華法林、阿司匹林對(duì)老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者抗栓治療的療效觀察

徐軒 王彬 陳三

摘要：目的觀察華法林、阿司匹林對(duì)老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者抗栓治療的臨床療效，為抗栓治療提供循證醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)。方法收集2009年6月—2011年6月門診及內(nèi)科住院治療的65歲以上老年陣發(fā)性房顫患者234 例，隨機(jī)分為3組，每組78例。A組：阿司匹林治療。B組：華法林抗凝治療，血漿凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.2～1.6。C組：華法林抗凝治療， INR值1.7～2.5。比較3組血栓栓塞（TIA、腦栓塞、外周血管栓塞、左房附壁血栓等）臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率;鼻、牙齦、胃腸、泌尿道出血，以及皮膚淤點(diǎn)或淤斑等出血不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 A組、B組、C組血栓栓塞等臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為20.5%、21.8%和9.0%，A、B組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但C組顯著低于A、B組（P<0.05）。A組、B組、C組出血不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.7%、9.0%和10.3%，A、B、C三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論低劑量的華法林臨床療效與阿司匹林無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高劑量的華法林臨床療效顯著優(yōu)于阿司匹林。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng);華法林;阿司匹林

中圖分類號(hào)：R541R256文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.048

文章編號(hào)：16721349（2015）01011802

心房顫動(dòng)是老年人最常見的心律失常之一，65 歲及以上心房顫動(dòng)的患者特稱為老年人心房顫動(dòng)，其人群患病率為 7.2%，隨年齡增加其發(fā)病率逐漸增加，80歲及以上者心房顫動(dòng)的發(fā)病率甚至可以達(dá)到15.0%[1]。血栓栓塞是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中腦栓塞是心房顫動(dòng)引發(fā)的主要栓塞性事件，房顫患者腦卒中發(fā)生率可以達(dá)到12.1%，腦栓塞是AF患者病死率及病殘率增加的主要原因，老年人心房顫動(dòng)并發(fā)腦卒中30 d 病死率高達(dá)24%[2]，房顫栓塞并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)

改善房顫患者預(yù)后具有重要的臨床意義[3]。目前我國(guó)房顫的抗凝治療原則主要借鑒于歐美國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，而老年人心房顫動(dòng)多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，對(duì)老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的抗栓治療目前仍有爭(zhēng)論[4]。本研究觀察華法林、阿司匹林對(duì)老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者抗栓治療的臨床療效，以期為老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的抗栓治療提供循證醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2009年6月—2011年6月門診及內(nèi)科住院治療的65歲以上老年陣發(fā)性房顫患者234 例，男180例，女154例，年齡65歲～81歲（73.4歲±6.4歲）。診斷參照老年人心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議寫作組2011年制定的“老年人心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議”， 病史、心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖等檢查明確診斷[5]。CHADS評(píng)分評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)（年齡>75歲、慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病各計(jì)1分，腦卒中病史計(jì)2分）[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝、腎、肺、腦等重要臟器功能不全;有心臟瓣膜病;心臟附壁血栓;存在凝血功能障礙或者近期有臟器活動(dòng)性出血、手術(shù)或外傷史者;對(duì)華法林或阿司匹林過敏;惡性腫瘤;妊娠;不能規(guī)律服藥者。234 例患者隨機(jī)分為3組，每組78例。A組：阿司匹林治療。B組：華法林抗凝治療，血漿凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.2～1.6。C組：華法林抗凝治療， INR值1.7～2.5。3組患者在年齡、性別、CHADS評(píng)分等臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法阿司匹林片（每片100 mg）為德國(guó)拜耳制藥有限公司生產(chǎn)，1片/日，晚飯后半小時(shí)服用。華法林鈉片山東齊魯制藥廠）起始劑量2.5 mg，1次/日，晚飯后半小時(shí)服用，每5 d測(cè)INR值1次，按照0.625 mg的劑量增減華法林劑量，將INR值調(diào)整到相應(yīng)的1.2～1.6或者1.7～2.5范圍內(nèi)，INR值達(dá)到要求后每月復(fù)診1次，所有患者隨訪2年。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者有無(wú)出現(xiàn)血栓栓塞（TIA、腦栓塞、外周血管栓塞、左房附壁血栓等）臨床終點(diǎn)事件;有無(wú)鼻、牙齦、胃腸、泌尿道出血，以及皮膚淤點(diǎn)或淤斑等出血不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血栓栓塞事件等臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率A組78例患者中有4例TIA發(fā)作，3例腦栓塞，5例左房附壁血栓，2例外周血管栓塞，2例死亡，臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率為20.5%。B組78例患者中有3例TIA發(fā)作，4例腦栓塞，5例左房附壁血栓，2例外周血管栓塞，3例死亡，臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率為21.8%。C組78例患者中有2例TIA發(fā)作，1例腦栓塞，2例左房附壁血栓，1例外周血管栓塞，1例死亡，臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率為9.0%。A、B組之間臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但C組與A、B組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2出血不良反應(yīng)發(fā)生率A組78例患者中有1例鼻出血，2例牙齦出血，1例胃腸道出血，無(wú)泌尿道出血，2例皮膚淤點(diǎn)或淤斑，出血不良反應(yīng)發(fā)生率為7.7%。B組78例患者中有2例鼻出血，2例牙齦出血，無(wú)胃腸道出血，1例泌尿道出血，2例皮膚淤點(diǎn)或淤斑，出血不良反應(yīng)發(fā)生率為9.0%。C組78例患者中有2例鼻出血，3例牙齦出血，1例胃腸道出血，無(wú)泌尿道出血，2例皮膚淤點(diǎn)或淤斑，出血不良反應(yīng)發(fā)生率為10.3%。3組之間出血不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

