尺橈骨雙骨折固定方式的選擇

劉海恩+郭懷虎

[摘 要] 目的：比較雙鋼板、雙髓內(nèi)釘、髓內(nèi)釘加橈骨動力加壓鋼板3種固定方式治療尺橈骨雙骨折的臨床療效與安全性。方法：將2012年7月至2014年7月126例尺橈骨雙骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組雙鋼板、B組雙髓內(nèi)釘、C組髓內(nèi)釘加橈骨動力加壓鋼板各42例，隨訪比較3組患者治療情況、骨愈合時間、前臂功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討最佳固定方式。結(jié)果：C組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后1～3 d VAS評分、愈合時間均低于A組，B組上述指標(biāo)均低于C組；B組、C組末次隨訪時前臂旋前、旋后角度均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組、B組，B組、C組臨床優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：較雙鋼板固定而言，雙髓內(nèi)釘固定、尺橈骨髓內(nèi)釘加橈骨動力加壓鋼板固定具有更好的臨床療效，而尺橈骨雙髓內(nèi)釘固定具有更佳的安全性，能夠保證患者早期恢復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞] 尺橈骨雙骨折；鋼板；髓內(nèi)釘；動力加壓鋼板

中圖分類號：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-099-03

DOI：10.11876/mimt201703041

[Abstract] Objective： This study aimed to compare the clinical efficacy and safety of the three kinds of fixation methods of double plate， double intramedullary nail and intramedullary nail plus radial dynamic compression plate for the treatment of double fracture of ulnar and radius. Methods： A total sample of 126 patients with double fracture of ulnar and radius treated from July 2012 to July 2014， were selected and divided into group A （double plate）， group B （double intramedullary nail） and group C（ intramedullary nail plus radial dynamic compression plate） according to random number table method， with each 42 cases. The patients of three groups were followed up to compare the treatment efficacy， bone healing time， forearm function recovery and postoperative complications， and thus to analyse the best fixation method. Results： The operative time， incision length， intraoperative blood loss， hospitalization time， VAS score and healing time were lower in group C than those in group A， and the same six parameters in group B was lower than those in group C； the angles of forearm pronation and supination in group B and group C at the time of the last follow-up were higher than those in group A （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complication in group C was lower than those in groups A and B， the rates of good clinical result in group B and group C were better than that in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusions： Compared with double plate fixation， the fixations of intramedullary nail and intramedullary nail plus radial compression plate have better clinical curative effect， and the double intramedullary nail fixation for double fracture of ulnar and radius has better safety and ensure early recovery effect.

[Key words] ulnar radius double fracture； plate； intramedullary nail； radial dynamic compression plate

尺橈骨雙骨折好發(fā)于少年兒童，由于學(xué)齡前兒童具有骨骼塑形能力強(qiáng)、愈合速度快的特點(diǎn)，保守治療可取得一定效果 [1]。但對年齡偏大及骨折斷端解剖對位對線要求較高患兒行手法復(fù)位往往難以保證滿意位置，甚至造成畸形愈合等后果，影響前臂功能[2]。對于該類患者，常用的尺橈骨雙骨折固定方式包括尺橈骨雙鋼板固定、尺橈骨雙髓內(nèi)釘固定、尺橈骨髓內(nèi)釘加橈骨動力加壓鋼板固定等 [3]。本研究就上述3種固定方式的療效與安全性進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月—2014年7月收治的126例尺橈骨雙骨折患者，均有明確的外傷史，骨折至手術(shù)時間<7 d且未合并其他血管神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害，排除合并病理性骨折、其他部位骨折及畸形者[4]，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，各42例。3組患者年齡、性別、骨折類型、骨折AO分型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方案

3組患者術(shù)前均接受常規(guī)牽引，全麻，取仰臥位，患肢上止血帶，尺骨側(cè)自尺骨嵴偏后側(cè)切口入路，橈骨側(cè)自標(biāo)準(zhǔn)Herry切口入路[5]，C型臂X線機(jī)直視下復(fù)位，而后按照組別實(shí)施固定：A組：尺橈骨雙鋼板固定；B組：尺橈骨雙髓內(nèi)釘固定；C組：尺橈骨髓內(nèi)釘加橈骨動力加壓鋼板固定。術(shù)后口服抗生素3 d并給予石膏外固定，4～6周后拆除，條件允許時即可開始患肢功能訓(xùn)練。

