心房顫動患者左心房血栓形成與缺血性腦卒中關(guān)系探討

龐占琪 賈永平 馬奔 王琳 王濤 楊健 李亞文 李世軍

摘要：目的評價心房顫動左心房血栓形成與缺血性腦卒中發(fā)生率的關(guān)系，以及經(jīng)食道超聲心動圖在房顫患者左心房血栓篩查、缺血性腦卒中防治中的價值。方法回顧性分析98例房顫患者，行食道超聲心動圖篩查左心房血栓，行頭顱核磁篩查缺血性腦卒中，分析左心房血栓的發(fā)生率，以及左心房血栓與缺血性腦卒中發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果98例房顫患者中17例經(jīng)食道超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左心房血栓，檢出率為17.3%。左心房血栓陽性組缺血性腦卒中發(fā)生率高于左心房血栓陰性組。陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫在左心房血栓形成及缺血性腦卒中方面無明顯差異。高血壓、糖尿病、年齡大于75歲，為左心房血栓形成的獨立預測因素。結(jié)論左心房血栓形成增加房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率，經(jīng)食道超聲心動圖檢查可作為篩查左心房血栓的重要手段，有助于早期發(fā)現(xiàn)左心房血栓、早期抗栓治療。

關(guān)鍵詞： 心房顫動;左心房血栓;缺血性腦卒中;經(jīng)食道超聲心動圖;頭顱核磁

中圖分類號：R541R256文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.033

文章編號：16721349（2015）01009103

心房顫動是最常見的心律失常之一，我國成人患病率高達0.77%，且有隨年齡增加的趨勢[1]。左心房血栓脫落導致的體循環(huán)動脈栓塞，尤其是腦栓塞是房顫最常見的并發(fā)癥，也是心血管疾病致死、致殘的重要原因，房顫患者缺血性腦卒中患病率高達17.5%[2]。非風濕性心臟病房顫和風濕性心臟病房顫患者發(fā)生

栓塞事件的風險分別是竇性心律者的5倍及17倍[3]。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）能獲得清晰的左心房及左心耳圖像，可作為左心房血栓形成的重要評估手段。該檢查的廣泛應用有助于早期篩選出左心房血栓患者，使其得到更及時、強效的抗栓治療，降低血栓脫落導致動脈栓塞的風險。

1資料與方法

1.1臨床資料入選2012年2月—2014年7月在大連市中心醫(yī)院住院行食道超聲和頭顱核磁檢查，且資料完整房顫患者98例。年齡68歲±16歲，男53例，女45例;陣發(fā)性房顫59例，持續(xù)性房顫39例;風濕性心臟病13例，非風濕性心臟病85例;合并腦梗死14例，高血壓38例，冠心病17例，糖尿病24例，肥厚型心肌病5例，甲狀腺功能亢進癥7例。病史最短0.5月，最長8年。左房前后徑為（42±5）mm，其中陣發(fā)性房顫為（41±6）mm，持續(xù)性房顫為（43±4）mm。排除標準：嚴重肝腎功能不全、失代償心力衰竭、惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、不能配合食道超聲檢查者。

1.2血栓陽性標準經(jīng)食道超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左房血栓、左心耳血流瘀滯或者自發(fā)性回聲顯影。有上述表現(xiàn)者歸入血栓陽性組，其余患者歸入血栓陰性組。缺血性腦卒中診斷標準：符合2013年中國缺血性腦卒中診治指南標準，并且經(jīng)頭顱核磁確診為缺血性腦卒中。經(jīng)食道超聲心動圖檢查：所有患者檢查前禁食水4 h，檢查前15 min以利多卡因膠漿于舌咽部麻醉3次，檢查結(jié)束后禁食水2 h。

1.3統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS19.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。

2結(jié)果

98例房顫患者，食道超聲心動圖檢出左房血栓9例，左心耳血流瘀滯或者自發(fā)性回聲顯影8例，上述17例患者歸入血栓陽性組，其余81例患者歸入血栓陰性組。兩組缺血性腦卒中分布詳見表1。陣發(fā)性房顫見表2。Logistic多因素回歸分析提示：高血壓、糖尿病、年齡大于75歲為血栓形成的獨立危險因素（見表3）。

3討論

房顫最嚴重的并發(fā)癥之一，是體循動脈環(huán)栓塞及由此導致的缺血性腦卒中，房顫是左心房血栓形成及缺血性腦卒中發(fā)生的一個重要獨立危險因素。WoIf等[4]研究結(jié)果表明，心房顫動患者合并腦卒中死亡率是非心房顫動患者腦卒中死亡率的2倍，心房顫動患者腦卒中發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸增加，40歲以下的心房顫動患者腦卒中發(fā)病率為4.30%，80歲以上心房顫動患者腦卒中發(fā)病率為32.86%。因此，無論是在控制心室率，還是控制節(jié)律的房顫患者中，防止血栓栓塞具有非常重要的意義。