血栓栓塞是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是心房顫動(dòng)致死及致殘的主要原因，一旦發(fā)生嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給其帶來(lái)巨大的軀體痛苦和精神負(fù)擔(dān)，對(duì)家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失[7]。阿司匹林是抗血小板聚集的藥物，主要阻止前列腺素（PG）和血栓烷A2的合成完成抗血小板的藥效，華法林是香豆素類抗凝劑，主要通過干擾維生素K依賴性凝血因子和纖維蛋白的合成來(lái)達(dá)到抗凝的藥效，目前二者是臨床上常用的血栓栓塞預(yù)防性藥物，但因?yàn)槔夏昊颊叨喟榘l(fā)其他疾病，臨床醫(yī)生多顧慮出血等不良反應(yīng)的發(fā)生，一般建議應(yīng)用低強(qiáng)度抗凝治療[8]。本研究統(tǒng)計(jì)顯示，低劑量的華法林治療可以達(dá)到阿司匹林療效，但提高華法林計(jì)量后可以顯著減少血栓栓塞事件發(fā)生，說明了在老年人群中安全范圍內(nèi)可以應(yīng)用高劑量的華法林抗凝。張華等[9]研究顯示，安全范圍內(nèi)高劑量的華法林可以顯著降低臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生。

房顫患者血栓栓塞預(yù)防性治療需要長(zhǎng)期服藥，但長(zhǎng)期服藥后出血事件是臨床醫(yī)生常常擔(dān)心的問題，特別是華法林其代謝易受食物及藥物等諸多因素的影響，服藥期間需監(jiān)測(cè)INR值，臨床上華法林使用并不樂觀[10]。本研究顯示，INR值在1.2～1.6和1.7～2.5范圍內(nèi)華法林不同劑量所引起出血事件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與阿司匹林治療組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在合理范圍內(nèi)提高華法林劑量不會(huì)增加其出血事件等不良反應(yīng)的發(fā)生率。以華法林為主的抗凝治療預(yù)防栓塞是最有效的方法。張善春等[4]研究顯示，將老年患者INR值控制在1.7～2.5范圍內(nèi)華法林的劑量是安全有效的。

本研究顯示，與阿司匹林比較華法林不會(huì)顯著增加老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)，并且提高華法林的劑量可以顯著減少血栓栓塞事件的發(fā)生，而不增加老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Cartman G，Blostein M，Eisenberg MJ.Correlation between CHADS2 score and anticoagulant use in atrial fibrillation：Results of a minisurvey[J].Exp Clin Cardiol，2013，18（2）：101103.

[2]龔瑋琦，陳巍，劉明.老年心房顫動(dòng)高?；颊呖鼓委煹乃幬镞x擇及安全性[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（8）：817820.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組“卒中一級(jí)預(yù)防指南”撰寫組.中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44（1）：282288.

[4]張善春，吳衛(wèi)平，王振福，等.206例老年心房顫動(dòng)患者抗栓治療及血管事件發(fā)生情況5年隨訪[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（5）：497499.

[5]老年人心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議寫作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).老年人心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議（2011） [J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32（4 ）：260270.

[6]Hopps S，Marcy TR.Waffarin versus aspirin：Using CHADS2 to guide therapy for stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation[J].Consult Pharm，2009，24（3）：841844.

[7]茅新蕾，韓麗雅，黃向東，等.阿司匹林預(yù)防失敗腦梗死患者的影響因素分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2010，15（10）：11481151.

[8]陳新軍，鄭若龍，張華，等.老年中高危陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的抗栓治療[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（7）：11261128.

[9]張華，陳新軍，鄭若龍，等.不同抗凝強(qiáng)度華法林抗凝治療對(duì)老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者預(yù)后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2009，11（10）：758761.

[10]閆麗榮，樊朝美.心房顫動(dòng)的藥物治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（1）：6467.

（收稿日期：20140414）

（本文編輯王雅潔）