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    早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的呼吸支持方法及研究進(jìn)展

    2015-10-21 18:45:31胡堅(jiān)
    延邊醫(yī)學(xué) 2015年23期
    關(guān)鍵詞:胎齡早產(chǎn)兒插管

    胡堅(jiān)

    摘要:新生兒呼吸窘迫綜合征又稱新生兒肺透明膜病,是指新生兒在出生后不久所產(chǎn)生的呼吸衰竭或者進(jìn)行性呼吸困難等癥狀。該疾病常見于早產(chǎn)兒中,胎齡越小,發(fā)病率越高;早產(chǎn)兒體重越輕,病死率越高。近年來的大部分研究表明,于產(chǎn)房內(nèi)開始給予持續(xù)氣道正壓通氣可有效預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,使用持續(xù)氣道正壓通氣對有自由呼吸的早產(chǎn)兒的預(yù)防效果優(yōu)于氣管插管。2013年,歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南指出,對患有呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒,在其出生后應(yīng)立即采用麥科偉呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣治療,將呼氣末正壓設(shè)置為6cmH2O;對于確診為呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒,最理想的處理方式是應(yīng)用早期解救式PS以及持續(xù)氣道正壓通氣。對于不能忍受持續(xù)氣道正壓通氣的早產(chǎn)兒,應(yīng)將通氣模式更換為無創(chuàng)正壓通氣,這樣就可減少拔管失敗的情況發(fā)生。目前,縮短機(jī)械通氣的時(shí)間并提高無創(chuàng)通氣成功率的方法多種多樣。

    由于新生兒肺表面缺乏活性物質(zhì)和非結(jié)構(gòu)不成熟,導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷,從而產(chǎn)生呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[1-2]。其臨床表現(xiàn)為新生兒在出生6~12小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸困難,且逐漸加重,還伴有呻吟,呼吸不規(guī)則,臉色因缺氧而變成青灰或者灰白色,嚴(yán)重者還會發(fā)生呼吸衰竭,對患兒的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,胎齡越小,新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的概率越高:胎齡為30~31周的發(fā)病率為57%,胎齡為28~29周的發(fā)病率為76%,胎齡為26~27周的發(fā)病率為88%,胎齡為24~25周的發(fā)病率為92%[3]。臨床上常采用血液生化檢查和X線表現(xiàn)對早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征進(jìn)行檢查。2013年版新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南不再對PS的應(yīng)用胎齡范圍進(jìn)行規(guī)定,而是加強(qiáng)了對無創(chuàng)呼吸在對早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中的支持。

    1.PS的應(yīng)用

    PS即肺表面活性物質(zhì),臨床上對呼吸窘迫綜合征患兒應(yīng)用PS時(shí),大部分會采用氣管插管內(nèi)給入法,與PS后繼續(xù)機(jī)械通氣比較,運(yùn)用INSURE技術(shù)可降低機(jī)械通氣的使用率,降低支氣管肺發(fā)育不良的幾率[4-5]。為防止在應(yīng)用PS時(shí)相關(guān)的氣管插管或者呼吸機(jī)對肺造成損傷,已創(chuàng)造出一些新型的PS給藥方法,如霧化吸入PS,采用較細(xì)的氣管插管使新生兒自主吸入PS等,但這些方法均未得到廣泛應(yīng)用。

    2.無創(chuàng)呼吸支持

    2.1持續(xù)氣道正壓通氣

    應(yīng)用PS雖然能有效預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,但是氣管插管也具有一定的危險(xiǎn)性,近年來,醫(yī)學(xué)研究者發(fā)現(xiàn),運(yùn)用麥科偉呼吸機(jī)做持續(xù)氣道正壓通氣,并選擇性地結(jié)合PS比單獨(dú)使用PS的預(yù)防效果更好,在降低插管率的同時(shí),也降低了慢性肺部疾病的發(fā)生率和死亡率[6]。多項(xiàng)研究表明,對出生后可自主呼吸的早產(chǎn)兒,于其產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣的預(yù)防效果優(yōu)于氣管插管。美國兒科學(xué)會在2014年提出,強(qiáng)烈推薦出生后的新生兒立即接受持續(xù)氣道正壓通氣并選擇性地結(jié)合PS作為早期應(yīng)用PS的另一種方法或者經(jīng)典預(yù)防方法[7]。

