MRCP在膽道梗阻性疾病診斷的臨床價(jià)值

饒向紅

膽道梗阻性疾病在臨床上比較常見，而且復(fù)雜多樣，良性病變主要有膽道結(jié)石和炎性病變，惡性病變主要有膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌等。在臨床上，只有了解膽道梗阻的原因、性質(zhì)，以及梗阻的程度、范圍和膽管周圍的情況等，才能正確指導(dǎo)臨床治療方案的制定和實(shí)施。

目前，常用的影像學(xué)檢查方法有超聲、CT、MRCP、ERCP、PTC等。超聲是膽道結(jié)石最常見的檢查方法，安全、快捷、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、費(fèi)用低廉，但易受操作者操作水平、患者的腹部狀況（如肥胖、胃腸氣體多、腹壁瘢痕等）影響。CT成像方便快捷，圖像分辨率高，但有時(shí)易受腸內(nèi)容物干擾，對(duì)陰性結(jié)石顯示不清。ERCP、PTC圖像清晰，診斷準(zhǔn)確率高，但屬于有創(chuàng)性檢查，禁忌癥、并發(fā)癥較多，成功率易受到操作者技術(shù)水平、病變部位的影響，在臨床上受到一定限制。MRCP可直接顯示膽系全貌，優(yōu)于超聲和CT，作為一項(xiàng)無創(chuàng)的檢查技術(shù)，可獲得類似ERCP和PTC一樣完整、直觀的胰膽管系統(tǒng)的三維圖像，同時(shí)也可獲得二維圖像，現(xiàn)已成為膽道梗阻疾病的常規(guī)檢查方法。

一、MRCP成像原理及檢查方法

磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP）是磁共振水成像（MR hydrography）技術(shù)中的一種，此技術(shù)對(duì)流速慢或停滯的液體（如腦脊液、膽汁、尿液、靜脈血等）非常靈敏，呈高信號(hào)，而實(shí)質(zhì)性器官和流動(dòng)液體（如動(dòng)脈血）呈低信號(hào)，從而達(dá)到水成像效果。

MRCP利用重T2效應(yīng)，選擇較長(zhǎng)的回波時(shí)間（TE）突出水的信號(hào)，而周圍軟組織由于T2較短信號(hào)減低，當(dāng)TR>3000ms、TE>150ms時(shí)，含水豐富的胰液、膽汁等呈高信號(hào)，而實(shí)質(zhì)臟器和流動(dòng)血液呈低信號(hào)，形成鮮明的黑白對(duì)比而達(dá)到造影的效果，通過后重建技術(shù)全方位、多角度顯示。不僅全方位顯示膽管擴(kuò)張程度，而且根據(jù)斷端形態(tài)、擴(kuò)張膽管形態(tài)，是否并胰管擴(kuò)張，有無胰管、膽管分離，可初步判斷梗阻原因。

MRCP技術(shù)包括回波技術(shù)、影像數(shù)據(jù)采集（2D、3D）、線圈技術(shù)、影像處理、背景組織抑制、圖像后處理技術(shù)及降低呼吸運(yùn)動(dòng)偽影技術(shù)等，技術(shù)不同MRCP圖像的質(zhì)量和效果也會(huì)不同。因此，MR掃描機(jī)的性能、有效的軟件和臨床需要是決定采用何種技術(shù)的關(guān)鍵。

患者常規(guī)禁食8小時(shí)、禁水2小時(shí)以上，掃描前15-20分鐘口服枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒1包+300ml水，以減少胃、十二指腸內(nèi)液體對(duì)MRCP成像的影響。對(duì)患者要求在自由呼吸下進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，聽從指令吸氣—呼氣—屏氣。患者仰臥，雙手交叉抱頭，身體長(zhǎng)軸與床面長(zhǎng)軸一致，頭先進(jìn)，膝后放置軟墊，駝背者在臀部放置軟墊。較胖者中心線定位劍突，較瘦者中心線定位劍突下兩指。呼吸門控放置在呼吸幅度最大的部位，如女性下胸部和男性上腹部。為防止掃描中途停止，要求患者保持平靜自由呼吸，在掃描過程中禁止患者閉氣、咳嗽。將定位燈縱軸對(duì)準(zhǔn)患者正中線，橫軸對(duì)準(zhǔn)中心線，并將患者送到磁場(chǎng)中心。

