三度房室傳導(dǎo)阻滯患者右室主/被動(dòng)電極導(dǎo)線起搏的臨床觀察

高兵兵 董秀云 李小明 姚雷 馬英 相銳

摘要：目的觀察不同電極（主動(dòng)/被動(dòng)）導(dǎo)線對(duì)三度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心臟功能、QRS波寬度、起搏參數(shù)的影響。方法 將80例三度房室傳導(dǎo)阻滯患者隨機(jī)分兩組，一組患者行主動(dòng)電極導(dǎo)線右室間隔（RVS）起搏，一組行被動(dòng)電極導(dǎo)線右室心尖部（RVA）起搏。分析兩組心功能左室大小、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、QRS波寬度、起搏參數(shù)變化。結(jié)果右室間隔起搏較心尖部起搏閾值、電極阻抗在術(shù)后1周及術(shù)后3月下降（P<0.05），感知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;QRS波寬度RVS、RVA分別為（130±20）ms、（160±30）ms，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;心臟超聲左室大小及LVEF術(shù)后3月兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但術(shù)后1年隨訪RVS及RVA組分別為：左室大?。?7.30±1.97）mm及（49.01±2.40）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;LVEF值（62.70±2.15）%，及（59.46±3.39）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論對(duì)于起搏完全依賴患者，右室間隔部起搏的雙室同步性優(yōu)于右室心尖部起搏，且1年隨訪對(duì)心功能影響也較后者小。

關(guān)鍵詞：三度房室傳導(dǎo)阻滯;右室間隔部起搏;右室心尖部起搏;QRS波;左室射血分?jǐn)?shù);左室舒張末期內(nèi)徑

中圖分類(lèi)號(hào)：R541R256文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.032

文章編號(hào)：16721349（2015）01008903

右室心尖部（right ventricular apex，RVA）起搏是傳統(tǒng)的起搏導(dǎo)線安放位置，優(yōu)點(diǎn)有易于固定、手術(shù)用時(shí)和曝光時(shí)間短，但由于使心室除極方向異常、機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步，導(dǎo)致心室收縮、舒張功能異常及心室重構(gòu)。隨著主動(dòng)起搏導(dǎo)線的臨床應(yīng)用，右室間隔部（right ventricular septum，RVS）起搏以更接近生理性心室激動(dòng)順序的特點(diǎn)引起更廣泛的關(guān)注[1]。本研究觀察三度房室傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行右室間隔起搏與右室心尖部起搏，比較兩組起搏參數(shù)、QRS波寬度、左室功能的變化。

1資料與方法

1.1臨床資料納入病例為2007年2月—2011年8月在我院因三度房室傳導(dǎo)阻滯行雙腔起搏器植入患者80例，均是第1次行起搏器植入。排除NYHA心功能Ⅲ級(jí)及以上器質(zhì)性心臟病及嚴(yán)重全身性疾病患者。主動(dòng)電極導(dǎo)線為Medtronic公司的5076型，被動(dòng)電極導(dǎo)線為Medtronic公司的4074型。按心室導(dǎo)線固定部位不同將患者分為兩組：RVA組40例，RVS組40例。兩組性別、年齡、術(shù)前QRS寬度、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1起搏器為美敦力公司產(chǎn)品，起搏導(dǎo)線心房為4574心房被動(dòng)導(dǎo)線，心室導(dǎo)線分別為5076主動(dòng)螺旋固定導(dǎo)線及4074被動(dòng)固定導(dǎo)線（均為美敦力公司產(chǎn)品）。局部麻醉行鎖骨下靜脈穿刺，選擇左（左側(cè)穿刺失敗選右側(cè)）在X線透視下送電極到預(yù)定位置。RVS組：電極起搏定位標(biāo)準(zhǔn)，在左前斜40度投照下電極尖端指向RVOT的后方（脊柱方向）、起搏心電圖呈Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上、aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rs或R型，V1～6導(dǎo)聯(lián)QRS波為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。RVA組：右室心尖部起搏閾值較低的部位固定。連接電極與起搏器，再將在起搏器植于左（右）胸前皮下囊袋，逐層縫合。

1.2.2觀察記錄超聲檢查，同一位專業(yè)醫(yī)師采用西門(mén)子彩色多普勒超聲儀，常規(guī)進(jìn)行心臟二維、M型及彩色多普勒檢查，測(cè)定（術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后1年）左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、LVEF。QRS波寬度，測(cè)量常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心動(dòng)圖中V1導(dǎo)聯(lián)（術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天）QRS波寬度。程控參數(shù)，應(yīng)用Medtronic公司的2090程控分析儀對(duì)兩組患者（進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后1周、術(shù)后3月）起搏閾值、電阻抗及感知等其他參數(shù)測(cè)試。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組超聲指標(biāo)兩組均為心室起搏依賴。術(shù)后3月，兩組LVEDD和LVEF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而術(shù)后1年，RVA組與RVS組比較LVEDD增加、LVEF下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;RVS組中，術(shù)后3月及1年時(shí)，LVEF以及LVEDD較術(shù)前相比，無(wú)明顯差異，RVA組中，術(shù)后1年與術(shù)前、術(shù)后3月比較LVEDD有增加趨勢(shì)、LVEF有下降趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2兩組QRS波測(cè)量RVS組QRS波寬度窄于RVA組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 RVA組QRS波寬度大于術(shù)前（P<0.05），RVS組QRS波寬度較術(shù)前無(wú)明顯改變 （P>0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.3程控參數(shù)

