股前外側(cè)穿支皮瓣對腕部、足跟部軟組織缺損的修復效果

趙君海+傅東升+陳璇+阿里木·買買提

[摘 要] 目的：分析股前外側(cè)穿支皮瓣對腕部、足跟部軟組織缺損的修復效果，總結(jié)治療體會。方法：回顧43例實施股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復腕部或足跟部軟組織缺損患者資料，分析修復效果，總結(jié)治療體會。結(jié)果：43例患者移植皮瓣均成活，1例術后4 d出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，創(chuàng)面Ⅱ期愈合，其余42例創(chuàng)面均Ⅰ期愈合?；颊吖﹨^(qū)均未見瘢痕、增生，下肢功能良好，受區(qū)皮瓣外形平整、厚度良好、質(zhì)地佳，彈性、排汗功能正常。術后3個月受區(qū)感覺功能達S3級及以上者31例（72.09%）。結(jié)論：股前外側(cè)穿支皮瓣修復腕部、足跟部軟組織缺損具有供區(qū)隱蔽、簡便實用的優(yōu)勢，對患者受區(qū)美觀度及功能的恢復具有積極作用，可達到良好的修復效果。

[關鍵詞] 股前外側(cè)穿支皮瓣；腕部；足跟部；軟組織缺損；修復

中圖分類號：R658 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-093-03

DOI：10.11876/mimt201703038

手足外傷所致腕部、足跟部軟組織缺損臨床較為常見，多數(shù)患者合并肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織外露，游離植皮對創(chuàng)面的修復效果有限[1]。既往有學者將肌皮瓣用于腕部、足跟部軟組織缺損的修復，但術后缺損部位臃腫明顯，對患者手腕外觀及足跟功能造成了一定影響[2]。隨著顯微外科技術的發(fā)展，股前外側(cè)穿支皮瓣以其供區(qū)隱蔽性佳、解剖可操作性強、血管恒定蒂長、取皮范圍大等優(yōu)勢，在軟組織移植修復中得到了廣泛應用[3]。為了解股前外側(cè)穿支皮瓣對腕部、足跟部軟組織缺損的修復效果，本研究對既往病例做了總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月—2015年2月收治的43例腕部或足跟部軟組織缺損患者，均有明確外傷史，合并骨骼、肌腱、神經(jīng)血管損傷或內(nèi)固定物外露，不符合傳統(tǒng)植皮、隨意皮瓣修復與短縮縫合修復適應證[4]，自愿接受股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復治療，排除合并心、肝、腎等臟器嚴重病變及皮瓣供區(qū)條件不良者。

術前彩超定位大腿前外側(cè)血管穿支，自髕骨外緣至髂前上棘連線中點設計并切取皮瓣，沿皮瓣內(nèi)緣全層切開皮膚，達闊筋膜后掀起皮瓣，將股直肌、股外側(cè)肌間隙鈍性分離，確認穿支血管與皮膚標志點對應，沿粗大皮支穿出點逆向分離肌肉內(nèi)血管，采用雙向會師法解剖股外側(cè)肌內(nèi)肌皮穿支，去除血管周圍肌肉組織，掀起皮瓣、血管，檢查血運，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度修剪血管蒂、修薄皮瓣，移植至受區(qū)部位，顯微鏡下常規(guī)吻合血管、神經(jīng)，留置皮瓣下半管引流，若供區(qū)創(chuàng)面寬度不足7 cm，可直接行減張縫合，反之需取中厚皮片植皮[5]。術后常規(guī)外固定并給予抗菌、抗栓、抗血管痙攣及鎮(zhèn)靜止痛藥物，臥床7 d，禁煙酒，密切監(jiān)測皮瓣性狀變化。

1.2 效果評價

記錄患者移植皮瓣成活情況、創(chuàng)面愈合情況、供受區(qū)美觀度及感覺功能狀態(tài)，分析修復效果。其中感覺功能狀態(tài)于術后3個月時，參照英國醫(yī)學研究會（BMRC）感覺功能評定標準進行評價[6]：S0：感覺缺失；S1：深感覺恢復；S2：部分淺感覺、觸覺恢復，保護性感覺恢復，但存在皮膚感覺過敏現(xiàn)象；S3：淺痛覺、觸覺恢復，保護性感覺恢復，且未見皮膚感覺過敏現(xiàn)象；S3+：在S3的基礎上，定位能力恢復，兩點分辨覺恢復；S4：感覺未見異常。

