脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床觀察

劉樂

【摘要】目的：對脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床觀察。方法：23例足踝部軟組織缺損，采用脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣移植修復(fù)治療。結(jié)果：23例患者術(shù)后皮瓣均移植成功，創(chuàng)面修復(fù)良好，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀及功能滿意。結(jié)論：對足踝部軟組織缺損的患者進(jìn)行脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)手術(shù)，移植皮瓣具有較高的成活率，該皮瓣具有血管恒定，切取簡單，血供豐富且不犧牲主要動脈，外形美觀的優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】脛后動脈；足；踝；軟組織缺損；穿支皮瓣

【中圖分類號】R658.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0205-01

足踝部位在人類日?；顒又衅鹬匾淖饔茫嬖诘氖軗p傷系數(shù)也較大，尤其是足踝部的軟組織損傷對于患者日常生活的影響非常大。足踝部軟組織損傷經(jīng)常伴有肌腱、跟腱以及骨等深部組織的損傷與暴露，這些部位軟組織覆蓋少、自我修復(fù)和抗感染能力差，導(dǎo)致創(chuàng)面的修復(fù)造成較大的難度。我院于2012年8月-2013年6月之間收治23例足踝部軟組織缺損患者，運用脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)面，獲得較為滿意的修復(fù)效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料收集2012年8月-2013年6月之間我院收治的足踝部軟組織缺損患者23例的病歷資料。女性患者10例，男性患者13例；年齡為8.3-49.6歲，平均年齡為（26.44±3.21）歲。因重物墜落致傷的患者為5例，因交通意外致傷的患者為16例，因機(jī)械碾壓致傷的患者為2例。來院就診時，缺損部位在內(nèi)踝部9例，足背部8例，足跟部6例。

1.2方法

麻醉成功后，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)清洗，更換器械手套后，以脛骨內(nèi)側(cè)緣緣后側(cè)1cm處為皮瓣的軸線，于此軸線附近多普勒沿脛后動脈走行標(biāo)記出各支穿支穿出點位置，根據(jù)創(chuàng)面位置選擇1支合適的穿支為營養(yǎng)血管，其應(yīng)位于最臨近創(chuàng)面且皮膚健康良好處，該穿出點即為皮瓣旋轉(zhuǎn)點。沿著皮瓣后緣皮膚，在深筋膜淺面向軸線分離，尋找術(shù)前定位的穿支血管，根據(jù)穿支位置將皮瓣設(shè)計成螺旋槳狀，穿支顯露后切開皮瓣前緣，向穿支部會師后，再在穿支旁切開深筋膜向深層解剖，以此穿支為旋轉(zhuǎn)點，切取下皮瓣后逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合或植皮。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析對本文所得實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后皮瓣均移植成功，應(yīng)用皮瓣面積最大為14*5.0cm，最小9.0*4.0cm，22例患者皮瓣移植后存活良好，1例患者皮瓣的遠(yuǎn)端逐漸出現(xiàn)腫脹、發(fā)紫，未出現(xiàn)張力性水泡，予抬高肢體、放血后皮瓣存活，愈良良好，未合并感染及血腫形成，皮瓣的成活率為100%。其中，2例患者出現(xiàn)感染，1例患者產(chǎn)生張力性的水皰現(xiàn)象。對患者進(jìn)行2-7個月回訪時，22例患者缺損部位恢復(fù)較好，血液可正常運行，對手術(shù)結(jié)果較為滿意，無需再次進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。1例患者皮瓣移植部位不理想，皮瓣出現(xiàn)臃腫現(xiàn)象，需進(jìn)一步進(jìn)行修復(fù)治療。治療結(jié)束后皮瓣不良現(xiàn)象消失，對表面修復(fù)效果非常滿意?？傮w來說，術(shù)后患者皮瓣質(zhì)地良好，外形自然美觀，對日常行走活動無明顯影響，患者對外觀及功能滿意。

3討論

小腿及足踝部軟組織缺損常遺留有骨、肌腱外露，必須使用皮瓣移植修復(fù)，

既往多選用吻合血管游離皮（?。┌昊驇е鞲裳艿倨ぐ暌莆恍迯?fù)，皮膚軟組織缺損的修復(fù)難題基本得以解決，但是傳統(tǒng)皮瓣需要切取皮膚、全層皮下組織、深筋膜，術(shù)后部分病例受區(qū)出現(xiàn)外形臃腫，功能恢復(fù)不良，皮瓣供區(qū)的外形與功能也受到明顯損害。因此，如何最大程度上恢復(fù)受區(qū)的功能與外形，同時又能將供區(qū)損傷減少到最小，一直是皮瓣外科領(lǐng)域致力研究的課題。