1.3 研究方法

隨訪記錄骨愈合時間、前臂功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時評定前臂功能恢復(fù)情況，包括前臂旋前、旋后角度，以及Anderson前臂骨折功能評定結(jié)果，評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)：骨折愈合，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸活動功能喪失<10%，前臂旋轉(zhuǎn)活動喪失<25%；良：骨折愈合，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸活動功能喪失10%～20%，前臂旋轉(zhuǎn)活動喪失25%～50%；可：腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸活動功能喪失20%～30%，前臂旋轉(zhuǎn)活動喪失>50%；差：骨折未愈或畸形愈合，或出現(xiàn)骨髓炎。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

C組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后1～3 d VAS評分均低于A組，B組上述指標(biāo)均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

126例患者均獲得有效隨訪。C組愈合時間低于A組，B組愈合時間低于C組，B組、C組末次隨訪時前臂旋前、旋后角度均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。B組、C組臨床優(yōu)良率分別為97.62%、92.86%，高于A組的80.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組并發(fā)癥發(fā)生率依次為23.81%、7.14%、14.29%，B組低于A、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

雙鋼板固定是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的尺橈骨雙骨折固定方式[7-8]，其優(yōu)勢在于能夠在保證骨折斷端良好對位的同時，恢復(fù)患骨生理曲度，促進(jìn)橈骨干旋轉(zhuǎn)功能與肢體正常運(yùn)動功能恢復(fù)，但鋼板置入時需實(shí)施大范圍骨膜剝離，可能導(dǎo)致局部軟組織損傷出現(xiàn)與骨膜、骨骺損傷加劇，尺骨皮下組織薄弱，雙鋼板固定術(shù)后不適感較為嚴(yán)重[9-10]。本研究A組患者接受尺橈骨雙鋼板固定治療，雖然患者臨床優(yōu)良率達(dá)到80.95%，但其手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分等治療指標(biāo)均偏高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)23.81%，說明雙鋼板固定的局限性。

髓內(nèi)釘具有較強(qiáng)的軸向、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，且抗疲勞特性、柔韌性佳，符合尺橈骨彈性特點(diǎn)，故能夠最大限度減少術(shù)中骨骺、骨膜所受損傷[11-12]。較雙鋼板固定而言，髓內(nèi)釘固定還具有進(jìn)針切口小、手術(shù)時間短、骨膜剝離范圍小等優(yōu)勢[13]，故本研究B組骨愈合時間更短。Yoneda等[14]認(rèn)為雙髓內(nèi)釘固定不僅符合骨折斷端的生物力學(xué)特點(diǎn)，還為骨折端微動創(chuàng)造了一定空間，故能夠在降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的同時促進(jìn)肢體功能的早期恢復(fù)。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，橈骨弓的存在可能影響雙髓內(nèi)釘固定牢靠性，且橈骨骨折髓內(nèi)釘選擇不當(dāng)極易造成正常解剖弧度改變等不良后果，對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技巧提出了更高的要求[15]。

髓內(nèi)釘加橈骨動力加壓鋼板是近年來新興的尺橈骨雙骨折固定方式，根據(jù)尺骨髓腔較直、橈骨骨干彎曲的特點(diǎn)，分別應(yīng)用髓內(nèi)釘、加壓鋼板固定，符合尺橈骨生物力學(xué)解剖特征，可有效控制尺橈骨壓縮、旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)移位[16-17]。

但是，由于動力加壓鋼板的置入不可避免的會造成骨膜剝離、骨血供受損，雖然這一固定方式能夠有效保證骨折斷端穩(wěn)定性，但患者治療時間、出血量、骨愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險仍高于雙髓內(nèi)釘固定方案，安全性有待商榷。Pannu等[18]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘加橈骨動力加壓鋼板固定的軸向剛度與雙髓內(nèi)釘一致，但其彎曲剛度、扭轉(zhuǎn)剛度高于后者，說明該固定方式具有更為可靠的力學(xué)性能，若能進(jìn)一步降低術(shù)中損傷，有望取代雙鋼板與雙髓內(nèi)釘固定，成為尺橈骨雙骨折治療的首選方案。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Preston T J， Glyde M， Hosgood G， et al. Dual Bone Fixation： A Biomechanical Comparison of 3 Implant Constructs in a Mid‐Diaphyseal Fracture Model of the Feline Radius and Ulna[J]. Vet Surg， 2016， 45（3）： 289-294.

