微創(chuàng)環(huán)切術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用及其美學(xué)效果觀察

李珂

摘要：目的： 探討微創(chuàng)環(huán)切術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用及其美學(xué)效果。方法： 將2011年8月至2015年6月入住我院的88例種植術(shù)患者，將本組患者按照手術(shù)方式分為對照組（n=43）與觀察組（n=45）。對照組患者采用常規(guī)黏骨膜瓣翻瓣術(shù)治療，觀察組患者則采用微創(chuàng)環(huán)切術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間、兩組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量、術(shù)后牙齦乳頭高度、美學(xué)效果。結(jié)果： （1）觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間分別為（14.49±2.28）min及（0.75±0.13）min，均顯著小于對照組[分別為（28.12±1.98）min及（3.29±0.78）min]（P<0.05～0.01）；（2）觀察組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量為（0.15±0.04）mm，對照組為（0.19±0.06）mm，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.627，t=0.078）；（3）觀察組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評價(jià)，得2分的有23例，得3分的有22例，平均分為（2.78±0.54）分；對照組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評價(jià)，得1分的有15例，得2分的有19例，得3分有11例，平均分為（1.96±0.38）分。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034，t=5.492）；（4）觀察組患者術(shù)后PES評分為9～14分，平均（11.38±1.55）分；對照組為5～12分，平均（8.35±1.21）分。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后PES評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026，t=6.182）。結(jié)論： 微創(chuàng)環(huán)切術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用及其美學(xué)效果顯著，應(yīng)在臨床上進(jìn)行推廣。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)環(huán)切術(shù)；口腔種植術(shù)；黏骨膜瓣翻瓣術(shù)；美學(xué)效果

隨著現(xiàn)代口腔種植學(xué)理論的不斷發(fā)展以及種植技術(shù)的不斷完善，種植義齒已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的義齒修復(fù)，成為患者樂于接受的修復(fù)的全新途徑[1]。國外研究者Kan等人首先提出了“不翻瓣種植”這個(gè)概念，這標(biāo)志著微創(chuàng)手術(shù)在口腔種植中的應(yīng)用的開端。微創(chuàng)環(huán)切術(shù)由于其手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛反應(yīng)小、無需拆線、美學(xué)效果佳等方面的優(yōu)點(diǎn)，極易為患者及臨床醫(yī)師接受[2]，因此，該手術(shù)近年來在臨床上得到了越來越廣泛地應(yīng)用。目前，國內(nèi)外有大量文獻(xiàn)報(bào)道了微創(chuàng)環(huán)切術(shù)后的臨床指標(biāo)，但是該術(shù)式對種植體周圍軟組織的美學(xué)效果方面的研究則非常少。本研究主要探討了微創(chuàng)環(huán)切術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用及其美學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料及方法

1 一般資料

入組對象為2011年8月至2015年6月入住我院的88例種植術(shù)患者，將本組患者按照手術(shù)方式分為對照組（n=43）與觀察組（n=45）。對照組43例患者中，男24例，女19例；年齡21～58歲，平均（39.72±3.44）歲；缺失牙原因：外傷14例，牙周病19例，齲病10例；缺失牙類型：前牙區(qū)牙缺失19例，后牙區(qū)牙缺失24例；患牙缺失時(shí)間為8周～6個(gè)月，平均（3.29±0.17）個(gè)月；觀察組45例患者中，男26例，女19例；年齡22～59歲，平均（39.88±3.52）歲；缺失牙原因：外傷16例，牙周病18例，齲病11例；牙缺失類型：前牙區(qū)牙缺失21例，后牙區(qū)牙缺失24例；患牙缺失時(shí)間為9周～6個(gè)月，平均（3.17±0.16）個(gè)月。經(jīng)分析，兩組患者在性別、年齡、缺失牙原因及缺失牙類型等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 入選標(biāo)準(zhǔn)

包括：（1）無手術(shù)禁忌癥者；（2）無全身性疾病者及吸煙者；（3）通過拍攝X線片，存在明顯的牙槽缺損；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。

3 手術(shù)方法

3.1 術(shù)前檢查 于缺牙區(qū)放置直徑為5mm的鋼球，對其進(jìn)行常規(guī)X線片及曲面斷層片拍攝，結(jié)合錐束CT，對缺牙區(qū)牙槽嵴的寬度、高度以及厚度加以確定，以明確骨質(zhì)量及擬種植區(qū)與上頜竇、下牙槽神經(jīng)管等之間的位置關(guān)系。運(yùn)用黏膜探測器對術(shù)前牙槽嵴的形狀、高度以及寬度等進(jìn)行詳細(xì)記錄，并將黏膜及附著齦的寬度、厚度以及鄰牙的基本情況等進(jìn)行標(biāo)記，便于與修復(fù)之后進(jìn)行對比。