房顫患者常在左心房，特別是血流速度緩慢的左心耳部分形成以纖維蛋白為主體的血栓。左心房血栓脫落導致的血栓栓塞是房顫最嚴重的并發(fā)癥之一，是患者致死、致殘的重要原因。超聲心動圖是診斷左心房血栓最常用的檢查方法，經(jīng)胸超聲診斷左心房血栓雖然特異性極高，但敏感性較差，經(jīng)食道超聲心動圖能獲得清晰的左心房及左心耳圖像，可作為重要的評估手段。近年來經(jīng)食道超聲心動圖的應用，大大提高了心房血栓的檢出率，其診斷左心房血栓的敏感性和特異性均接近100%。因此，經(jīng)食道超聲心動圖篩選左心房血栓形成準確性較高。

多項研究提示食道超聲篩選左心房血栓，結(jié)果較為可靠。本研究顯示血栓陽性組的缺血性腦卒中發(fā)生率明顯高于血栓陰性組（29.4%和 14.8%），其可能機制為前者在某種條件下更容易形成左心房血栓，左心房血栓形成后在患者劇烈運動、心臟搏動、地球重力作用等因素共同作用下導致血栓脫落引發(fā)缺血性腦卒中，左心房血栓反復形成、脫落及反復栓塞腦血管導致多次發(fā)生缺血性腦卒中。缺血性腦卒中組較無缺血性腦卒中組血栓陽性率高，這也進一步證實了房顫容易形成左心房血栓、血栓脫落引起缺血性腦卒中的理論。陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫在左心房血栓檢出率及缺血性腦卒中發(fā)生率方面無明顯差異。

左房血栓形成的可能機制：根據(jù)經(jīng)典的Virchows理論，血栓形成主要與血流動力學異常、血流成分改變及血管壁損傷3方面因素有關(guān)。既往對房顫患者左心房血栓形成機制的研究多側(cè)重于房顫導致左心房血流動力學異常方面，認為左心房失去有效收縮導致血液瘀滯是形成左心房血栓的重要原因，但難以解釋不同病因之間血栓栓塞發(fā)生率之間的差異。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、年齡大于75歲為血栓形成的獨立危險因素，機制可能為上述危險因素使得患者血小板活性增加，機體處于高凝狀態(tài)，在一定程度上增加了左心房形成血栓的風險。

左心房大小與左心房血栓形成之間存在一定關(guān)系，文獻報道左心房越大，左心房血栓形成的幾率越高。Boyd等[5]研究也證實左心房增大可導致左心房血栓形成概率增加。左心房擴大導致左心房血栓形成的機制尚未完全研究清楚，推測可能的機制為：房顫時，心房肌的規(guī)律收縮被不規(guī)則的蠕動所代替，使血流變得緩慢且易形成渦流。心房內(nèi)血流紊亂、流速降低，會引起血小板聚集和頻繁的血小板撞擊，導致血小板功能激活，血小板活性顯著增加，在左心房血栓形成中發(fā)揮重要作用。隨著房顫持續(xù)時間的延長，左心房逐漸擴大，使血流更加緩慢，渦流更加明顯，嚴重的渦流可造成心房內(nèi)膜損傷，繼之激活血小板，促進凝血功能亢進，最終導致左心房血栓形成[6]。由此可見，左心房擴大在左心房血栓形成過程中起著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)隨著左心房的增大，血栓陽性率及腦梗死發(fā)生率有增加趨勢。

房顫患者左心房血栓形成是一個多因素參與的過程，隨著危險因素的增多，血栓栓塞的發(fā)生率也隨之上升，這是多種機制綜合作用的結(jié)果，片面研究任何一方面都不能作出全面正確的反映。結(jié)合多個危險因素分析，可提高診斷房顫血栓栓塞的特異性，評估血栓栓塞

危險性也更為可靠。經(jīng)食道超聲心動圖篩選左心房血栓的敏感性和特異性均較高，在篩查左心房血栓、指導抗凝治療、降低栓塞事件及減少抗凝治療的出血不良反應方面都有重要臨床意義。

參考文獻：

[1]黃從新，張澍，馬長生，等.心房顫動：目前的認識和治療建議：2012[J].中華心律失常學雜志，2012，16（4）： 246289.

[2]Friberg L，Rosenqvist M，Lindgren A，et al.High prevalence of atrial fibrillation among patients with ischemic stroke[J].Stroke， 2014， 45（9）：25992605.

[3]Ezekowize MD，Levine JA.Preventing stroke in patients with atrial fibrillation[J].JAMA，1999，281：18301835.

[4] WoIf PA，Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke：The Framingham Study[J].Stroke，1991，22：983988.

[5]Boyd AC，McKay T，Nasibi S，et al.Left ventricular mass predicts left atrial appendage thrombus in persistent atrial fibrillation[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2013，14（3）：269275.

[6]Shiyovich A，Khalameizer V，Katz A.New treatments for stroke and thromboembolism prevention in atrial fibrillation[J].Harefuah，2014，153（1）：3238;64.

（收稿日期：20140919）

（本文編輯王雅潔）