剖宮產子宮瘢痕處妊娠的臨床特征及診療分析

高愛芹

【摘 要】目的：對剖宮產子宮瘢痕處妊娠（CSP）的臨床特征以及診療措施等進行探討。方法：選取我站2009年9月至2013年9月收治的40例CSP患者作為研究對象，對其臨床特征、診斷、治療措施進行探討。結果：手術治療組和保守治療組的住院時間、中轉手術率以及出血量>500mL，對比P>0.05；兩組患者的二次住院率對比P>0.05。結論：應用腹腔鏡能夠對CSP患者進行正確診斷和治療，運用超聲波能夠對切口厚度進行準確檢查。

【關鍵詞】剖宮產；子宮瘢痕處妊娠；臨床特征；診療

剖宮產子宮瘢痕處妊娠（CSP）為臨床中比較特殊的異位妊娠，為剖宮產的一個遠期并發(fā)癥。CSP指的是子宮復舊后子宮下段剖宮產妊娠、子宮峽部瘢痕處位置，因其解剖病理的特殊性，易被誤診為宮內妊娠[1]。近年來，隨著妊娠不斷進展，絨毛、子宮肌層粘連會不斷植入，如情況較嚴重，那么會導致發(fā)生子宮破裂、子宮大出血等，最終導致切除子宮[2]。因此，為有效保護CSP，則要對其給予早期診斷、處理。筆者對我站收治的40例CSP患者的臨床癥狀、診療進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我站2009年9月至2013年9月收治的40例CSP患者作為研究對象，其中，年齡22～42歲，平均年齡（30.8±4.8）歲；孕次1～5次，平均孕次（2.1±0.2）次；剖宮產次數1～3次，所有患者均為子宮下段橫切口；距離上次剖宮產術時間5個月～12年，平均時間（20.1±3.2）個月；所有患者均不同程度伴有下腹疼痛、不規(guī)則陰道出血等臨床癥狀，陰道出血癥狀主要發(fā)生在清宮術、藥物流產或者人工流產后，10例患者陰道出血量>500mL；35例患者伴有停經史；患者入院后經彩色多普勒超聲、陰道超聲波復查，15例在子宮下段處或者子宮前壁峽部能夠見到孕囊或者不均強回聲團塊（其中，1例為強回聲浸入肌壁，另1例為血流信號突向膀胱）；切口處孕囊或者呈團塊狀12例；其中7例患者運用超聲波進行檢查，孕囊處于宮腔內，接近切口或者宮頸內口位置（其中，4例患者的切口肌層較薄，約為1.7～5.0mm）；6例患者的肌層和宮腔內無明顯回聲，肌層厚度在3～10mm之間；對所有患者的血β-HCG進行測定，血β-HCG測定值為16.70～117466.00U/L；40例患者中，15例患者在外院初診為宮內孕，給予藥物流產、人工流產或者清宮術治療。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 保守治療療法：主要適宜用于治療無破口、血流動力學穩(wěn)定、停經時間小于兩個月以及無破口的患者。甲氨蝶吟（MTX）：對患者肌內注射50mg，隔一天一次；本組研究中，20例患者采取藥物治療，其中2例患者應用藥物治療后，血β-HCG明顯下降，陰道出血量明顯減少，包塊不顯著，痊愈；6例患者運用藥物治療后，經B超檢查孕囊存活，包塊朝宮腔突出，切口肌層厚度≥4mm，β-HCG有所下降，對其給予B超下清宮術；4例患者治療過程中陰道出血量>200mL、β-HCG>1000U/L，給予其腹腔鏡下清宮術；5例患者β-HCG升高、腹痛癥狀加重，給予B超檢查后，切口肌層厚度不超過4mm，且其血流信號較豐富，行腹腔鏡下病灶切除術、修補術；3例患者采取保守治療后，出現陰道出血，且血β-HCG緩慢下降，行腹腔鏡清宮術。

1.2.2 手術治療 入院前，患者行人流術、刮宮術、血流信號豐富、有破口、孕周超過8周、腹痛、血HCG>5000U/L以及孕囊和膀胱間子宮肌層厚度<4mm的患者行手術治療。共20例患者行腹腔鏡下手術，其中，腹腔鏡下清宮術5例，腹腔鏡下病灶切除及修補術9例，1例患者經腹腔鏡探查后轉為開腹行修補術；1例患者陰道出血量>1000mL，經介入治療失敗后轉為開腹行病灶修補術及切除術治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

