其臨床癥狀得以改善（P＜0.0001），手術(shù)前有頻繁出現(xiàn)房顫的患者，置入起搏器后房顫發(fā)作次數(shù)明顯減少（P＜0.0001），心臟超聲示患者LVEF無(wú)明顯變化（P＞0.05），患者在運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量等均有改善和提高（P＜0.0001）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般情況

表2 起搏器置入患者的臨床療效

2.3治療情況33例有癥狀患者根據(jù)心電圖、起搏器功能測(cè)試行起搏器參數(shù)優(yōu)化和調(diào)整者9例，口服抗心律失常藥物治療17例，7例根據(jù)其主訴進(jìn)一步檢查后未發(fā)現(xiàn)異常，行心理疏導(dǎo)及起搏器知識(shí)宣教，解除憂慮后癥狀消失。

3 討論

永久性人工心臟起搏器的置入不僅維持患者的生命，同時(shí)還提高患者的生活質(zhì)量。心臟起搏器置入術(shù)是將起搏系統(tǒng)埋置入體內(nèi)治療緩慢性和快速性心律失常的微創(chuàng)方法，其并發(fā)癥難以避免。但隨著起搏技術(shù)的完善及醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，目前起搏器并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)[1]。本文隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者起搏器置入術(shù)后仍有臨床癥狀，分析其原因可能如下。

3.1起搏器工作模式置入起搏器患者依據(jù)個(gè)體化選擇最佳起搏方式不僅可保證良好的血液動(dòng)力學(xué)，同時(shí)可避免并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于竇房結(jié)功能障礙患者行起搏模式選擇時(shí)，要充分考慮目前疾病狀態(tài)和患者心臟自律性、傳導(dǎo)性異常會(huì)隨原疾病的進(jìn)展而加重，因此選擇起搏模式時(shí)應(yīng)注意起搏器的功能應(yīng)具備相應(yīng)提升空間。本文中9例患者表現(xiàn)為心悸、胸悶，6例心電圖表現(xiàn)為快速跟蹤心室起搏心律，經(jīng)延長(zhǎng)AVD或降低起搏心率后心電圖示心房起搏模式或竇性心律后癥狀消失，3例表現(xiàn)為房性心動(dòng)過(guò)速或心房撲動(dòng)伴快速跟蹤起搏心律，將起搏模式DDD程控為DDI后癥狀消失。8例VVI不適患者動(dòng)態(tài)心電圖中，5例為頻發(fā)室性早搏、1例超感知、2例未發(fā)現(xiàn)異常。DDD具有心房和心室的起搏順序，符合生理功能，但有證據(jù)顯示DDD臨床癥狀發(fā)生率遠(yuǎn)高于VVI，主要是由DDD心室起搏伴快速跟蹤心率增加所致。DDD起搏器盡管有房室同步，但當(dāng)DDD伴較高比例的心室起搏時(shí)，右心室起搏導(dǎo)致的雙心室失同步機(jī)械運(yùn)動(dòng)，引起心功能下降，進(jìn)而抵消了DDD起搏器保持房室同步帶來(lái)的益處，最終使其與VVI起搏的隨訪結(jié)果一樣[2]。對(duì)于置入心臟起搏器的患者，在無(wú)臨床癥狀的前提下，降低心室起搏比例或打開(kāi)滯后功能以減少心室起搏帶來(lái)的副效應(yīng)。

3.2心律失常本文中患者年齡較大，加強(qiáng)基礎(chǔ)病治療和預(yù)防非常關(guān)鍵。對(duì)于術(shù)后仍有房性心律的患者，除選用適當(dāng)抗心律失常藥物外，還可通過(guò)調(diào)整起搏參數(shù)及改變起搏方式以抑制或減少其發(fā)生[3]。本文中有3例陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴快速跟蹤心律的患者，將起搏模式由DDD程控為DDI后，房速消失。

3.3心理因素文獻(xiàn)報(bào)道[4]，我國(guó)目前社區(qū)人群中心理障礙的發(fā)生率約4%，心臟起搏器患者心理障礙的遠(yuǎn)期發(fā)生率約10%～20%，心理健康水平較正常人低?；颊咭钟?、焦慮、軀體化等心理癥狀得分明顯增高。起搏器置入后焦慮、抑郁等心理障礙可能與下列因素有關(guān)：①患者在意起搏器的起搏比率及耗電量，擔(dān)心后期會(huì)發(fā)生意外而焦慮，并伴恐懼心理；②患者認(rèn)為起搏器可緩解軀體出現(xiàn)的所有不適，過(guò)高評(píng)估起搏器的療效，導(dǎo)致術(shù)后仍有不同程度不適時(shí)，對(duì)起搏器治療作用產(chǎn)生質(zhì)疑，導(dǎo)致焦慮與抑郁；③由于起搏器參數(shù)的設(shè)定未能更好地與患者自主心臟節(jié)律協(xié)調(diào)，亦是導(dǎo)致焦慮、軀體不適的原因之一；④治療費(fèi)用高，報(bào)銷(xiāo)比率低，醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題也會(huì)引起患者焦慮。在患者置入心臟起搏器后的隨訪中應(yīng)積極向患者介紹其工作原理及應(yīng)用常識(shí)，注意事項(xiàng)，耐心解釋起搏器使用中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)定期隨訪和起搏器程控觀察增加患者的安全心理。另外隨訪中對(duì)患者進(jìn)行起搏器更換和電池耗竭的相關(guān)說(shuō)明，對(duì)緩解其焦慮、恐懼有很大幫助。本文中7例患者根據(jù)其主訴進(jìn)一步檢查后未發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)行心理疏導(dǎo)及起搏器知識(shí)宣教，解除憂慮后癥狀消失。

綜上所述，高齡患者置入永久起搏器后與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的頭暈、乏力、黑朦等癥狀消失，術(shù)前伴陣發(fā)性房顫的患者經(jīng)DDD起搏房顫發(fā)生次數(shù)明顯減少[5]。即使仍有快速心律失常也因有起搏器的保駕，能夠使用抗心律失常藥物治療，從而使猝死危險(xiǎn)大大降低。因此起搏器置入術(shù)后定期隨訪與溝通是非常必要的。

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[3]許國(guó)卿,王冬梅,梁延春,等. 起搏器術(shù)后房性心律失常發(fā)生率及其相關(guān)影響因素[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志. 2012,S4:105.

[4]張明靜. 心臟起搏器植入后患者情緒障礙的臨床干預(yù)[J]. 心血管病防治知識(shí)(學(xué)術(shù)版),2014,4:66-8.

[5]臧紅云,王冬梅,韓雅玲,等. 80歲以上高齡患者心臟永久起搏器植入術(shù)的臨床分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志.2010,9(4):331-3.