強(qiáng)化阿托伐他汀對急性心肌梗死急診介入治療中無復(fù)流的影響

付文波 丁世芳 陳志楠 蔣桔泉 龔志剛 李志剛 盧青 王華

摘要：目的 觀察術(shù)前負(fù)荷阿托伐他汀80 mg的強(qiáng)化他汀治療對于急性ST段抬高心肌梗死（STEAMI）患者行接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法因STEAMI行急診PCI治療患者88例隨機(jī)分為強(qiáng)化他汀組（強(qiáng)化組，n=48） 及常規(guī)他汀組（常規(guī)組，n=40），強(qiáng)化組阿托伐他汀術(shù)前1 h首次劑量80 mg預(yù)處理，1 d后每日40 mg，服2周，以后每日20 mg長期服用。常規(guī)組術(shù)前40 mg，術(shù)后每日40 mg，服2周，以后每日20 mg長期服用。觀察術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率。結(jié)果兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。強(qiáng)化他汀組STEAMI患者行急診PCI術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率為6.8%，常規(guī)他汀組無復(fù)流的發(fā)生率為22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論急診PCI術(shù)前首次給予80 mg負(fù)荷劑量的阿托伐他汀能夠降低急診STEMI患者術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：急性ST段抬高心肌梗死;急診PCI;強(qiáng)化他汀治療;無復(fù)流

中圖分類號：R542R256文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.014

文章編號：16721349（2015）01003903

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEAMI）最有效的治療方法，該治療能早期開通心外膜閉塞血管，挽救瀕危心肌，是重建血液循環(huán)的關(guān)鍵方法。急診PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生可使STEAMI患者心肌微血管損傷和再灌注不良[1]，嚴(yán)重缺血的心肌組織未能有效地恢復(fù)灌注，使急診PCI的近期和遠(yuǎn)期臨床獲益嚴(yán)重降低，增加術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、病死率。因此臨床中如何采取各種預(yù)防措施，減少無復(fù)流的發(fā)生是心臟病介入醫(yī)生極為關(guān)注的問題。目前長期他汀預(yù)處理對再灌注心肌的保護(hù)作用研究較多，短期他汀預(yù)處理或即刻沖擊量給藥對再灌注心肌影響的研究極少。本研究探討術(shù)前首次負(fù)荷阿托伐他汀80 mg的強(qiáng)化他汀治療方案對于急性STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生的影響。

1資料與方法

1.1研究對象2012年6月—2014年1月本院心內(nèi)科因STEAMI行急診PCI治療的患者88例，均采用相同技術(shù)完成冠狀動脈造影，采用冠狀動脈造影定量系統(tǒng)（ GE Medical Systems） 進(jìn)行結(jié)果分析，由介入團(tuán)隊(duì)至少兩名副主任醫(yī)師共同判斷，根據(jù)是否術(shù)前首劑給予阿托伐他汀80 mg負(fù)荷分為強(qiáng)化組（48例）和常規(guī)組（40例）。通用判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，復(fù)流：支架置入后，造影顯示靶血管前向血流明顯減慢，出現(xiàn)心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級≤2級，且已排除冠狀動脈殘余狹窄、層、撕裂、栓塞或冠脈痙攣等。正常復(fù)流：PCI術(shù)后冠狀動脈造影前向血流TIMI分級為3級。STEAMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：持續(xù)胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不能緩解;相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣抬高：在胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV;血清肌酸激酶MB和（或）肌鈣蛋白T升高至少1倍以上。除外心肌炎及心肌病、妊娠、感染、腫瘤、創(chuàng)傷、肝腎功能嚴(yán)重不全及結(jié)締組織疾病患者。

1.2方法急診手術(shù)術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg。強(qiáng)化組術(shù)前1 h內(nèi)給予阿托伐他汀80 mg首次負(fù)荷，冠脈造影時(shí)給予肝素3 000 U，PCI術(shù)中按1 000 U/kg追加，術(shù)中每延長1 h鞘管內(nèi)追加肝素1 000 U。以右股動脈或右橈動脈為穿刺徑路，行冠狀動脈造影，多體位投照明確梗死相關(guān)血管（IRA）。PCI操作方法按照標(biāo)準(zhǔn)PCI術(shù)實(shí)施，支架長度按照病變血管長度選擇，支架直徑按照靶血管正常節(jié)段直徑1∶1.1。術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流給予相應(yīng)藥物處理，若使用血栓抽吸，則至少抽吸2次。重復(fù)冠狀動脈造影，觀察TIMI血流有無改善。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由 SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

（x±s）

表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較兩組患者在年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙。入院時(shí)血壓、血管狹窄、病變長度、參考管腔直徑等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

2.2兩組無復(fù)流特征強(qiáng)化組術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流3例（6.8%），對照組發(fā)生9 例（22.5%），強(qiáng)化組無復(fù)流發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，術(shù)后肌鈣蛋白峰值強(qiáng)化組明顯低于常規(guī)組。強(qiáng)化組肌鈣蛋白T峰值（3.48±1.68）nmol/L，常規(guī)組肌鈣蛋白T峰值（6.65±2.86）nmol/L，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3安全性觀察兩組均無藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