將所有研究數據輸入到SPSS 19.0軟件統(tǒng)計、分析，采取 （χ-±s） 表示計量數據，采用t檢驗；運用卡方對組間計數資料進行檢驗，如P<0.05，則表明具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術治療組和保守治療組的住院時間對比P>0.05；兩組患者的中轉手術率對比P>0.05；兩組患者的二次住院率對比P>0.05；手術治療組和保守治療組患者的出血量>500mL對比P>0.05，具體見表1。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕為較罕見、危險的妊娠，以往文獻報道較少，近幾年來，臨床剖宮產率在不斷提高，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠率也越來越高，在異位妊娠中約占0.15%[3]。為有效診治該病，需要給予早期診斷，并采取合理療法?；鶎俞t(yī)院則主要根據患者臨床表現、腹部B超以及血漿β-HCG值等，將患者錯誤診斷為“宮內孕”，進而對患者行人工流產、藥物流產以及清宮術治療等。在治療過程中，又受到手術準備不足、監(jiān)護不力以及無輸血保障等因素影響，導致發(fā)生嚴重后果。CSP患者中約有37%的患者無臨床癥狀，進而導致發(fā)生誤診，影響治療[4]。

目前，臨床中關于CSP發(fā)病機制尚不清晰，可能受到孕卵運行速度快、剖宮產導致子宮內膜間質出現缺陷或蛻膜缺乏、受精卵著床、絨毛和子宮肌層粘連、底蛻膜缺損以及穿透或者植入子宮壁等因素影響[5]。研究指出[6]，CSP妊娠結局主要包括以下兩種：①孕卵會朝子宮峽部或者宮腔內發(fā)展，最終逐漸發(fā)展為繼續(xù)妊娠，個別會形成低脂胎盤或者前置胎盤；②妊娠囊經瘢痕位置逐漸朝肌層內部進行種植，逐漸形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就發(fā)生子宮破裂、出血；還有研究指出，應用子宮切除術治療子宮下段剖宮產患者，對子宮瘢痕位置行病理學檢查，結果顯示約95%的患者子宮峽部瘢痕較厚，且瘢痕位置出現血管增生，肌層炎癥主要以剝離樣變性為主；CSP病理學基礎主要為肌層缺陷和血管增生[7]。 （下轉至第204頁）

（上接至第191頁）

通過應用陰道超聲檢查，能夠明確孕囊與瘢痕之間存在的關系；應用腹部超聲檢查，能夠準確測量出孕囊和團塊距離子宮漿膜層之間的厚度，并檢查膀胱壁和孕囊之間子宮肌層組織伴有的缺陷；經彩色多普勒超聲檢查，能夠嚴密觀察到孕囊周圍的血流信號，找到孕囊種植部位，確定周圍血液供應情況，這樣能夠將細胞疾病排除[8]。文獻研究表明[9]，藥物治療應用甲氨蝶吟治療失敗率達到24%，可能受到妊娠物被纖維組織包裹、瘢痕處血運差、刮宮處理加大保守治療危險以及藥物吸收不良等因素影響；和盲目宮腔操作相比，在內鏡下對CSP進行處理，能夠確保在直視情況下將妊娠組織清除，對缺損肌層進行修補，具有較高的安全性和有效性。應用腹腔鏡治療，主要具備手術損傷小、手術視野暴露良好、手術方式能夠快捷轉變、術中出血量少的優(yōu)點，另外，能夠有效修補缺陷，完全切除病灶。本組結果表明，手術治療組和保守治療組的住院時間、中轉手術率以及出血量>500mL對比P>0.05；兩組患者的二次住院率對比P>0.05。

綜上所述，為有效預防CSP，需要嚴格掌握剖宮產指征，熟練掌握子宮切口縫合技巧，避免給切口組織帶來損傷，并確保做好術后避孕措施，進而大大降低不良反應，保留患者生育能力。

參考文獻

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[4]趙勤，詹水仙.兩種方法處理剖宮產術后子宮疤痕妊娠的療效比較[J].中國婦幼保健，2014，29（7）：1115-1117.

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