特發(fā)性流出道室性心律失常研究進(jìn)展

孫月榴 胡笑容

關(guān)鍵詞：持發(fā)性流出道;室性心律失常;電生理機(jī)制;臨床特點(diǎn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.7R256.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.025文章編號(hào)：1672

1349（2015）01007003

特發(fā)性流出道室性心律失常（Idiopathic outflow tract ventricular arrhythmia，IOTVA）是指無(wú)顯著器質(zhì)性心臟病的患者發(fā)生起源于左心室流出道或者右心室流出道的頻發(fā)室性早搏和/或室性心動(dòng)過(guò)速。 特發(fā)性流出道室性心律失?？梢鹧鲃?dòng)力學(xué)的大幅度變化，臨床后果嚴(yán)重，患者生活質(zhì)量降低，甚至可能發(fā)生猝死[1，2]?；颊咝枰懦髻|(zhì)性心臟疾病之可能。不適癥狀如心悸等可提供IOTVA的診斷線索，體檢時(shí)心臟聽(tīng)診多易診斷為期前收縮。頻發(fā)的期前收縮有時(shí)不易與心房顫動(dòng)等相鑒別，但后者心室律更為不整齊。運(yùn)動(dòng)后心率增快時(shí)部分期前收縮可減少或消失。除了全面的病史和體格檢查，如果患者有中度以上冠心病風(fēng)險(xiǎn)，更應(yīng)該接受12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查：靜息心電圖檢查，運(yùn)動(dòng)心電圖檢查，心臟事件記錄器檢查。特殊部位心電圖檢查（如食道心電圖）;腔內(nèi)電生理檢查（目前診斷室性心動(dòng)過(guò)速的金標(biāo)準(zhǔn)[3]）;二維超聲心動(dòng)圖;電解質(zhì)和晚電位等。如果不能依靠心臟超聲提供心室功能的準(zhǔn)確評(píng)估，MRI也可用于排除患者致心律失常性右室心肌病，或心室發(fā)育不良及肉瘤。

特發(fā)性心律失?？善鹪从谛呐K的多個(gè)部分，最常見(jiàn)的是起源于流出道，而80%起源于右室流出道（RVOT）[4]，10%左右起源于左心室流出道（LVOT ），其余起源于主動(dòng)脈竇、室間隔基底部上部近希氏束處、肺動(dòng)脈和流出道心外膜等[5，6]。對(duì)非致命性的IOTVA患者處理取決于癥狀嚴(yán)重程度，但是一個(gè)潛在的附加原因可能是為了防止心動(dòng)過(guò)速性心肌?。═CM）。許多研究估計(jì)了導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌?。═CM）所需的異位閾值。Yarlagadda等[7]證明了在大于每日17 000次異位起搏的患者中成功異位消融對(duì)心室功能是有改善的。Takemoto等[8]用24 h PVC次數(shù)大于總心跳的20%為閾值。Baman等[9]采取每日PVC比例大

于24%為標(biāo)準(zhǔn);Hasdemir等[10]用PVC為每日60%。

Niwano等[11]指出24 h中有31 268次PVC中斷。在一段時(shí)間里每日PVC次數(shù)大于10 000次可能會(huì)導(dǎo)致患者TCM的發(fā)生。但是TCM也不是經(jīng)常出現(xiàn)，在某一研究中僅有6.8%的患者發(fā)生[10]，在另一項(xiàng)研究中，239位連續(xù)4年每天頻發(fā)室性期前收縮（PVC）的患者中僅有13例發(fā)生了左室射血分?jǐn)?shù)減少[11]。TCM很少發(fā)生，只有在極頻繁的PVC和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者中發(fā)生，所以可以控制對(duì)特發(fā)性流出道室性心律失?；颊咝穆墒С５闹委?，并應(yīng)每年或者癥狀發(fā)生后短期內(nèi)重新評(píng)估報(bào)告他們的心室功能。本研究將討論有關(guān)特發(fā)性流出道室性心律失常的解剖，發(fā)生機(jī)制、臨床特點(diǎn)以及治療等方面。