2.3.1閾值RVS主動(dòng)電極組術(shù)后1周閾值較本組術(shù)中下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且差異維持在術(shù)后3月隨訪時(shí)。RVA被動(dòng)電極組術(shù)后1周閾值較本組術(shù)中略升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1周及術(shù)后3月主動(dòng)比被動(dòng)電極組閾值降低，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.3.2阻抗主動(dòng)電極組術(shù)后1周阻抗較術(shù)中下降（P<0.05），術(shù)后3月阻抗趨于穩(wěn)定。被動(dòng)電極組術(shù)后阻抗無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。術(shù)后1周、3月兩組間對(duì)比，主動(dòng)電極阻抗低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表4。

3討論

從諸多的研究來(lái)看，追求近乎完美的起搏點(diǎn)對(duì)心電生理專家來(lái)說(shuō)是永無(wú)止境的[2]。RVA由于安全、易于操作、閾值穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)成為最傳統(tǒng)的右心室起搏位置，但RVA起搏時(shí)激動(dòng)與正常不同，傳導(dǎo)速度要比經(jīng)希氏浦肯野傳導(dǎo)系統(tǒng)緩慢而不均勻，導(dǎo)致整個(gè)心室收縮及舒張失去同步性與協(xié)調(diào)性，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響，最后導(dǎo)致LVEF值下降及心功能不全[3，4]。間隔部起搏近似正常的心室激動(dòng)順序，可改善血流動(dòng)力學(xué)。有研究證實(shí)[5]，RVS同RVA起搏一樣安全，且其遠(yuǎn)期更有效。故間隔部起搏成為越來(lái)越多心臟電生理醫(yī)生的選擇。

本研究顯示，術(shù)后1年RVA起搏較RVS起搏對(duì)心臟結(jié)構(gòu)影響明顯， RVA組LVEDD增加、LVEF下降且較RVS組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RVA組中，術(shù)后1年與術(shù)前、術(shù)后3月比較LVEDD有增加趨勢(shì)、LVEF有下降趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這種差異可能會(huì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有待進(jìn)一步研究。

早有1994年，RVS起搏時(shí)QRS波群較RVA起搏明顯窄，整個(gè)心室除極時(shí)間較短，這樣起搏能明顯增加心臟每搏輸出量[6]，Giudic等[7]也發(fā)現(xiàn)右室間隔起搏比RVA起搏QRS間期更窄，表明整個(gè)心室除極時(shí)間較短，更趨正常的心室內(nèi)激動(dòng)順序和左右心室同步激動(dòng)，這可能是RVS起搏比RVA起搏血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)越的原因。本研究觀察得到了與此一致結(jié)果，QRS波術(shù)后RVA為（160±30）ms，明顯寬于RVS組（130±20）ms，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

目前臨床上主動(dòng)螺旋電極與被動(dòng)電極參數(shù)比較研究較多，但前瞻性大樣本研究較少，得出結(jié)論也不盡相同。毛家亮等[8]比較右室流出道主動(dòng)電極與右室心尖部被動(dòng)電極術(shù)后起搏參數(shù)，隨訪1月發(fā)現(xiàn)閾值前者明顯高于后者，阻抗前者低于后者，V波振幅兩組無(wú)明顯差別。有研究報(bào)道[9]，主動(dòng)電極與被動(dòng)電極起搏參數(shù)比較，無(wú)論右室流出道或心尖部，急性期起搏閾值前者高于后者，而術(shù)后1月兩組閾值、V波振幅、阻抗均無(wú)明顯差別。本文研究組V波振幅均保持穩(wěn)定，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，但不同的是術(shù)后1周及術(shù)后3月主動(dòng)電極組閾值、阻抗均較術(shù)中明顯下降，被動(dòng)電極組無(wú)明顯變化，組間比較對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)閾值、阻抗主動(dòng)電極組明顯低于被動(dòng)電極組?？赡艿脑蛴袑＜艺J(rèn)為是：主動(dòng)電極旋出電極固定于心肌，為心肌直接起搏，起搏閾值、阻抗較被動(dòng)電極低，因其術(shù)中損傷心內(nèi)膜及心肌，可導(dǎo)致即刻起搏閾值升高，但圍繞在螺旋基底部的激素釋放可明顯改善起搏閾值并長(zhǎng)期趨于穩(wěn)定。對(duì)于心室起搏依賴患者，長(zhǎng)期右心室心尖部起搏容易引起心臟結(jié)構(gòu)改變、心功能惡化，理論上接近生理性的右心室間隔部起搏。

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（收稿日期：20141003）

（本文編輯王雅潔）