    2.2無創(chuàng)正壓通氣

    不經(jīng)氣管切開或者氣管插管等人工氣道進(jìn)行的通氣,患兒通過鼻面罩與呼吸機(jī)相連,由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式稱為無創(chuàng)正壓通氣[8]。與持續(xù)氣道正壓通氣相比,無創(chuàng)正壓通氣可降低患兒的再插管率,可不能明確對胃腸道穿孔的發(fā)生情況進(jìn)行評價(jià)。有研究以200例胎齡為26~33周的早產(chǎn)兒作為研究對象,在生產(chǎn)后24至72小時(shí)內(nèi),接受無創(chuàng)正壓通氣的患兒其拔管成功明顯高于接受持續(xù)氣道正壓通氣的患兒,但兩組患兒的腸胃道的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。因此,新生兒呼吸窘迫綜合征指南中并未明確推薦無創(chuàng)正壓通氣,僅提出該方法可減少拔管失敗的發(fā)生情況,但長期預(yù)后效果并不理想[9-10]。

    2.3高流量鼻導(dǎo)管吸氧

    采用呈椎狀的細(xì)小鼻導(dǎo)管為患兒提供流量超過1L/min的濃度氧或者氧氣的方法稱為高流量鼻導(dǎo)管吸氧[11]。與傳統(tǒng)的相比,在該方法的基礎(chǔ)上加溫加濕可減輕患兒鼻粘膜的損傷程度。當(dāng)所提供的氧氣流量超過2L/min時(shí),可以產(chǎn)生不恒定的呼氣末正壓。對于體重未超過1kg的嬰兒,一般將流量設(shè)置為2~4L/min,而體重超過1kg的嬰兒,則設(shè)置為4~6L/min,但是其與持續(xù)氣道正壓通氣之間的仍然需要大量的對比實(shí)驗(yàn)來證明,因此,尚未對高流量鼻導(dǎo)管吸氧進(jìn)行推薦[12]。

    3.機(jī)械通氣

    機(jī)械通氣是利用機(jī)械裝置來代替、控制,甚至改變患兒自主呼吸運(yùn)動的一種通氣方式,以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積,使機(jī)體由基礎(chǔ)疾病所致的呼吸衰竭得到好轉(zhuǎn),為治療基礎(chǔ)疾病提供依據(jù)[13-14]。無論是何種方式的機(jī)械通氣,均會對肺部造成損傷,短期內(nèi)會產(chǎn)生氣漏、氣胸或者肺間質(zhì)氣腫,遠(yuǎn)期則會影響B(tài)PD。所以,要盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間[15]。但是,對于無創(chuàng)通氣失敗和生產(chǎn)后無自主呼吸系統(tǒng)的嬰兒,仍然需要進(jìn)行機(jī)械通氣。

    目前,機(jī)械通氣的模式主要以高頻振蕩通氣為主,指南中提出該模式作為解救措施可能有效,但是由于其會導(dǎo)致腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加,沒有充分的證據(jù)證明其可成為解救措施,因此,并未對其進(jìn)行推薦。在呼吸周期中使肺泡保持處于開放狀態(tài),從而使非容量達(dá)到理想值是機(jī)械通氣的目的[16]。但是,如果過度通氣,就有可能使患兒產(chǎn)生低碳酸血癥,從而增加腦室旁白質(zhì)軟化和雙頂徑的風(fēng)險(xiǎn)。所以,在達(dá)到滿意的血?dú)夥治龊徒⒘俗灾骱粑?,?yīng)盡快將呼吸機(jī)撤離??s短機(jī)械通氣時(shí)間的方法主要有以下幾種:(1)嬰兒接受咖啡因治療可有效降低BPD,尤其是在生產(chǎn)后3天內(nèi)開始治療,效果更為顯著??Х纫虻陌胨テ谳^長,且使用該藥物嬰兒所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較小,在對患兒進(jìn)行撤機(jī)前先進(jìn)行咖啡因治療就可提早拔管,縮短機(jī)械通氣的時(shí)間,減少BPD的發(fā)生[17]。(2)允許性高碳酸血癥有助于拔管的提前,從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間,使患兒的生存率發(fā)生改變。(3)對患兒采用地塞米松可減少BPD的發(fā)生,但是使用該藥物會存在腦癱的風(fēng)險(xiǎn),因此,需要謹(jǐn)慎控制藥物劑量。

    4結(jié)語

    由此可見,對于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的治療策略應(yīng)該以使用麥科偉呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣為主,盡量避免機(jī)械通氣。另外,為提高新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)后效果,還要給予良好的支持性治療,如維持正常的體溫、良好的營養(yǎng)支持等。

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