[2] Nishiwaki M， Welsh M， Gammon B， et al. Distal radioulnar joint kinematics in simulated dorsally angulated distal radius fractures[J]. J Hand Surg， 2014， 39（4）： 656-663.

[3] 余占洪， 王志坤， 謝文偉， 等. 背側(cè)單切口與橈尺側(cè)雙切口重建鋼板內(nèi)固定治療尺橈骨中上段雙骨折的療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2014， 16（10）： 915-917.

[4] Fok M W M， Fernandez D L， Rivera Y L H. A less invasive distal osteotomy of the radius for malunited dorsally displaced extra-articular fractures[J]. J Hand Surg Eur Vol， 2015， 40（8）： 812-818.

[5] 崔運(yùn)利， 田冠玉， 宋磊堂. 應(yīng)力刺激治愈尺橈骨雙骨折橈骨折不連接1例[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報， 2014， 36（3）： 208-208.

[6] 劉卓勛. 青少年尺橈骨骨折手法整復(fù)夾板固定臨床療效評價研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)， 2011.

[7] Koval K， Haidukewych G J， Zirgibel B J. Controversies in the management of distal radius fractures[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2014， 22（9）： 566-575.

[8] Chaudhari N， Rathod J. Relocation of the radial head with minimal invasive approach using the Ilizarov technique in neglected Monteggia fracture[J]. Int J Orthop， 2016， 2（2）： 13-20.

[9] 盧冰， 劉攀， 王躍. 彈性髓釘在治療兒童尺橈骨雙骨折中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 94（24）： 1882-1885.

[10] Arimitsu S， Moritomo H. Bidirectional Dislocation of the Distal Radioulnar Joint After Distal Radius Fracture： Case Report[J]. J Hand Surg， 2016， 41（2）： 233-236.

[11] Ramesh R， Ayyappan S， Jayaprakash R， et al. Open Reduction and Internal Fixation with Locking T-Plates for the Stabilisation of Unstable Metaphyseal Radial Fractures in Dogs[J]. Indian Vet J， 2015， 92（12）： 21-23.

[12] 王遙偉， 吳樹華， 王樹金， 等. 彈性髓內(nèi)釘修復(fù)兒童長骨骨折：固位堅強(qiáng)及產(chǎn)生骨折部位微動促進(jìn)骨折愈合[J]. 中國組織工程研究， 2014， 18（48）： 7827-7832.

[13] Nishiwaki M， Welsh M F， Gammon B， et al. Effect of Volarly Angulated Distal Radius Fractures on Forearm Rotation and Distal Radioulnar Joint Kinematics[J]. J Hand Surg， 2015， 40（11）： 2236-2242.

[14] Yoneda H， Watanabe K. Primary excision of the ulnar head for fractures of the distal ulna associated with fractures of the distal radius in severe osteoporotic patients[J]. J Hand Surg Eur Vol， 2014， 39（3）： 293-299.

[15] 張鑫， 羅聰， 李明， 等. 彈性髓內(nèi)釘與鋼板治療兒童尺橈骨雙骨折的療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2015， 31（2）： 139.

[16] L?w S， Mühldorfer-Fodor M， Pillukat T， et al. Ulnar shortening osteotomy for malunited distal radius fractures： results of a 7-year follow-up with special regard to the grade of radial displacement and post-operative ulnar variance[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2014， 134（1）： 131-137.

[17] Kim Y S， Lee H M， Kim J P， et al. Unusual presentation of a type 1 Monteggia equivalent lesion： simultaneous medial humeral condyle fracture with ipsilateral anterior dislocation of the radial head and acute plastic bowing of the ulna[J]. J Pediatr Orthop B， 2014， 23（4）： 383-388.

[18] Pannu G S， Herman M. Distal radius-ulna fractures in children[J]. Orthop Clin North Am， 2015， 46（2）： 235-248.