全胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者的臨床研究

王濤等

【摘要】 目的 探討全胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者的臨床效果。 方法 將48例早期非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者分為全胸腔鏡組（研究組）22例，單純小切口組（對照組）26例，比較2組患者圍手術期的臨床指標。結果 研究組術中出血量、術后24小時引流量、術后1d疼痛評分、術后住院天數(shù)等指標均顯著低于對照組（P ﹤0.05）。兩組手術時間、淋巴結清掃數(shù)目枚、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性（P > 0.05）。結論 全胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病較單純小切口手術創(chuàng)傷更小，術后恢復快。

【關鍵詞】胸腔鏡；非小細胞肺癌；肺葉切除術；慢性阻塞性肺疾病；

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical outcome of complete video-assisted thoracoscopic surgery（VATS） lobectomy for patients with early-stage non-small cell lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods We analyzed the clinical data of 48 patients with early-stage NSCLC and COPD， all patients were randomly divided into the the VATS group （observation group， 22 cases） or the routine small incision open-chest lobectomy group （control group， 26 cases）. Perioperative clinical parameters of 2 groups were compared. Results All data showed that intraoperative blood loss in patients， post-operative drainage in 24 hours， VAS score， post operation hospitalization duration of the observation group were significantly less than the control group（P<0.05）. The operative time， the mean group of lymph node dissection， incidence of postoperative complications showed there were no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for patients with early-stage NSCLC and COPD offers less injury and a more rapid recovery than routine small incision open-chest lobectomy.

【key words 】Video-assisted thoracoscopic surgery， Non-small cell lung cancer， pneumonectomy， Chronic obstructive pulmonary disease

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0001-01

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD簡稱慢阻肺）合并肺癌在臨床上較為多見，吸煙是肺癌和慢性阻塞性肺疾病主要病因，研究表明慢性阻塞性肺疾病是肺癌的一個重要的獨立危險因素 。慢阻肺患者肺功能明顯降低，肺癌的外科手術治療常受到一定的限制。尋找一種肺癌合并慢阻肺患者能夠耐受，手術效果令人滿意，與傳統(tǒng)開胸手術比較并發(fā)癥及創(chuàng)傷性更小、更安全的手術方式就成為本次研究的目的。

電視胸腔鏡手術（Video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）是20世紀90年代迅速發(fā)展起來的一種全新的胸外科手術技術。胸腔鏡手術被越來越多的胸外科醫(yī)師及患者所接受2-4。隨著手術技術的不斷提高以及手術器械的不斷改進，胸腔鏡手術適應癥也越來越廣泛。探尋適合胸腔鏡的肺癌手術引起了大部分醫(yī)師的重視。我院及昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科在2010年1月-2012年12月針對收治的48例早期非小細胞肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者進行分組手術，分別采取全胸腔鏡肺葉切除術及單純小切口肺葉切除術，現(xiàn)將兩組病例資料對比研究，以探討其臨床效果。

1 資料與方法、

1.1臨床資料與分組

入選標準：1.術前分期為早期非小細胞肺癌，胸部CT估計胸內(nèi)粘連不嚴重。2.術前完善肺功能檢查，F(xiàn)EV1/FVC< 70%，存在持續(xù)氣流受阻，確診為慢性阻塞性肺疾病。3.腫瘤局限于一個肺葉，直徑小于5cm。4.術前行CT、 骨掃描、PET-CT等排除轉(zhuǎn)移性病變存在。將48例早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者根據(jù)手術方式不同分為兩組，全胸腔鏡肺葉切除術（研究組）：22例；單純小切口肺葉切除術（對照組）26例。2組患者的性別、年齡、吸煙與否、手術部位、病理類型、術后病理分期差異均無統(tǒng)計學意義（均P >0.05），有可比性。見表1。