采用東芝1.5T超導(dǎo)磁共振，先行MRI常規(guī)掃描，包括軸位：T1WI Fs、T2WI Fs Resp、DWI、T1WI In/out，SSFP FFE 2D，冠狀位：SSFP FFE 2D；每個(gè)患者均使用2種MRCP成像方法，包括3D MRCP Resp gate：FASE 3D，使用自由呼吸導(dǎo)航技術(shù)的重T2三維薄層序列掃描，該序列參數(shù)：層厚1.60mm，層數(shù)47層，F(xiàn)OV42 0mm，TR/TE=3114 ms/ 500ms，成像時(shí)間為5min，重建矩陣256x320，形成的二維圖像經(jīng)工作站使用MIP后處理技術(shù)進(jìn)行處理，重組的3D MRCP圖像可任意方向旋轉(zhuǎn)。應(yīng)重視薄層原始圖像的觀察，如果僅觀察重建后的圖像，將可能遺漏管腔內(nèi)的小病變，如膽管內(nèi)的小結(jié)石或小腫瘤等。2D MRCP：FASE 2D，采用厚層塊加脂肪抑制重T2技術(shù)掃描序列，一次屏氣完成，成像時(shí)間5s以內(nèi)，掃描參數(shù)層厚一般為40mm，F(xiàn)OV420mm，TR/TE= 3000ms/500ms，根據(jù)膽道、胰腺情況調(diào)整成像層塊厚度計(jì)方向，掃描多個(gè)層塊，掃描圖像無需工作站重建，但圖像不能旋轉(zhuǎn)[1] 、重建，胰膽管外結(jié)構(gòu)不能顯示，腔內(nèi)小病變易遺漏。由于膽囊壁信號(hào)與周圍肝實(shí)質(zhì)相仿，正常膽囊管及肝內(nèi)膽管管徑細(xì)，橫斷位不易顯示，掃描方位以斜冠狀位為主。MRCP在橫斷面定位圖上選擇冠狀面掃描層面時(shí)，應(yīng)將掃描中心線穿過膽總管中心，掃描層面應(yīng)包括左右肝管及其分支。多角度2D厚層掃描時(shí)，多個(gè)角度層塊掃描之間應(yīng)有5s以上時(shí)間間隔，否則飽和效應(yīng)會(huì)影響圖像質(zhì)量。

總體來講，2D圖像一般采用屏氣掃描，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響小，圖像背景抑制較好，分辨率高，但細(xì)節(jié)顯示較差；3D圖像一般采用呼吸門控繼發(fā)掃描，可以多方位、多角度重建以觀察細(xì)微病變。因此，聯(lián)合2D、3D兩種方式可以提高確診率。

為獲得滿意的MRCP圖像，不少學(xué)者都在尋找合適的序列及掃描參數(shù)，有報(bào)道[2]，MRCP結(jié)合敏感度編碼（Sensitivity Encoding SENSE）技術(shù)，可以縮短標(biāo)準(zhǔn)的屏氣掃描時(shí)間，減少腹部運(yùn)動(dòng)偽影，且圖像清晰達(dá)到臨床滿意，對(duì)胰膽管病變的定位診斷率達(dá)100%，Asbach等[3]將并行采集技術(shù)應(yīng)用到呼吸門控MRCP成像中，認(rèn)為并行采集技術(shù)可以再不影響圖像質(zhì)量的前提下縮短采集時(shí)間。另外，不同線圈、脂肪飽和技術(shù)。屏氣及非屏氣技術(shù)的合理應(yīng)用都可以提高信噪比，增加對(duì)比度，減少偽影以提高圖像質(zhì)量。

總之，要獲得高質(zhì)量的MRCP圖像需要滿足三個(gè)條件：液體背景對(duì)比，高空間分辨率，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的抑制。

二、MRCP對(duì)梗阻性黃疸定位、定性診斷價(jià)值

MRCP可以顯示膽道系統(tǒng)的整體性及連續(xù)性。文獻(xiàn)報(bào)道[4]MRCP對(duì)膽管擴(kuò)張及狹窄診斷的敏感性為90%-95%，是否存在膽管梗阻的診斷準(zhǔn)確率為91%-100% 目前，兩種MRCP方法相結(jié)合可以大大提高定位準(zhǔn)確率。

隨著磁共振設(shè)備成像性能的提高及各種新技術(shù)的發(fā)展，其圖像質(zhì)量必將更加清晰完整，從而為臨床治療方案的制定提供更確切的依據(jù)。目前，國(guó)內(nèi)外利用MRI與MRCP相結(jié)合的診斷方法，在腫瘤分期及手術(shù)方式的制定中也展示了廣闊的前景。

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