2 結(jié)果

2.1 修復效果

43例患者缺損面積5 cm×9 cm～13 cm×24 cm。缺損部位：腕部21例，足跟部22例；移植皮瓣均成活。1例術后4 d出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，經(jīng)加強換藥、抗感染等對癥處理后創(chuàng)面Ⅱ期愈合，其余42例創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。隨訪時間

11 ～28個月，平均（13.60±4.11）個月，患者供區(qū)均未見瘢痕、增生，下肢功能良好，受區(qū)皮瓣外形平整、厚度良好、質(zhì)地佳，彈性、排汗功能正常。術后3個月受區(qū)感覺功能評價：S1級7例，S2級2例，S3級9例，S3+級4例，S4級18例，未見S0級者，其中31例（72.09%）感覺功能達S3級及以上。

2.2 典型病例

患者1，李某，男，50歲，車禍傷致右手腕部皮膚缺損，缺損面積5 cm×9 cm，于傷后9 d行股前外側(cè)穿支皮瓣修復治療，術后25 d隨訪示：皮瓣完全成活，創(chuàng)面創(chuàng)面Ⅰ期愈合，供受區(qū)美觀度滿意，色澤、彈性、厚度良好，術后3個月受區(qū)感覺功能狀態(tài)為S2級。見圖1。

患者2，楊某，男，42歲，車禍傷致左足背皮膚缺損，缺損面積7 cm×18 cm，于傷后12 d行股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復治療，術后21 d隨訪示：皮瓣完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，供受區(qū)美觀度滿意，色澤、彈性、厚度良好，術后3個月受區(qū)感覺功能狀態(tài)達S3+級。見圖2。

3 討論

在腕部、足跟部軟組織缺損的修復中，不僅需注重肢體功能的恢復，還應重視受區(qū)美觀度[7]。而傳統(tǒng)修復存在單純植皮無法有效修復肌腱、外露骨組織的弊端，且對皮瓣血管軸解剖的較高要求可能造成供區(qū)肌肉功能喪失、受區(qū)外形臃腫[8]，不適于腕部、足跟部軟組織損傷的移植修復。

股前外側(cè)穿支皮瓣以旋股動脈降支為血管蒂，以管徑細小的皮膚穿支血管供血的軸型皮瓣，具有設計靈活、血供恒定、供區(qū)隱蔽、創(chuàng)面美觀等優(yōu)勢，較傳統(tǒng)修復技術而言更符合“受區(qū)修復重建佳、供區(qū)破壞損失小”的原則，近年來在軟組織缺損的治療中受到了廣泛關注[9]。然而，也有學者認為，股前外側(cè)穿支皮瓣修復存在穿支定位與操作困難、穿支血管易損傷的弊端，故不適于腕部、足跟部等功能精細部位的修復[10]。

研究認為，股前外側(cè)穿支皮瓣治療手、足部組織缺損的適應證包括[11-12]：1）受區(qū)、供區(qū)條件良好，符合手術要求；2）全身情況可，對長時間手術的耐受能力較好；3）術者經(jīng)驗豐富；4）創(chuàng)面修復時遵循“先易后難、先簡后繁”原則。本研究患者移植皮瓣成活情況、創(chuàng)面愈合情況、供受區(qū)美觀度及感覺功能狀態(tài)均恢復良好， 說明雖然穿支皮瓣切取難度較大、風險較高，但其不攜帶深筋膜及肌肉、厚度較薄的特點，為腕部、足跟部軟組織缺損的修復亦創(chuàng)造了良好的條件[13-15]；同時，術中根據(jù)腕部、足跟部需求制定感覺皮瓣，能夠在不影響供區(qū)的前提下促進感覺功能的恢復，保證修復效果。

通過總結(jié)43例手術經(jīng)驗，筆者將修復體會總結(jié)如下：1）術前設計皮瓣與超聲定位穿支淺出點可能與術中皮支位置存在差異，此時應按照穿支血管具體情況及時調(diào)整皮瓣，保證皮瓣中心為第1肌皮穿支淺出點，避免皮瓣血供不良[16]；