3.2 手術(shù)方法 術(shù)前應(yīng)使用氯己定漱口，使用碘伏將面部及口腔進(jìn)行消毒，常規(guī)方法鋪巾。兩組患者均采用阿替卡因行骨膜下浸潤麻醉。觀察組首先采用探針對植入點(diǎn)的位置加以確定，使用帶有刻度標(biāo)記的環(huán)形切齦刀進(jìn)行植入點(diǎn)牙齦的環(huán)狀切口，將環(huán)狀牙齦、顯露牙槽嵴頂完全去除，并對黏骨膜瓣的厚度值進(jìn)行測量。對照組則采用黏骨膜瓣翻瓣術(shù)進(jìn)行治療，具體方法為：在牙槽嵴頂偏腭一側(cè)作一水平切口，必要的時(shí)候附加垂直松弛切口，將黏骨膜切開，翻瓣，然后使用刮匙將牙窩中的纖維結(jié)締組織加以刮除，以將牙槽窩骨面清晰地暴露。兩組患者均采用球鉆鉆磨至牙槽嵴頂，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的擬種植的方向以及長度，應(yīng)用定位鉆定向進(jìn)行鉆孔之后，再使用先鋒鉆逐級進(jìn)行鉆孔，制備種植窩。手術(shù)過程中應(yīng)該注意使用等滲生理鹽水對種植窩進(jìn)行反復(fù)地對種植窩進(jìn)行沖洗，目的是將骨碎屑進(jìn)行清除，并降低溫度。種植窩制備過程中應(yīng)該注意將唇頰側(cè)骨板進(jìn)行保護(hù)，使用探針再次對無骨壁穿孔后進(jìn)行確定，方可將種植體旋入，最后安放愈合帽。對照組則需要將創(chuàng)口進(jìn)行縫合。

3.3 術(shù)后處理 兩組患者均于術(shù)后口服抗生素3d，氯己定漱口7d。對照組患者需于術(shù)后7d拆線。

4 相關(guān)指標(biāo)表示方法

4.1 牙槽嵴的骨吸收量 兩組患者均于術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年拍攝X線牙片，且于X線牙片上對種植體頂至種植體周牙槽嵴頂之間的距離進(jìn)行測量。通過比較種植體的實(shí)際長度以及在X線牙片上的長度值，來計(jì)算出X線牙片的放大率，并根據(jù)公式計(jì)算出牙槽嵴的骨吸收量。公式如下：牙槽嵴的骨吸收量=X線牙片牙槽嵴的骨吸收量×種植體的實(shí)際長度大小÷X線牙片種植體的長度值[3]。

4.2 牙齦乳頭的高度值 采用Jemt齦乳頭外形指數(shù)進(jìn)行評價(jià)，主要分為如下幾個(gè)評價(jià)等級[4]：（1）0級表示未見牙齦乳頭；（2）1級表示牙齦乳頭的高度值<1/2楔狀隙高度值；（3）2級表示牙齦乳頭高度達(dá)到了楔狀隙高度的1/2；（4）3級表示牙齦乳頭可以完全將楔狀隙填滿，此種類型屬于軟組織外形；（5）4級表示牙齦乳頭過度增生，外形不規(guī)整，且可部分將鄰牙進(jìn)行覆蓋。

4.3 美學(xué)效果評價(jià)方法 使用粉紅美學(xué)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)（PES）進(jìn)行美學(xué)效果評價(jià)。包括：種植體近中牙齦乳頭的高度、種植體遠(yuǎn)中牙齦乳頭高度、邊緣齦水平、軟組織輪廓、軟組織質(zhì)地及顏色等。每個(gè)變量均分為0、1、2三個(gè)計(jì)分值，總得分在0～14范圍內(nèi)[5]。

5 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間、兩組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量、術(shù)后牙齦乳頭高度、美學(xué)效果。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件錄入、統(tǒng)計(jì)，所有數(shù)據(jù)均以“”的形式表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間對比 觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間分別為（14.49±2.28）min及（0.75±0.13）min，均顯著小于對照組[分別為（28.12±1.98）min及（3.29±0.78）min]（P<0.05～0.01），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間比較（x+s，min）

2 兩組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量對比 觀察組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量為（0.15±0.04）mm，對照組為（0.19±0.06）mm，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后牙槽嵴的骨吸收量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.627，t=0.078）。

3 兩組患者術(shù)后牙齦乳頭高度對比 觀察組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評價(jià)，得2分的有23例，得3分的有22例，平均分為（2.78±0.54）分；對照組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評價(jià)，得1分的有15例，得2分的有19例，得3分有11例，平均分為（1.96±0.38）分。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后牙齦乳頭外形指數(shù)評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034，t=5.492）。

4 兩組美學(xué)效果對比 觀察組患者術(shù)后PES評分為9～14分，平均（11.38±1.55）分；對照組為5～12分，平均（8.35±1.21）分。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后PES評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026，t=6.182）。

圖1 術(shù)前X線片；圖2 種植術(shù)后3個(gè)月全景片；圖3 上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后的X線片；圖4 微創(chuàng)拔除；圖5 拔牙后立即將種植體植入；圖6 種植術(shù)后3個(gè)月口內(nèi)像；圖7 上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后口內(nèi)像。