小腿內(nèi)側(cè)皮瓣于1983年由張善才[1]首先報道，該皮瓣血管蒂長，口徑粗，皮瓣質(zhì)地好，供區(qū)較隱蔽，皮瓣切取面積大，臨床上應(yīng)用靈活，使用方便，然后，皮瓣切取后將損傷1條主要血管，當(dāng)脛前動脈血運欠佳時切取此皮瓣可能致嚴(yán)重后果。對于小腿內(nèi)側(cè)皮瓣，如果以單一皮支或肌皮支作為皮瓣的血管蒂行皮瓣移位，這樣可避免犧牲脛后動脈、影響下肢血運的缺點，血運的重建也更符合生理狀態(tài)。Koshima[2]于1989年報道了基于腹直肌肌皮穿支的臍旁皮瓣重建腹股溝區(qū)及舌的臨床應(yīng)用，皮瓣僅切取皮膚和薄層皮下組織，不攜帶深筋膜、肌肉和運動神經(jīng)，供區(qū)損害小，同時設(shè)計靈活，穿支皮瓣逐漸在整形外科界推廣。穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血，包括皮膚和皮下組織的一種軸型皮瓣。穿支皮瓣可以游離移植亦可以帶蒂轉(zhuǎn)移，然而，游離移植手術(shù)技術(shù)要求顯微外科技術(shù)，要求有顯微外科器械，技術(shù)要求較高，不適宜于基層醫(yī)院使用。2007年Hyakusoku[3]正式提出了穿支帶蒂螺旋槳皮瓣的概念，其有3個特點：1、僅穿支血管為蒂，穿支血管即為螺旋槳的旋轉(zhuǎn)軸桿2、皮瓣為島狀，以穿支血管為界分為較大的皮瓣頭部（大漿，用于覆蓋受區(qū)創(chuàng)面）和較小的皮瓣尾部（小槳，用于閉合供區(qū)）3、皮瓣旋轉(zhuǎn)可達(dá)180°。

脛后動脈穿支皮瓣以脛后動脈穿支血管為蒂，有以下特點：1、其不犧牲脛后動脈主干，不影響足的血供2、穿支蒂部攜帶組織少，皮瓣移位時，克服了筋膜皮瓣蒂部臃腫的缺點，減少了蒂部卡壓的機(jī)會，3、且脛后動脈穿支皮瓣移位血液循環(huán)狀態(tài)是生理性[4]，避免了靜脈高壓反流所致的皮瓣腫脹，4、皮瓣供區(qū)脛后動脈穿支較為恒定，多為肌間隙或肌間隔穿支，手術(shù)操作相對簡單。脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面時，選用的穿支血管遠(yuǎn)離創(chuàng)面，且口徑較粗，血供可靠；利用與缺損相對180°的健康皮膚，切取主要在小腿中下段內(nèi)側(cè)，皮瓣較薄，質(zhì)地相對較好，皮瓣質(zhì)地、顏色、厚薄均與足踝部相近，且不攜帶深筋膜，修復(fù)受區(qū)外形不臃腫，皮瓣可不攜帶大隱靜脈和隱神經(jīng)，減少了對足的靜脈回流和小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺的影響負(fù)荷；不需要吻合血管，減小了手術(shù)風(fēng)險，適合基層醫(yī)院應(yīng)用；皮瓣蒂部只帶穿支血管，增加皮瓣旋轉(zhuǎn)的靈活性與方便性。脛后動脈穿支皮瓣的應(yīng)用大大減輕了小腿供區(qū)的畸形，提高了修復(fù)效果，實現(xiàn)了皮瓣由“粗制”向“精制”的轉(zhuǎn)變，組織修復(fù)也不再停留在創(chuàng)面的覆蓋，而是要求達(dá)到功能和外形上的修復(fù)最佳狀態(tài)，符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則。

本次研究中，23例患者運用此方法手術(shù)，皮瓣均移植成功，成活良好。僅有一例術(shù)后發(fā)生靜脈危象，系因為患者術(shù)后未遵醫(yī)囑擺好體位，導(dǎo)致皮瓣局部壓迫所致，經(jīng)換藥、放血后皮瓣存活。此組病例對于感染創(chuàng)面先一期清創(chuàng)VSD負(fù)壓引流，待創(chuàng)面清潔時再行皮瓣修復(fù)，術(shù)中均徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中徹底止血，術(shù)后充分引流，故此組病例無感染發(fā)生。且皮瓣質(zhì)地外觀良好，患者外觀功能滿意，無需再次手術(shù)皮瓣整形。

皮瓣設(shè)計切取時，需注意：1、皮瓣的大槳長度，應(yīng)大于軸點至缺損末端的長度，以防皮瓣切取后組織皺縮、長度減少2、穿支血管軸點上下的皮瓣寬度要相等，避免旋轉(zhuǎn)縫合后蒂部有側(cè)向張力壓迫穿支。而Blodeel[4]提出穿支皮瓣的術(shù)中操作的主要規(guī)則：1、先做皮瓣一側(cè)的有限切口，將皮瓣向一側(cè)提起，用肉眼觀察和（或）單項多普勒探測，尋找主要的穿支血管。根據(jù)術(shù)中穿支血管的具體情況，再將皮瓣進(jìn)行調(diào)整。如果不能切取穿支皮瓣，亦可轉(zhuǎn)為切取傳統(tǒng)的肌皮瓣。2、在發(fā)現(xiàn)更大的穿支血管前，保留每一個出現(xiàn)的穿支血管3、選擇最好的穿支血管。4、選擇最容易解剖的穿支血管。5、僅在皮瓣完全游離后以血管夾阻斷所選定穿支血管以外的其他穿支血管，證實皮瓣血供可靠后才切斷不需要的穿支血管。

綜上所述，運用脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)缺損的足踝部位軟組織血供可靠，外觀美觀，不犧牲主干血管，供區(qū)損傷小，在臨床中應(yīng)用價值較高。

參考文獻(xiàn)

[1]張善才，李金明，宋克勤，等.小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣的臨床應(yīng)用.[J].中華外科雜志，1983，21（12）：743-745.

[2]KoshimaI，SoedaS.Inferiorepigastricarteryskinflapswithoutrectusabdominismuscle.BritJPlastSurg，1989，42：645-648.

[3]HyakusokuH，OgawaR，OkiK.Theperforatorpedicledpropellerflapmethod：roportoftwocases.JNipponMedSch，2007，74（5）：367-371.

[4]張世民，徐達(dá)傳，俞光榮等.皮瓣的發(fā)展與臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（2）：228-229.

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