208例肺栓塞的臨床分析

楊　玥*　張愛珍　杜永成

（山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西 太原 030001）

208例肺栓塞的臨床分析

楊玥*張愛珍杜永成

（山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西 太原 030001）

目的 回顧性分析肺栓塞病例的臨床特點、診斷和治療方法，減少漏診、誤診，提高對肺栓塞患者的診斷率和治愈率。方法 對2009年1月至2013年9月入住山西省人民醫(yī)院的208例肺栓塞患者的相關危險因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果及治療方法進行回顧性分析。結果 ①肺栓塞患者臨床表現(xiàn)多樣，主要有呼吸困難、咳嗽、胸憋、胸痛和下肢腫脹。②肺栓塞的主要相關危險因素依次為深靜脈血栓形成、高血壓、吸煙和心功能不全。③常規(guī)檢查項目中D-二聚體測定可作為篩查肺栓塞的敏感但非特異性指標。④溶栓序貫抗凝治療與單純抗凝治療的治愈率比較二者差異有統(tǒng)計學意義，總有效率差異無統(tǒng)計學意義。結論 肺栓塞臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查缺乏特異性，對疑診患者應綜合考慮，提高確診率，積極治療。

肺栓塞；危險因素；治療

肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE最常見的類型，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。在美國靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)病率和病死率均很高，是僅次于心肌梗死和卒中的第三位最常見的心血管疾?。?］。國內阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位［2-3］，占住院患者的12%～15%，未經(jīng)治療的PE病死率約30%，但如能及時正確治療，病死率可降至2%～8%。因此早期診斷、及時治療對急性肺栓塞患者至關重要。本文對208例肺栓塞患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象：收集山西省人民醫(yī)院呼吸科2009年1月至2013年9月收治的住院PTE患者。所有患者符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》（簡稱指南）的診斷標準［4］，經(jīng)核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）、螺旋CT、肺動脈造影（CTPA）中至少一項檢查確診。入選208例患者中男性109例，女性99例，年齡18～86歲，其中≤19歲者1例（18歲），20～29歲者4例，30～39歲者12例，40～49歲者32例，50～59歲者43例，60～69歲者48例，70～79歲者56例，80歲及以上者12例（最高86歲）。91.8%患者年齡在40歲以上。

1.2臨床表現(xiàn)：呼吸困難175例（84.1%），咳嗽95例（45.7%），胸憋60例（28.8%），胸痛57例（27.4%），下肢腫脹53例（25.5%）（其中雙下肢腫脹27例，右下肢14例，左下肢12例），咯血36例（17.3%），發(fā)熱30例（14.4%），暈厥27例（13.0%），心悸27例（13.0%），惡心嘔吐6例（2.9%），典型三聯(lián)征18例（8.7%）。

1.3基礎疾病及相關危險因素：深靜脈血栓99例（47.6%）（其中雙下肢25例，右下肢38例，左下肢35例，右上肢1例），高血壓70例（33.7%），吸煙67例（32.2%），高脂血癥37例（17.8%），心功能不全36例（17.3%），肺心病28例（13.5%），慢性阻塞性肺疾病26例（12.5%），距本次發(fā)病3個月以內手術史26例（12.5%），下肢靜脈曲張24例（11.5%），糖尿病22例（10.6%），缺血性腦血管病17例（8.2%），惡性腫瘤13例（6.3%）。隨著年齡的增長，具有的危險因素數(shù)量可多于1種。

1.4實驗室檢查：D-二聚體≥500 ng/mL者166例（79.8%），（其中500～2000 ng/mL者81例，＞2000 ng/mL者85例）；D-二聚體＜500 ng/mL者42例（20.2%）。動脈血氣分析低氧血癥（氧分壓低于80 mm Hg）155例（74.5%），低碳酸血癥85例（40.9%）。

1.5療效標準。治愈：呼吸困難、胸痛等癥狀基本消失，復查CTPA顯示肺動脈段血栓或缺損肺動脈段完全消失；有效：癥狀較前減輕，復查CTPA顯示肺動脈段血栓或缺損肺動脈段減少50%以上；總有效率=治愈率+有效率；無效：癥狀無明顯緩解，復查CTPA顯示肺動脈段血栓或缺損肺動脈段無明顯變化。

1.6研究方法：對入選患者的相關危險因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果及治療方法進行回顧性分析。統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