無復(fù)流是指接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的心肌梗死患者，IRA開通，心外膜冠狀動脈閉塞解除，但心肌組織仍然灌注不足且除外冠脈痙攣、撕裂、夾層、栓塞狹窄等[4]。急診PCI是急性ST段抬高性心肌梗死患者再灌注治療的首選策略，然而無復(fù)流的發(fā)生使罪犯血管即使重新開通也不一定意味著先前的缺血組織能獲得再灌注恢復(fù)，對臨床結(jié)果有很強(qiáng)的負(fù)面影響，被介入醫(yī)生視為“導(dǎo)管室的噩夢”，解決無復(fù)流對改善患者預(yù)后意義重大，如何防治無復(fù)流，一直是急診PCI中的難題。本研究探討術(shù)前首次負(fù)荷阿托伐他汀80 mg的強(qiáng)化他汀治療方案對于急性STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生的影響。

目前，關(guān)于無復(fù)流發(fā)生的具體機(jī)制仍不明確。多數(shù)研究認(rèn)為，與缺血再灌注損傷、血管內(nèi)皮功能受損、炎細(xì)胞聚集阻塞微循環(huán)、動脈硬化斑塊碎片阻塞微循環(huán)等因素相關(guān)[5]。但是在各種機(jī)制中，微血管內(nèi)皮功能受損、炎細(xì)胞聚集阻塞微循環(huán)被認(rèn)為是最重要、最有可逆性潛力的因子[6]，所以在臨床治療中采用改善血管內(nèi)皮功能、拮抗免疫炎癥反應(yīng)的藥物能夠起到減少無復(fù)流發(fā)生的作用，從而改善心肌灌注。近年來隨著他汀治療的普及，研究者對于他汀調(diào)脂以外的多效性有了深入的認(rèn)識[7]，ARMYDA系列研究結(jié)果顯示[8]，PCI術(shù)前強(qiáng)化阿托伐他汀7 d治療可顯著改善患者預(yù)后，但是對于中國人究竟合適怎樣的劑量和延續(xù)治療時(shí)間并沒有相關(guān)研究。

本研究采用對急性STEMI患者急診PCI術(shù)前給予首次阿托伐他汀80 mg負(fù)荷，術(shù)后每日40 mg，2周后每日20 mg長期服用的強(qiáng)化治療方案，研究結(jié)果顯示術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率顯著低于對照組，術(shù)后肌鈣蛋白峰值亦明顯低于對照組。多項(xiàng)研究表明阿托伐他汀除具有調(diào)節(jié)血脂作用外還具有抑制炎癥、改善血管內(nèi)皮功能、修復(fù)損傷內(nèi)皮和穩(wěn)定動脈斑塊的作用[9]，且比其降血脂作用出現(xiàn)更早。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為他汀的抑炎抗動脈粥樣硬化作用至少在持續(xù)用藥6個月甚至更長時(shí)間后出現(xiàn)[10]，但本研究結(jié)果顯示，術(shù)前首次負(fù)荷80 mg阿托伐他汀的強(qiáng)化方案即能出現(xiàn)對于急診PCI中無復(fù)流發(fā)生的顯著改善，推測其原因與他汀類藥物早期出現(xiàn)的抑炎作用保護(hù)缺血再灌注心肌功能有關(guān)。Yang等[11]發(fā)現(xiàn)在哺乳動物體內(nèi)他汀能激活線粒體的K（ATP）通道，這一作用是通過NO的作用介導(dǎo)的，線粒體K（ATP）通道的打開使線粒體膜電位去極化，降低了再灌注時(shí)Ca2+內(nèi)流，從而減少Ca2+超載帶來的損傷，具有對心肌缺血瞬時(shí)預(yù)防保護(hù)作用;另一方面，在NO介導(dǎo)下激活的血小板和中性粒細(xì)胞聚集，黏附堵塞毛細(xì)血管的功能得以抑制，而這個作用可以在短期得以體現(xiàn)[12];此外他汀類藥物能抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用時(shí)各種黏附分子和趨化因子蛋白的分泌而具抗炎作用，這個作用發(fā)生于數(shù)小時(shí)內(nèi)[13];以上作用可對抗局部缺血和再灌注損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞壞死，減少無復(fù)流的發(fā)生。

肌鈣蛋白T峰值越高，預(yù)示心肌壞死數(shù)量越多、梗死面積越大。本研究結(jié)果顯示，急性心梗術(shù)前及早啟動阿托伐他汀的強(qiáng)化治療可減少術(shù)后肌鈣蛋白峰值，原因與他汀具有改善內(nèi)皮功能，拮抗免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)，這種保護(hù)機(jī)制能顯著改善微血管床的血流灌注和微血栓的形成，并且通過保護(hù)缺血再灌注損傷，減少心肌損傷數(shù)量，有助于實(shí)現(xiàn)心肌水平再灌注，使得肌鈣蛋白峰值下降，同時(shí)實(shí)現(xiàn)心肌水平再灌注，這也正是降低急診PCI術(shù)中無復(fù)流的病理生理基礎(chǔ)[14]。

本研究證實(shí)，術(shù)前首次負(fù)荷阿托伐他汀80 mg可以提高急性STEMI患者急診PCI術(shù)中冠狀動脈血流和心肌組織灌注，減少無復(fù)流發(fā)生，降低肌鈣蛋白峰值，為防治此類患者出現(xiàn)無復(fù)流的一種簡單有效的方法。但是STEAMI患者急性心臟事件發(fā)生往往具有不可預(yù)測性，即刻他汀沖擊量給藥對再灌注心肌的影響，特別是能否有效降低術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率還需要更詳盡、更多樣本的研究。

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（收稿日期：20140625）

（本文編輯王雅潔）