探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床效果

栗亮

【摘要】 目的 研究分析關(guān)節(jié)鏡在治療踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用價(jià)值，及其患者的近期療效。方法 對(duì)2010年1月至2012年12月我院骨科確診且保守治療無(wú)效的33例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行手術(shù)治療。記錄術(shù)前和術(shù)后療效，分析對(duì)比。結(jié)果 術(shù)中踝關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)慢性滑膜炎性增生33例（100.0%），脛骨下端前緣骨贅14例（42.42%），距骨頸部骨贅6例（18.18%），距骨關(guān)節(jié)軟骨損傷24例（72.72%），脛骨關(guān)節(jié)軟骨損傷12例（36.36%），游離體6例（18.18%）。術(shù)后48h5例有關(guān)節(jié)疼痛、輕度腫脹，1周后好轉(zhuǎn)，余無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛。隨訪12-30個(gè)月，平均20.3個(gè)月。根據(jù)Baird等踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定療效，優(yōu)10例，良17例，可6例，優(yōu)良率81.82%。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)鏡下清理加外源性透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的一種微創(chuàng)又有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)治療；踝關(guān)節(jié)骨折；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

【中圖分類(lèi)號(hào)】R684 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0327-01

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨的退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。以青壯年多見(jiàn)，多發(fā)生于創(chuàng)傷后。傳統(tǒng)的治療方法，如口服消炎止痛藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)封閉等，療效均不理想。我院2010年1月至2012年12月運(yùn)用踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療33例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后輔以關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉和功能鍛煉，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，男23例，女10例；年齡18-63歲，平均45.6歲。病變部位：左踝14例，右踝19例，均為單側(cè)。骨折至手術(shù)時(shí)間11-18個(gè)月，平均12.7個(gè)月。33例均有明確踝關(guān)節(jié)外傷史，其中外踝骨折6例，內(nèi)踝骨折5例，雙踝骨折9例，雙踝骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)分離4例，3踝骨折4例，polin骨折5例。受傷后手術(shù)治療24例，保守治療9例。本次術(shù)前所有患者均有踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，并具有反復(fù)發(fā)作和活動(dòng)后加重的特點(diǎn)。X線檢查示關(guān)節(jié)邊緣有輕度反應(yīng)性變化15例，有嚴(yán)重反應(yīng)性變化伴骨贅增生9例，其中并發(fā)關(guān)節(jié)游離體3例。33例行MRI檢查，23例見(jiàn)軟骨損傷、骨軟骨損傷和軟組織撞擊征。本組均經(jīng)半年以上保守治療，癥狀未明顯緩解。術(shù)前33例皆按Baird等踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定功能均為差。

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) 硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，用繩結(jié)扣于踝關(guān)節(jié)下方，足踩持續(xù)牽引。從踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，鏡檢后分別用關(guān)節(jié)鏡刨削器對(duì)踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面、軟骨損傷引起的關(guān)節(jié)面磨損和剝脫軟骨進(jìn)行刨削，直至關(guān)節(jié)面軟骨大致平整，有骨贅形成者改用磨鉆將骨贅清除，再用射頻汽化儀對(duì)軟骨面進(jìn)行裂隙修整、固縮、殘留病變滑膜切除并徹底止血。對(duì)于假性半月板形成的患者鏡下用電極棒進(jìn)行切割、汽化。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的患者常規(guī)鏡下行游離體取出。術(shù)后生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，排盡關(guān)節(jié)腔積液，皮內(nèi)縫合傷口，術(shù)后棉墊加壓包扎24h，麻醉清醒后即開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期間斷性主、被動(dòng)活動(dòng)，不負(fù)重。1周后拆線。對(duì)腫脹、積液反應(yīng)不嚴(yán)重者可逐漸加大活動(dòng)頻率，術(shù)后3周始逐漸負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)中踝關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)慢性滑膜炎性增生33例（100.0%），脛骨下端前緣骨贅14例（42.42%），距骨頸部骨贅6例（18.18%），距骨關(guān)節(jié)軟骨損傷24例（72.72%），脛骨關(guān)節(jié)軟骨損傷12例（36.36%），游離體6例（18.18%）。術(shù)后48h5例有關(guān)節(jié)疼痛、輕度腫脹，1周后好轉(zhuǎn)，余無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛。隨訪12-30個(gè)月，平均20.3個(gè)月。根據(jù)Baird等踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定療效[1] ，優(yōu)10例，良17例，可6例，優(yōu)良率81.82%。

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是指通過(guò)關(guān)節(jié)鏡行軟骨修整，游離體、骨贅摘除，滑膜刨削等手術(shù)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)病變，使關(guān)節(jié)疼痛減輕，功能改善。其治療機(jī)制是不但清除軟骨、壞死組織碎屑、炎癥介質(zhì)，同時(shí)調(diào)整了關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度和補(bǔ)充了電解質(zhì)，改善了關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，使滑膜炎迅速消退、正常的滑液分泌得以恢復(fù)[2-3]。由于創(chuàng)傷、代謝及遺傳等諸多因素影響，軟骨發(fā)生磨損或軟骨細(xì)胞出現(xiàn)代謝異常，疾病的整個(gè)過(guò)程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周?chē)‰?、韌帶和肌肉[4] 。關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變化，失去光澤，表面粗糙不平，侵蝕破壞，關(guān)節(jié)軟骨邊緣部常有滑膜血管翳侵入[5] 。

利用踝關(guān)節(jié)鏡能全面地觀察和探查關(guān)節(jié)面，能在術(shù)中進(jìn)行韌帶結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)應(yīng)力檢查并便于進(jìn)行手術(shù)操作。并可幫助確認(rèn)關(guān)節(jié)面骨折是否可解剖復(fù)位并處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷及游離體。關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)骨折治療還能有效避免關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、束帶及滑膜皺襞形成、游離體致關(guān)節(jié)絞索、滑膜炎、軟組織撞擊等情況發(fā)生，進(jìn)一步改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后治療效果。但如果入口位置不當(dāng)可損傷神經(jīng)血管，難以在距骨的中央和后部進(jìn)行器械操作，加之關(guān)節(jié)鏡和操作器械較為昂貴，限制了鏡下手術(shù)的廣泛開(kāi)展。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下清理加外源性透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，既清除了引起癥狀的病變組織，又補(bǔ)充了軟骨的營(yíng)養(yǎng)，是治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的一種微創(chuàng)又有效的理想方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡躍林，敖英芳，田得祥，等.關(guān)節(jié)鏡在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷中的作用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3（1）：44-47.

[2]聶喜增，馬湘毅，李鋒，等.關(guān)節(jié)鏡下射頻治療慢性創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的臨床研究.河北醫(yī)藥，2007，29：945-946.

[3]陸莊樵，譚乾，宋立堅(jiān)，等.關(guān)節(jié)鏡沖洗液治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（附83例報(bào)告）.中華骨科雜志，1990，10：281-283.

[4]施桂英主編.關(guān)節(jié)炎概要.第1版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：327-340.

[5]王亦璁主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1118.