1.2手術方法： 2組均采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，健側臥位，術中單肺通氣。研究組多采用3孔法，于腋中線第7或第8肋間隙做1.5cm切口為胸腔鏡觀察孔，置入胸腔鏡，觀察胸腔有無粘連，腫瘤具體位置，主操作孔位于腋前線第四肋間，長約4-6cm，不撐開肋骨，副操作孔位于腋后線第7或第8肋間處。術中使用超聲刀，多數(shù)按照肺靜脈、葉間裂、肺動脈和支氣管的順序依次處理，肺動靜脈、不全葉裂以及支氣管均予內(nèi)鏡用直線切割縫合器處理。對照組于腋下第四或第五肋間作一長約8-12cm切口，盡量不切斷背闊肌，沿前鋸肌肌纖維走向開胸，撐開器撐開肋間，操作方法與常規(guī)開胸肺葉切除術相同。所有患者均行系統(tǒng)性淋巴結清掃。兩組病人術后均行靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。術后胸腔引流量少于100-150ml則拔除胸腔引流管。

1.3觀察指標及方法

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、術后24小時引流量、術后帶管時間、術后臥床時間、術后住院天數(shù)、術后1d疼痛強度。術后胸痛采用視覺模擬評分法（vision analogue score，VAS；共0～10分，0分為無痛，10分為最痛，由患者盲法劃線測量）記錄。術后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、喉返神經(jīng)損傷、心律失常、切口感染。

1.4統(tǒng)計學分析

用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差（X±s）表示，采用重復測量資料方差分析或t 檢驗。計數(shù)資料比較采用x2 檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1臨床結果

兩組患者早期臨床結果見表2。研究組術中出血量、術后24小時引流量、術后帶管時間、術后臥床時間、術后1d疼痛評分、術后住院天數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。兩組在手術時間、淋巴結清掃數(shù)目上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3.討論

慢性阻塞性肺疾病多以中老年人口居多，中國逐漸進入老齡化社會。隨著人口老齡化的進展，人民醫(yī)療衛(wèi)生健康也面臨著新的挑戰(zhàn)。多項研究表明老年、男性、吸煙是肺癌的高危因素，有COPD氣流阻塞的患者發(fā)生肺癌者遠比正常人發(fā)生肺癌多5，吸煙有氣流阻塞者更為明顯。氣流阻塞被視為肺癌的高位因素之一，與吸煙等其他因素相等6。本研究中的肺癌患者均有COPD病史，男性患者占81.25%，吸煙者占66.67%，平均年齡超過60歲。因此對于有吸煙史的COPD患者應定期檢查，對于早期發(fā)現(xiàn)肺癌，提高預后有著重要作用。

慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的患者發(fā)現(xiàn)時多為晚期，大部分患者由于肺功能差，難以耐受手術治療，此類患者多采用放化療治療。國內(nèi)外文獻報道1，5-6慢阻肺合并肺癌患者，手術治療與放化療治療兩者存活率明顯差異。手術治療患者總的存活率明顯優(yōu)于單純放化療治療。這也為手術治療慢阻肺合并肺癌患者指明了治療方向。如果患者一般情況好，肺功能尚可，同時臨床分期較早的患者，特別是早期周圍型肺癌患者可行早期根治術，術后再行放化療，這對于提高生存率有重要作用。