57例大面積及次大面積PE患者采用溶栓序貫抗凝治療，治愈12例，有效43例，無效1例，死亡1例（死亡病例合并左肺腺癌）；151例非大面積PE患者采用單純抗凝治療，治愈15例，有效129例，無效5例，死亡2例（其中1例合并腎癌腎上腺轉移，1例合并菌血癥、脊髓空洞癥、腦干出血后遺癥）。兩組病例均無重要臟器出血發(fā)生。兩種治療方案近期臨床比較，溶栓組治愈率為21.1%，抗凝組治愈率為9.9%，兩組經(jīng)χ2檢驗差異有顯著性（P＜0.005）；溶栓組總有效率為96.5%，抗凝組總有效率為95.4%，兩組經(jīng)χ2檢驗差異無顯著性（P＞0.5）；兩組病死率比較差異無顯著性（P＞0.75）。見表1。

表1　兩種治療方案近期臨床比較［n（%）］

3　討 論

肺栓塞的發(fā)生隨年齡增長而增加，40歲以后尤其明顯［5］，本組病例中年齡≥40歲者占91.8%，且隨著年齡的增長危險因素的數(shù)量也增長，多個危險因素相互作用使肺栓塞更易發(fā)生。

肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，本研究顯示常見癥狀為呼吸困難、咳嗽、胸憋及胸痛，典型的呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)征”僅8.7%，且呼吸困難、咯血、胸痛等都能成為PE首要癥狀，少數(shù)患者有時僅以發(fā)熱、喘憋、咳嗽為首發(fā)癥狀。故對于PE的診斷應全面考慮，不能僅局限于典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)。為減少誤診漏診率，應提高臨床醫(yī)師對肺栓塞的診斷認識，遇到難以用其他疾病解釋的上述癥狀，特別是有呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征者，必須高度警惕是否存在肺栓塞。

本資料顯示：肺栓塞相關危險因素主要有年齡、下肢深靜脈血栓、高血壓、吸煙等，與既往報道［6］的外科手術、心血管疾病、下肢靜脈曲張或靜脈炎、創(chuàng)傷及骨折等有所不同，可能與入選病例來源及數(shù)量有關，但相關因素應引起充分重視。

由于D-二聚體在診斷中的高特異性及低敏感性，其主要價值在于排除診斷，臨床上廣泛用其高度陰性預測價值排除深靜脈血栓（包括肺血栓栓塞和深靜脈血栓形成），近年隨著診斷肺栓塞影像學的發(fā)展，越來越多的D-二聚體陰性肺栓塞病例被報道，所以單純依靠血漿D-二聚體陰性就排除急性肺栓塞存在局限性，尤其是對于高危患者是很危險的。同時在任何情況下都不能以D-二聚體陽性作為肺栓塞診斷依據(jù)，由于腫瘤、感染、心血管疾病及高齡患者中均可發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高，且隨年齡升高其特異性下降，且D-二聚體增高患者僅有23.2%確診為PE［7］。另外，D-二聚體值的高低在一定程度上說明肺栓塞可能性的大小，但與PE病情的嚴重程度并非一致，大面積的PE，血漿D-二聚體增高幅度不一定就會高于非大面積的PE。

李雪松等［8］報道，急性肺栓塞的溶栓聯(lián)合抗凝治療，與單純抗凝治療相比，在提高救治率、降低病死率及改善預后方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。本資料顯示兩組的治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義，總有效率差異無統(tǒng)計學意義，病死率差異無顯著性。兩組病例均無重要臟器出血發(fā)生。筆者認為溶栓序貫抗凝治療雖未減小PE患者病死率，但能更迅速地改善血流動力學，故無溶栓禁忌證者，為提高生活質量，減少致殘率，應在平衡有效性與安全性的基礎上［9］酌情擴大溶栓適應證。

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Clinical Analysis of 208 Cases of Pulmonary Embolism

YANG Yue*， ZHANG Ai-zhen， DU Yong-cheng
（The First Clinical Medical College， Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China）

Objective To retrospectively analyze the clinical features ，diagnosis and therapy of pulmonary embolism for reduction of misdiagnosis and missed diagnosis， and for improving the cure rate. Methods The data of related risk factors， clinical manifestation， auxiliary examination results and treatment of 208 patients with pulmonary embolism in Shanxi Province people’s hospital were summarized. Results ①Pulmonary embolism in patients with clinical manifestations of diversity， mainly include dyspnea， cough， chest suppress， chest pain and swelling of lower limbs. ②The main risk factors related to pulmonary embolism are deep vein thrombosis， high blood pressure， smoking and cardiac insufficiency. ③Routine inspection project D-dimer determination can be used as screening sensitive but not specific indicator of pulmonary embolism. ④Thrombolysis sequential anticoagulation compared with pure anticoagulant therapy cure rate was statistically significant difference in， there was no statistically significant difference in total effective rate. Conclusions clinical manifestation of pulmonary embolism and routine inspection lack of specificity， and should be considered in patients with suspected diagnosis， increase the rate of diagnosis， treat actively.

Pulmonary embolism； Risk factors； Therapy

R563.5

B

1671-8194（2015）10-0004-02

E-mail： y13466830716@163