2）皮瓣切取時需縫合固定肌膜與皮緣，避免皮瓣脫離對血供造成的影響；3）細小穿支血管的牽拉或扭曲可能導致血管內(nèi)膜損傷或痙攣[17]，故血管蒂離斷前應仔細檢查皮瓣血液循環(huán)，明確血管狀態(tài)良好后方可實施斷蒂操作；4）術后抬高患肢并使用石膏托將患肢固定于自然位置，以防增加穿支皮瓣張力[18]，無需實施局部保溫以避免滲出、腫脹，同時需積極處理軟組織缺損部位合并疾病，保證患者愈合質(zhì)量。該技術操作復雜、難度較高，注重圍術期各項操作的規(guī)范性方為保證修復效果、改善患者預后的關鍵。

參 考 文 獻

[1] Weichman K， Allen R J， Thanik V， et al. Adipofascial Anterolateral Thigh Free Flaps for Oncologic Hand and Foot Reconstruction[J]. J Reconstr Microsurg， 2015， 31（09）： 684-687.

[2] Song D， Yang X， Wu Z， et al. Anatomic basis and clinical application of the distally based medialis pedis flaps[J]. Surg Radiol Anat， 2016， 38（2）： 213-221.

[3] 譚琪， 劉光軍， 王謙， 等. 分葉式股前外側(cè)穿支皮瓣修復四肢復雜性皮膚軟組織缺損[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2014， 30（8）： 793-794.

[4] Agostini T， Lazzeri D， Spinelli G. Anterolateral thigh flap thinning： techniques and complications[J]. Ann Plast Surg， 2014， 72（2）： 246-252.

[5] 王永國. 游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復四肢軟組織缺損的臨床研究[D].銀川： 寧夏醫(yī)科大學， 2012.

[6] Lee J T， Chen P R， Hsu H， et al. The proximal lateral lower leg perforator flap revisited： Anatomical study and clinical applications[J]. Microsurgery， 2015， 35（2）： 115-122.

[7] 蔡錦方， 曹學成， 劉立峰，等. 足部缺損修復重建的個性化設計[C]// 全國創(chuàng)傷學術交流會. 2007.

[8] Hong J P， Yim J H， Malzone G， et al. The thin gluteal artery perforator free flap to resurface the posterior aspect of the leg and foot[J]. Plast Reconstr Surg， 2014， 133（5）： 1184-1191.

[9] Hu R， Ren Y， Yan L， et al. A free anterolateral thigh flap and iliotibial band for reconstruction of soft tissue defects at childrens feet and ankles[J]. Injury， 2015， 46（10）： 2019-2023.

[10] Lin T S， Quing R. Long-Term Results of a One-Stage Secondary Debulking Procedure after Flap Reconstruction of the Foot[J]. Plast Reconstr Surg， 2016， 138（4）： 923-930.

[11] 鄭慶桂. 四肢皮膚軟組織缺損修復45例報告[D]. 遵義：遵義醫(yī)學院， 2012.

[12] 周明明. 股前外側(cè)穿支皮瓣的三維重建及虛擬解剖學研究[D]. 南京：南京大學， 2013.

[13] Wu J C W， Huang J J， Tsao C K， et al. Comparison of posteromedial thigh profunda artery perforator flap and anterolateral thigh perforator flap for head and neck reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg， 2016， 137（1）： 257-266.

[14] Lu J C Y， Zelken J， Hsu C C， et al. Algorithmic approach to anterolateral thigh flaps lacking suitable perforators in lower extremity reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg， 2015， 135（5）： 1476-1485.

[15] 謝文斌， 王海文， 江新明， 等. 血流橋接股前外側(cè)穿支皮瓣修復伴有血供障礙手掌皮膚軟組織缺損[J]. 中國臨床解剖學雜志， 2016， 34（1）： 24-27.

[16] Yoon C S， Noh H J， Malzone G， et al. Posterior interosseous artery perforator-free flap： Treating intermediate-size hand and foot defects[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg， 2014， 67（6）： 808-814.

[17] Kim S W， Kwon Y H， Kim J T， et al. Foot reconstruction using a serratus anterior muscle flap from the same donor site after failure of a thoracodorsal artery perforator flap[J]. Microsurgery， 2014， 34（2）： 153-156.

[18] Lin C H， Zelken J， Hsu C C， et al. The distally based， venous supercharged anterolateral thigh flap[J]. Microsurgery， 2016， 36（1）： 20-28.