比較手術出血量、術后24小時引流量及術后帶管時間，研究組較對照組明顯減少，分析其原因胸腔鏡手術是胸外科醫(yī)生借助微創(chuàng)內(nèi)鏡、高清晰電視屏幕、微創(chuàng)器械，對胸內(nèi)病變進行外科手術操作的一種微創(chuàng)技術，是一種在放大視野下進行精細操作的手術，良好的顯示以及準確的操作，避免了大出血的發(fā)生，減少了術中出血及術后滲出。術后滲出多來自于切口及淋巴結清掃創(chuàng)面，這是術后引流增多及術后帶管時間延長的一個重要原因。研究組不僅手術切口縮小，同時借助胸腔鏡的放大作用，局部操作更精細，止血更徹底。術后拔除胸腔引流管時間早，減少了引流管帶來的疼痛刺激，患者下床活動早，出院時間也提前。開胸手術后術口疼痛是引起術后心律失常以及繼發(fā)肺不張、肺部感染的重要因素，同時間接延長患者住院天數(shù)，增加患者對手術的恐懼度。如何降低開胸手術后疼痛成為擺在胸外科醫(yī)師面前的一道難題，比較傳統(tǒng)開胸手術，小切口手術就切口長度、術后疼痛已經(jīng)有了明顯改善，但仍避免不了撐開肋骨這樣一個開胸手術代表性的痛苦的步驟。本研究結果顯示，研究組術后疼痛程度評分、術后住院天數(shù)均明顯低于對照組。關于這一點已經(jīng)被多項對比性研究所證實。既往認為肺葉裂發(fā)育不全是胸腔鏡手術的禁忌癥，但隨著手術技術的提高及手術器械的改進，有效的避免了手術難點，提高了胸腔鏡手術成功率。國外文獻報道VATS肺葉切除術后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.4%～14.8%7，本研究中研究組術后總并發(fā)癥的發(fā)生率為18.2 %，略高于國外報道。因本組研究患者例數(shù)偏少，隨著胸腔鏡手術技術的提高，能逐步降低術后總并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，術后肺部感染、肺不張、喉返神經(jīng)損傷、心律失常、切口感染的發(fā)生率研究組與對照組相比較無明顯差異，說明全胸腔鏡肺葉切除術在具有微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，并未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。慢阻肺合并肺癌患者多數(shù)年齡偏大，手術創(chuàng)傷能引起機體生理及免疫功能改變，免疫功能改變主要表現(xiàn)為免疫抑制，有研究發(fā)現(xiàn)人體的免疫功能與COPD的發(fā)作及腫瘤的生長發(fā)展有一定關系。免疫抑制容易導致院內(nèi)感染及腫瘤擴散。因此針對這類病人來說，免疫功能保護意義重大。比較兩者圍手術期指標，研究組手術創(chuàng)傷小、患者術后恢復快。對于降低手術創(chuàng)傷所引起的免疫力減低，以及能在術后較短時間內(nèi)提高患者免疫力胸腔鏡手術更有優(yōu)勢，這對于肺癌患者遠期療效亦有幫助。

胸腔鏡手術能否完成與常規(guī)開胸手術相同的淋巴結清掃效果在胸腔鏡應用于肺癌根治性切除中受到較大的爭議。本研究結果顯示，研究組與對照組淋巴結清掃數(shù)目分別為（11.38±1.56）枚和（11.64±1.48）枚，差異無統(tǒng)計學意義，表明全胸腔鏡能達到和傳統(tǒng)開胸手術一樣的淋巴結清掃效果。這一結果也與國內(nèi)外相關文獻報道一致2，8-9。

綜上所述，全胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌合并慢性阻塞性肺疾病較單純小切口手術創(chuàng)傷更小，術后恢復快。作為肺癌手術的一種方式，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Young RP，Hopkins RJ，Christmas T，et al. COPD prevalence is increasd in lung cancer，independent of age sex and smoking history .Euy Respir J，2009，34；380-386.

[2] 王俊，李運，劉軍. 全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌[J]. 中華胸心血管外科雜志，2008，24（3）：147 -150.

[3] Flores RM， Video-assisted thoracic surgery（VATS） lobectomy：focus on technique， World J Surg，2010，34（4）：616-620.

[4]劉倫旭，周清華，車國衛(wèi)，等，電視胸腔鏡在肺癌手術治療中的應用；中國肺癌雜志。2004，7（5）：431-433。

[5]Wang J，Spitz MR，Amos CI， et a1.Mediating effects of smoking and chronic obstructive pulmonary disease on the relation between the CHRNA5-A3 genetic locus and lung canccr risk [J].Cancer，2010， Jul15，116（14）：3458—3462.

[6] Kurishima， Satoh， Ishikawa， et al.Lung cancer patients with chronic obstrctive pulmonary disease [J].Oncol Rep， 2001， 8（1）；63-65.

[7] Shaw JP，Dembitzer FR，Wisnivesky JP，et al，Video-assisted thoracoscopic lobectomy：state of the art and future directions [J].Ann Thorac Surg，2008，85（2）：s705-709

[8]Kim K， Kim HK， Park JS， et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy： single institutional experience with 704 cases [J]. Ann Thorac Surg， 2010， 89（6）： S2118-2122

[9] Mckenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)ullre CB，Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1，100 cases，Ann Thorac Surg， 2006， 81（2）： 421-426.