腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效觀察

施文武

摘要：目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效。方法：選取2012年1月至2015年1月我院收治的125例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的為觀察組（65例），經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的為對(duì)照組（60例），比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、總有效率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組的總有效率為95.38%高于對(duì)照組的81.67%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量與腹腔引流管留置時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率雖低于對(duì)照組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有療效好，出血量少，安全性高等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；肝內(nèi)外膽管結(jié)石；療效觀察

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是指發(fā)生在左、右肝管匯合部的膽管原發(fā)性結(jié)石，是肝膽外科常見病之一，具有高發(fā)率、排石困難等特點(diǎn)，往往需要通過手術(shù)取石，從而達(dá)到治療目標(biāo)[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大，愈合時(shí)間長(zhǎng)且并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上不采用傳統(tǒng)術(shù)式，多采用微創(chuàng)手術(shù)方法。本文主要研究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效，取得一定的成就，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

選取2012年1月至2015年1月我院收治的125例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前均經(jīng)腹部B超、上腹部CT、磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石。入選標(biāo)準(zhǔn)：肝外膽管擴(kuò)張程度大于8 mm；肝膽管結(jié)石分布在肝外膽管及肝內(nèi)二、三級(jí)膽管；肝功能A級(jí)或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：可能存在膽管狹窄或伴有膽管和肝葉病理改變的肝膽管結(jié)石；嚴(yán)重膽道感染；既往上腹部手術(shù)史及嚴(yán)重心肺疾病的患者。患者入院后由患者本人及患者直系家屬自己根據(jù)意愿選擇手術(shù)方式。其中行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的為觀察組（65例），經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的為對(duì)照組（60例）。觀察組有女性患者35例，男性患者30例；年齡31～52歲，平均年齡（39.7±3.8）歲；肝功能A級(jí)59例，肝功能B級(jí)6例。對(duì)照組有女性患者39例，男性患者21例；年齡33～54歲，平均年齡（40.1±3.3）歲，肝功能A級(jí)52例，肝功能B級(jí)8例。兩組基本資料差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法[2]

兩組患者麻醉方法相同，①對(duì)照組：采用四孔法，先于臍上緣建立氣腹后置入腹腔鏡，劍突下為主操作孔，右肋緣下4cm鎖骨中線及腋前線處為2個(gè)輔助操作孔。常規(guī)腹腔鏡膽囊切除，后用鐮狀刀片或三角針挑開膽總管，根據(jù)結(jié)石大小確定膽總管切開長(zhǎng)度，通過膽石鉗、擠壓膽總管、加壓沖洗、取石網(wǎng)籃等方法將結(jié)石取盡將膽總管切開進(jìn)行取石，術(shù)后放置T管引流，膽總管一期縫合。

②觀察組：采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，在對(duì)照組置入腹腔鏡的基礎(chǔ)上，抬起肝臟，先用電凝鉤解剖分離膽囊三角，分離出膽囊動(dòng)脈及膽囊管后分別用生物夾夾閉，順逆結(jié)合將膽囊與肝臟完整剝離，暫時(shí)不切斷膽囊管。充分解剖顯露肝外膽管，提起膽囊頸部，用電切縱向切開膽總管8～10mm，自劍突下戳孔置入膽道鏡至膽管，觀察肝內(nèi)外膽管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后運(yùn)用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。結(jié)石取凈后對(duì)患者膽管進(jìn)行沖洗。膽管沖洗完成后將切開的膽管進(jìn)行縫合，并留置T管進(jìn)行引流，間斷縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

本次研究主要觀察兩組的臨床治療情況，觀察的指標(biāo)主要有：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、總有效率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中療效標(biāo)準(zhǔn)主要從以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]：①痊愈： 術(shù)后膽道癥狀完全消失，患者恢復(fù)正常工作，術(shù)后無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。②顯效： 術(shù)后膽道癥狀消失，肝內(nèi)膽管有少量結(jié)石。③有效： 基本消失或尚有不典型腹痛，肝內(nèi)膽管有少量或單個(gè)小結(jié)石，能帶石正常工作和生活。④無(wú)效： 時(shí)有腹痛或膽管炎的癥狀發(fā)作，或結(jié)石復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的分析采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

結(jié)果表明，觀察組的總有效率為95.38%，對(duì)照組的總有效率為81.67%，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

如表2所示，觀察組患者術(shù)中出血量與腹腔引流管留置時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

肝臟是人體以代謝功能為主的一個(gè)器官，同時(shí)也是人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺，其可以制造分泌膽汁。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，均導(dǎo)致膽管結(jié)石的發(fā)生率呈不斷上升的趨勢(shì)。膽道結(jié)石主要表現(xiàn)為腹痛，寒戰(zhàn)高熱、黃疸，嚴(yán)重者腹痛難忍，影響正常生命活動(dòng)。膽管結(jié)石多采用手術(shù)治療，以清除結(jié)石、通暢膽道、去除病灶為治療目標(biāo)[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代，現(xiàn)臨床上主要采用腹腔鏡取石治療，而隨著膽道鏡技術(shù)的不斷成熟，臨床上也將其引入到膽管結(jié)石的治療中[5]，本文主要針對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效進(jìn)行研究。

本文研究結(jié)果表明，觀察組的總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。原因在于，腹腔鏡通過切開膽管取出結(jié)石，對(duì)膽管結(jié)石的治療具有一定的作用，但具有一定的局限性，易發(fā)生漏取結(jié)石現(xiàn)象，而觀察組在腹腔鏡切開膽管的基礎(chǔ)上通過置入膽道鏡尋找結(jié)石，兩套攝像系統(tǒng)可更為清晰地展現(xiàn)膽管內(nèi)情況，便于手術(shù)人員操作與相互協(xié)作，尤其是膽道鏡直視下用網(wǎng)籃取石操作，術(shù)者操作膽道鏡，助手操作取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石，非常方便膽管內(nèi)取石[6]，且手術(shù)視野清晰，不易殘留結(jié)石。故觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

由于觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)式，該術(shù)式較單純腹腔鏡手術(shù)繁瑣，精細(xì)，對(duì)手術(shù)人員的要求較高，手術(shù)人員進(jìn)行操作時(shí)需要格外小心[7]，故手術(shù)花費(fèi)時(shí)間明顯高于對(duì)照組。觀察組切開膽囊后，在膽道鏡的輔助下主要通過取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石，而對(duì)照組由于沒有膽道鏡的輔助，手術(shù)視野范圍較小，通過膽石鉗、擠壓膽總管等方式進(jìn)行取石，易對(duì)膽管造成損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血量明顯增多。

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率雖低于對(duì)照組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種術(shù)式均具有較高的安全性。兩種術(shù)式均為微創(chuàng)手術(shù)，均能有效避免傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢、易發(fā)生感染等缺點(diǎn)[8]，對(duì)照組發(fā)生膽道出血人數(shù)較多的原因可能為術(shù)中部分患者通過膽石鉗、擠壓膽總管等方式進(jìn)行取石，對(duì)膽管造成一定的損害，預(yù)后較差所致。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與單純腹腔鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石均具有一定的療效，但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)式較單純腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效好，出血量少，安全性高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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