1解剖關(guān)系

RVOT是心肌組織構(gòu)成的圓形肌性漏斗，LVOT部分為肌性組織，部分為纖維性組織，RVOT 比LVOT位置更左且更前。大部分右冠竇和部分左冠竇覆蓋在肌性左室流出道上，并且與房室結(jié)和希氏束很相近，因此可能由于希氏束區(qū)域附近的提前激發(fā)而導(dǎo)致了起源于這些部位的室性心律失常。無(wú)冠竇不存在心律失常，因?yàn)闊o(wú)冠竇和左冠竇后壁與纖維性主動(dòng)脈二尖瓣聯(lián)合處延伸[5]。起源于主動(dòng)脈竇的心律失常發(fā)生于左室流出道至主動(dòng)脈瓣膜基底肌性延展，肌纖維通常展現(xiàn)出慢速傳導(dǎo)和分割的破碎電位[12]。體表心電圖QRS波多形性可以預(yù)測(cè)室性心律失常起源點(diǎn)的定位，解剖關(guān)系幫助解釋了QRS形狀的共性和細(xì)微差別。右室流出道室性心律失常患者表現(xiàn)出了非常顯著的心電圖形狀——室性早搏和室性心動(dòng)過(guò)速均是典型的心電軸右偏左束支傳導(dǎo)阻滯型，因?yàn)樗鼈兊牟煌鹪矗ㄇ伴g隔性、后間隔性、游離壁性）而各有特征[13]。左室流出道室性心律失常心電圖示主波額面軸QRS波、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，QRS波在V2或V3前移行為Rs或R型[14]。因?yàn)橄啾戎?，LVOT比RVOT定位更靠后，左室流出道室性心律失常體表心電圖表現(xiàn)為早期的R波轉(zhuǎn)換（從V2或者V3導(dǎo)聯(lián)開(kāi)始轉(zhuǎn)換）。

2電生理機(jī)制

特發(fā)性流出道室性心律失常與兒茶酚胺介導(dǎo)的環(huán)單磷酸腺苷（cAMP）調(diào)節(jié)的鈣離子依賴的延遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)[1，2，15，16]。Lwai等[16]研究發(fā)現(xiàn)左、右室流出道室性心律失常的電生理性質(zhì)和藥理學(xué)性質(zhì)（包括對(duì)腺苷敏感性）是相似的。Yamawake等[17]進(jìn)一步證實(shí)了左室流出道與右室流出道具有相同特性和觸發(fā)機(jī)制。以上研究提示盡管左室流出道和右室流出道室性心律失常起源的位置不同，但發(fā)生機(jī)制可能均與環(huán)磷酸腺苷調(diào)節(jié)的Ca離子延遲去極化和觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)。β腎上腺素受體刺激導(dǎo)致循環(huán)中環(huán)膦酸腺苷水平升高，蛋白激酶A（PKA）水平升高，ICaL增加，導(dǎo)致了肌漿網(wǎng)鈣離子的釋放，鈣鈉交換電流增加，瞬間內(nèi)向電流Iti增加，延遲后除極觸發(fā)VA。腺苷可與AD1受體結(jié)合而使抑制性G蛋白（Gi）增加，從而腺苷酸環(huán)化酶（AC）水平下降，環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平下降終止室性心律失常，因此也被稱(chēng)為腺苷敏感性或者cAMP介導(dǎo)性室性心律失常。維拉帕米可抑制ICaL電流，從而終止室性心律失常，而兒茶酚胺可通過(guò)興奮β1受體觸發(fā)室性心律失常，所以在命名時(shí)對(duì)維拉帕米和兒茶酚胺敏感的流出道室性心律失常易與維拉帕米敏感性室速和兒茶酚胺敏感性室速混淆。特發(fā)性流出道室性心律失?？赡芡ㄟ^(guò)瓦氏動(dòng)作、肌酐、β受體阻滯劑，或者鈣離子通道阻滯劑來(lái)終止[5]。

3臨床特點(diǎn)

