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      小切口膽囊切除術(shù)損傷肝外膽管病例回顧

      2015-10-21 19:24:47王明玉
      中國醫(yī)學人文雜志 2015年3期
      關(guān)鍵詞:回顧總結(jié)

      王明玉

      【摘? 要】目的:回顧小切口膽囊切除術(shù)中損傷肝外膽管的病例情況,總結(jié)分析肝外膽管損傷的原因,以預防類似情況的再次發(fā)生。方法:回顧分析我院2004年3月至2014年10月206例小切口膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷的情況,并參考其他文獻共同探討小切口膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷的原因。結(jié)果:206例手術(shù)中膽管損傷4例(1.94%)。結(jié)論:高度重視手術(shù)、規(guī)范手術(shù)操作、提高手術(shù)技巧、應對好術(shù)中突發(fā)情況是預防MC中膽管損傷的關(guān)鍵。

      【關(guān)鍵詞】小切口膽囊切除術(shù);膽管損傷;回顧總結(jié)

      時至今日,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已經(jīng)比較普遍,但是由于小切口膽囊切除術(shù)(MC)具有傷口小、費用低等特點,在基層醫(yī)院仍有較大的應用價值。1982年Dubois首先采用MC,由于其顯露直觀、切口小、費用低、恢復快等諸多的優(yōu)點,一直受到了肝膽外科醫(yī)生的極大關(guān)注[1]。我院于2004年3月至2014年10月行小切口膽囊切除術(shù)206例,其中醫(yī)源性膽管損傷4例(1.94%)。現(xiàn)將臨床資料回顧整理如下。

      1.資料與方法

      1.1 一般資料

      我院2004年3月至2014年10月收治206例行小切口膽囊切除術(shù)患者,其中女性135例男性71例,年齡27~79歲,平均(38.8±1.6)歲,病程9h~25年,中位病程14個月。其中慢性膽囊炎合并膽結(jié)石163例,急性膽囊炎23例,膽囊息肉20例。膽囊順行切除135例,逆行切除26例,順逆行結(jié)合39例,膽囊 大部切除6例。

      1.2 手術(shù)方法

      全部患者取仰臥位,采用連續(xù)硬膜外麻醉,失敗者采用氣管內(nèi)插管麻醉。麻醉成功后取右肋緣下或右上腹經(jīng)腹直肌切口,切口長度約為3~7cm(多數(shù)為5~6cm),依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜,保留腹直肌將其游離后牽向內(nèi)側(cè),打開后鞘及腹膜。暴露術(shù)野后,觀察膽囊位置、形態(tài)、大小、顏色,有無病變、穿孔及粘連情況。確認膽囊管、肝總管、膽總管關(guān)系后,然后可采用順切法、逆切法或順逆結(jié)合法切除膽囊。順切法由膽囊開始,由下向上剝離,即先解刨膽囊三角,結(jié)扎膽囊管與膽囊動脈后將膽囊從膽囊窩上剝離。然后視情況決定是否縫合膽囊窩,放置引流管。如果膽囊頸部粘連較重,周圍結(jié)構(gòu)不清則需采用逆切法現(xiàn)將膽囊剝離再解刨離斷膽囊管與膽囊動脈。實際操作時視情況選取三種切除法。探查有無活動性出血及肝總 管和膽總管的連續(xù)性和完整性,用清潔紗布置于膽囊床及膽管處 3~5min,無膽汁污染,即關(guān)腹。用可吸收細線連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚切口,術(shù)后不必拆線。

      2.結(jié)果

      本組206例病例中,發(fā)生膽管損傷4例。其中2例在術(shù)中發(fā)現(xiàn):1例急性化膿性膽囊炎,膽囊與膽囊窩之間有肝副總管,損傷后及時發(fā)現(xiàn),仔細分離、結(jié)扎;另1例膽囊炎合并膽結(jié)石行膽囊大部分切除,術(shù)野內(nèi)有滲血情況,縫扎止血時縫針誤傷膽總管,及時發(fā)現(xiàn)并處理。術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例:2例患者均為急性膽囊炎行膽囊切除,但存在膽管解刨異常的情況,術(shù)中沒有及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷?;颊咝g(shù)后從引流管內(nèi)有膽汁滲出,對癥治療,10d后膽汁滲出停止,痊愈出院。

      3.討論

      小切口膽囊切除術(shù)雖具有諸多優(yōu)點,但術(shù)野暴漏面小,操作難度高,術(shù)中應注意以下幾點,以防止類似情況再次發(fā)生。

      3.1 根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方式

      術(shù)前充分評估患者情況,避免盲目采用MC而造成不可逆的損傷。膽囊切除術(shù)患者個體差異較大,正確選擇MC的適應證和禁忌證是降低并發(fā)癥的有效措施[2]。對于各種膽囊切除術(shù)式的手術(shù)適應證見諸多文獻[3]報道,現(xiàn)已漸漸達成共識。嚴格掌握手術(shù)適應證,是開展MC的前提。如具膽總管探查指征、膽囊癌及不能排除膽囊以外病變者、伴有門脈高壓癥、近期有上腹部手術(shù)史者不宜采 用此法。國內(nèi)有學者參照患者腹圍、腹壁厚度、膽囊位置、膽囊的炎癥程度等因素總結(jié)出MC適應證參數(shù)值,認為參數(shù)值<18分 是為MC適應證,參數(shù)值>19分為MC禁忌證[4],也可作為術(shù)前選擇MC術(shù)式的重要參考。

      3.2 施術(shù)者水平

      施術(shù)者應具有較高的外科手術(shù)水平,對于傳統(tǒng)開腹式膽囊切除術(shù)應具有大量的臨床實際操作經(jīng)驗。熟悉膽管變異的各種類型,如本組4例膽管損傷其中兩例都是因為患者膽管解刨異常而發(fā)證膽管損傷的??梢栽谕话l(fā)情況時調(diào)整手術(shù)策略,不盲目的追求小切口而是以患者的身體健康和生命安全為根本出發(fā)點。

      3.3 配套器械

      MC術(shù)式中,術(shù)野暴漏較小,具有特殊功能的器械往往能起到較大的作用,可以提高手術(shù)治療,避免膽管損傷。如外科扣鎖鉗、帶有冷光源的S型拉鉤、電凝鉤等等。

      綜上所述,造成MC中肝外膽管損傷的原因很多,有術(shù)野顯露不佳、術(shù)式選擇不謹慎、術(shù)者麻痹大意、手術(shù)技巧有限等等。施術(shù)者在行術(shù)過程中應注意避免上述情況,以降低膽管損傷的發(fā)生率。

      參考文獻:

      [1] 冷禎文,許玉友,顏惠華,等.小切口膽囊切除2850例報告[J].臨床醫(yī)學,2006,26(1):3 6.37.

      [2] 安軍禮,周積德,馬建軍,等.小切口膽囊切除術(shù)3000例報告[J].中國普外科雜志,2004,13(2):143~144.

      [3] 王雨,戴睿武,閻勇,等.老年急性膽囊炎開腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的選擇策略(附149例報道)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009;16(7)563~565.

      [4] 蔡珍福,顧樹南.小切口膽囊切除術(shù)[M].上海:上海復旦大學出版社,2003:73.

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