討 論

口腔種植中，多種原因（牙周病、牙外傷、齲病等拔牙后牙槽骨萎縮）可引起種植區(qū)域骨量不足從而影響種植體的植入及遠(yuǎn)期種植效果。一般認(rèn)為，牙槽突的再生和吸收是一個(gè)生理刺激的過程，正常人上下頜咬合過程中產(chǎn)生的咬合力，通過牙周膜的來傳導(dǎo)，這種力量對可以促進(jìn)骨骼生長，保持一個(gè)相對的平衡，長的時(shí)間牙缺失則失去了這個(gè)生理性刺激，導(dǎo)致牙槽嵴高度及寬度的變化[6]。常規(guī)的翻瓣種植手術(shù)需要將牙齦以及黏骨膜切開、剝離，在很大程度上增大了細(xì)菌可趁的機(jī)會，而且術(shù)中出血量較多，操作時(shí)間長，術(shù)后極易出現(xiàn)血腫癥狀，而且極易造成術(shù)后牙齦的退縮，種植體周圍會發(fā)生一定量的骨吸收，從而進(jìn)一步對修復(fù)后的美學(xué)效果產(chǎn)生了影響[7]。隨著Kan等率先提出了不翻瓣種植的概念，微創(chuàng)種植術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。微創(chuàng)環(huán)切術(shù)種植術(shù)利用改良之后的微小切口，簡化了手術(shù)步驟，如切開、翻瓣、縫合以及拆線等步驟，牙槽嵴頂?shù)膿p傷程度可以降低至最小程度，在很大程度上緩解了牙槽嵴頂受損之后出現(xiàn)的炎性反應(yīng)，減少了術(shù)中出血量，縮短了種植時(shí)間，大大降低了術(shù)后感染的發(fā)生率，而且可以在很大程度上降低骨吸收量以及軟組織受損程度。本研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間均顯著小于對照組（P<0.05～0.01），提示微創(chuàng)環(huán)切術(shù)比常規(guī)翻瓣手術(shù)更能夠緩解對患者的刺激以及損傷程度。

微創(chuàng)環(huán)切術(shù)具有非常多的優(yōu)點(diǎn)，然而其風(fēng)險(xiǎn)也比較大，對此應(yīng)該注重術(shù)前診斷以及治療方案的科學(xué)制定，并注意對手術(shù)適應(yīng)證的選擇，這些都是微創(chuàng)環(huán)切術(shù)是否能夠取得成功的前提條件。由于環(huán)形切口的術(shù)野比較狹小，在牙槽嵴不平坦以及骨壁厚度較小的條件下，極易出現(xiàn)種植體的部分暴露在外。唯有在比較平坦或者厚度較大的牙槽嵴上預(yù)備種植床才可以保留唇舌側(cè)骨壁的完整性，要求牙槽嵴頂平坦而且厚度應(yīng)該在7mm以上。由于骨密度在種植體的初期溫度中扮演著非常重要的作用，因此一般種植之前需要采用CT片來對骨密度加以確定。此外，微創(chuàng)環(huán)切術(shù)對黏膜的要求也應(yīng)該比較厚，這樣利于種植后的美觀以及初期的穩(wěn)定性。本研究中行微創(chuàng)環(huán)切術(shù)的大部分患者由于術(shù)中未切開黏骨膜，未破壞牙齦乳頭， 且環(huán)切后的創(chuàng)緣可以更好的包繞種植體的頸緣， 所以修復(fù)后的牙齦乳頭外形指數(shù)普遍高于常規(guī)翻瓣組， 美學(xué)效果更佳。

綜上所述，微創(chuàng)環(huán)切術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用及其美學(xué)效果顯著，應(yīng)在臨床上進(jìn)行推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 謝苗苗，趙保東，王維英，等.口腔修復(fù)膜材料在牙種植中引導(dǎo)骨再生的效應(yīng)[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（16）：2911-2915.

[2] 王琰，王靖虓，朱形好，等. 微創(chuàng)環(huán)切術(shù)在口腔種植中的臨床應(yīng)用和美學(xué)分析[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2013，18（4）：179-181.

[3] 錢智溢，董陳，李幼華. 骨水平種植體非埋入式即刻種植在前牙美學(xué)區(qū)的美學(xué)效果觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（11）：1252-1253.

[4] 方誠，王國平，朱志軍. 前牙即刻種植2年臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)，2011，31（5）：294-296.

[5] Silverstein L， Shatz PC， Kurtzman G. Minimally invasive implant procedures [J] . Pract Proced Aesthet Dent， 2008， 20 （5） ： 310-312

[6] 林野，邱立新，邸萍，等.即刻種植義齒的臨床研究——5年效果追蹤[J].口腔設(shè)備與材料，2006，4（1）：1-5.

[7] Cloyd JS. Flapless implant surgery for replacement of posterior teeth [J] . Dent Today， 2008， 27 （12） ：68-69