通常流出道心律失常多在20歲～40歲發(fā)生，女性可能稍多于男性，可無(wú)癥狀，但是可經(jīng)常發(fā)生心悸，胸痛，窒息，昏厥先兆，甚至昏厥。OTA在勞累和精神壓力后更易發(fā)生，可能有晝夜變異。以往研究發(fā)現(xiàn)與性別和性激素水平相關(guān)聯(lián)的室性心律失常[1820]。性別差異和性激素水平的改變可影響心室肌復(fù)極，近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)雌二醇在小鼠性別所致心室肌復(fù)極化異常中起著關(guān)鍵作用，與室性心律失常相關(guān)程度高[1922]。Philp等[23]發(fā)現(xiàn)17β雌二醇可通過(guò)阻斷鈣離子通道發(fā)揮抗心律失常作用，表明雌激素有鈣離子通道拮抗作用和提示降低雌激素水平可以導(dǎo)致鈣通道激活增加導(dǎo)致心律失常發(fā)生。最近的研究發(fā)現(xiàn)成年男性 IOTVA 患者雌激素水平比正常對(duì)照組明顯下降，而睪酮和孕酮水平?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在成年男性IOTVA患者中雌二醇水平和室性心律失常呈負(fù)相關(guān)[24]，提示IOTVA的發(fā)生可能與雌二醇介導(dǎo)的鈣通道活性升高有關(guān)，雌激素水平降低可能會(huì)導(dǎo)致鈣通道的激活，從而致心律失常發(fā)生。研究還發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性特發(fā)性流出道心律失?；颊叩拇萍に厮酵瑯虞^絕經(jīng)后女性的雌激素水平顯著下降，抑制絕經(jīng)后女性心律不齊可使用雌激素替代療法[25]。以上研究表明IOTVA患者體內(nèi)雌激素水平均較同齡同性別的正常人群低，提示IOTVA的發(fā)生可能與體內(nèi)雌激素水平變化有密切聯(lián)系，體內(nèi)雌激素的降低可能是IOTVA發(fā)生的重要“基質(zhì)”，在IOTVA的發(fā)生中起著重要的作用。雌激素水平變化可能導(dǎo)致婦女的癥狀加重。IOTVA大多是良性的。長(zhǎng)期隨訪研究提供了大多數(shù)患者不會(huì)發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病和發(fā)生心源性猝死的證據(jù)。由于少數(shù)頻發(fā)室性心律失?；颊呖赡茈S時(shí)間發(fā)展發(fā)生左心衰，極少數(shù)研究記錄了初步診斷為良性O(shè)TA患者發(fā)生心臟驟停和多形性室速（PMVT）。Viskin等[26]報(bào)告了3例患者室性期前收縮伴稍短（平均340 ms）的偶聯(lián)間期。但在某大型研究中，造成室顫或者多形性室速的RVOT室性期前收縮平均PVC偶聯(lián)間期為（409±62）ms，很明顯時(shí)間并不短[27]。同樣這種特性與Haissaguerre等[28]報(bào)道的具有蒲肯野纖維起源的極短偶聯(lián)間期（297±41）ms室性期前收縮的特發(fā)性室顫患者不同。所以并沒(méi)有一個(gè)特異性的可以預(yù)測(cè)惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的室性期前收縮偶聯(lián)間期標(biāo)準(zhǔn)。

4治療

大多數(shù)特發(fā)性流出道室性心律失?；颊咧灰獪?zhǔn)確診斷就有非常好的預(yù)后。應(yīng)注意區(qū)分IOTVA患者心電圖與器質(zhì)性心臟病患者心電圖的差異。為緩解癥狀或者當(dāng)期前收縮負(fù)擔(dān)大于15%～20%防止左心衰，或者防止心動(dòng)過(guò)速相關(guān)心肌病而導(dǎo)致心律抑制需對(duì)IOTVA患者進(jìn)行治療。右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速可以通過(guò)抑制觸發(fā)節(jié)律的腺苷、頸靜脈竇按摩、維拉帕米和利多卡因快速中止。持續(xù)室速患者對(duì)頸動(dòng)脈竇的按摩，瓦氏動(dòng)作或者靜脈注射腺苷或維拉帕米反應(yīng)迅速。無(wú)癥狀或者輕微癥狀的患者則不需要給予特殊的藥物治療。β腎上腺素受體阻滯劑或者鈣通道阻滯劑作為長(zhǎng)期控制心律的一線藥物具有協(xié)同效應(yīng)，對(duì)25%～50%患者有效

。對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)的患者可能對(duì)Ⅰ類(lèi)或者Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥有效。對(duì)藥物不耐受或者藥物治療無(wú)效的患者可以考慮射頻導(dǎo)管消融術(shù)，多篇文獻(xiàn)報(bào)道了流出道心律失常射頻消融具有較好預(yù)后，消融手術(shù)對(duì)90%以上的患者有效以及5%的復(fù)發(fā)率。因?yàn)閂T的中止和破壞部位的適當(dāng)有關(guān)，所以O(shè)uyang和同事們推薦如果心動(dòng)過(guò)速對(duì)消融位點(diǎn)無(wú)反應(yīng)，消融不應(yīng)超過(guò)10 s。藥物治療和射頻消融手術(shù)都是合理一線治療方案，但是射頻消融一般更為有效且靶向性比長(zhǎng)程抗心律失常藥物治療更精確。心律協(xié)會(huì)指南也指出射頻消融是流出道室性心動(dòng)過(guò)速治療的首選。

特發(fā)性流出道室性心律失?；颊咄ǔＳ休^好的預(yù)后。IOTVA的診斷包括了心電圖和超聲心動(dòng)圖，但是一些需要心血管MRI或者心臟插管術(shù)。β受體阻滯劑或者維拉帕米等藥物可適用于IOTVA患者，近年來(lái)，越來(lái)越多患者成為消融手術(shù)潛在適應(yīng)者，并且基因測(cè)試也在漸漸成為新的心律失常指征。

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（收稿日期：20140317）

（本文編輯王雅潔）