試論以經(jīng)濟合同審計促進醫(yī)院管理

陳麗妍

【摘要】 各醫(yī)院廣泛開展了經(jīng)濟合同審計，這是醫(yī)院日趨繁雜的對外經(jīng)濟活動的必然需要，也是防范和控制醫(yī)院各項經(jīng)濟活動風(fēng)險的必然客觀存在。醫(yī)院的審計部門要充分運用經(jīng)濟合同審計這個工作平臺，將內(nèi)部審計觸角延伸到醫(yī)院經(jīng)濟活動各方面、各重要環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)和堵塞管理中的漏洞，幫助醫(yī)院規(guī)避經(jīng)濟活動風(fēng)險，以充分發(fā)揮內(nèi)部審計“免疫系統(tǒng)”的功效。通過開展經(jīng)濟合同審計工作，提高醫(yī)院的行政執(zhí)行力，逐步實現(xiàn)“以經(jīng)濟合同審計促進醫(yī)院管理”的內(nèi)部審計目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)濟合同審計 醫(yī)院管理

審計長劉家義曾提出醫(yī)院審計的四個原則：“摸清家底、揭露問題、促進管理、推動改革?！眱?nèi)部審計是醫(yī)院自身強化管理控制、防范風(fēng)險的需要，是促進醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)、高效管理的一個重要環(huán)節(jié)，也是一個部門、單位、系統(tǒng)建立現(xiàn)代管理制度的必然要求。隨著內(nèi)部審計事業(yè)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)院的內(nèi)部審計工作彰顯出它的廣泛性和綜合性，其中經(jīng)濟合同審計就是加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟行為的重要途徑之一，也是內(nèi)部審計實現(xiàn)“寓管理監(jiān)督于審計服務(wù)之中”的理念，提高醫(yī)院管理和效益水平，增加醫(yī)院核心價值，發(fā)揮內(nèi)部審計監(jiān)督、評價、服務(wù)職能，體現(xiàn)內(nèi)部審計內(nèi)向性服務(wù)特征的一項重要工作。

近幾年，北京市醫(yī)院管理局所屬各醫(yī)院廣泛開展了經(jīng)濟合同審計，這是醫(yī)院日趨繁雜的對外經(jīng)濟活動的必然需要，也是防范和控制醫(yī)院各項經(jīng)濟活動風(fēng)險的必然客觀存在。我們醫(yī)院的內(nèi)審部門在七年多的經(jīng)濟合同審計工作中，充分運用經(jīng)濟合同審計這個工作平臺，將內(nèi)部審計觸角延伸到醫(yī)院的設(shè)備采購、物資采購、基建工程等各重要環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)和堵塞了醫(yī)院管理中的一些漏洞，幫助醫(yī)院規(guī)避了一定的經(jīng)濟活動風(fēng)險。下面，我就從經(jīng)濟合同審計要以“事前防范，事中控制，事后評價”為基礎(chǔ)，按照經(jīng)濟合同簽訂前、經(jīng)濟合同執(zhí)行中、經(jīng)濟合同履約完畢三個階段，談?wù)勧t(yī)院內(nèi)部審計對醫(yī)院管理的促進作用。

一、事前防范——經(jīng)濟合同簽訂前的內(nèi)審工作

1、建立經(jīng)濟合同模板，提高醫(yī)院合同管理的效率化

目前，醫(yī)院每年需要簽訂的合同數(shù)量很多，每次簽訂前必須經(jīng)過審計部門審核。由于各單位提供的合同五花八門，有關(guān)部門要逐一對合同條款進行審核，條款不全的要退回給業(yè)務(wù)部門，由他們退給供貨方進行修改，往往來回好幾輪，浪費時間，效率低下，也常因為合同簽訂不及時，影響了工作的正常開展。

為了提高工作效率，降低合同風(fēng)險，北京小湯山醫(yī)院內(nèi)審部門以標(biāo)準(zhǔn)合同范本為基礎(chǔ)，聘請醫(yī)院法律顧問以及相關(guān)部門共同參與，修訂合同條款，并不斷進行補充完善，制定出了適合自己的各類經(jīng)濟合同模板。我們在經(jīng)濟合同審計工作中發(fā)現(xiàn)，雖然醫(yī)院簽訂的合同種類、數(shù)量繁多，但是大多數(shù)經(jīng)濟合同可以分為采購類、工程類、服務(wù)類、信息軟件四大類合同。我們根據(jù)上述四類合同的特點，又進行了小類的細分，同相關(guān)的合同管理科室協(xié)商、尋找最適合的標(biāo)準(zhǔn)合同范本，然后根據(jù)醫(yī)院自身的具體情況和要求，制訂出我們醫(yī)院的合同模板，經(jīng)過醫(yī)院法律顧問修訂、把關(guān)后，確定最終的合同模板在全院推行。

（1）采購類合同：北京小湯山醫(yī)院依據(jù)北京市政府采購中心網(wǎng)站公布的政府采購文本為范本，確定了醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購合同、其它設(shè)備協(xié)議供貨合同兩類合同模板。醫(yī)療設(shè)備采購合同模板主要應(yīng)用于醫(yī)院經(jīng)過公開招標(biāo)采購的醫(yī)療設(shè)備；其它設(shè)備協(xié)議供貨合同模板主要應(yīng)用于北京市政府統(tǒng)一招標(biāo)采購目錄內(nèi)的辦公設(shè)備、家具等。這類合同北京小湯山醫(yī)院重點約定了付款方式、違約條款、爭議解決方式以及售后服務(wù)的具體條款。

（2）工程類合同：北京小湯山醫(yī)院依據(jù)北京市建設(shè)工程施工合同范本和北京市建設(shè)小型工程施工合同范本，確定了醫(yī)院建設(shè)施工合同和小型工程施工合同兩類合同模板。建設(shè)施工合同模板主要應(yīng)用于醫(yī)院經(jīng)過公開招標(biāo)采購的大型工程，以及北京小湯山醫(yī)院30萬元至100萬元未經(jīng)公開招標(biāo)的工程；小型工程合同模板主要應(yīng)用于30萬元以下的小型、零星修繕工程。這類合同我們主要約定了人工費、材料價等引起合同價款變更、工程量的確認、垃圾清運、安全施工以及工程結(jié)算審計的具體條款。另外，與大型工程相關(guān)的工程設(shè)計合同和工程監(jiān)理合同也都參考合同范本確定了適合我們醫(yī)院的合同模板。

（3）服務(wù)類合同：此類合同比較繁雜，我們又劃分了如下小類：物業(yè)類：保安服務(wù)合同、醫(yī)療垃圾清運合同、液化石油氣供應(yīng)合同、園林養(yǎng)護合同、化糞池清掏合同等；維保類：大型醫(yī)療設(shè)備（如核磁、CT）的維保合同、電梯維保合同、自動門維保合同等；委托代理類：招標(biāo)委托代理協(xié)議、工程咨詢合同等。

委托代理類基本上都有可參照的合同范本，但是物業(yè)類和維保類合同則要根據(jù)各自特點確認合同條款，我們也是在實踐中逐步摸索、改進、完善了這兩類合同模板，提高了審計效率?？傊?，服務(wù)類合同主要以向醫(yī)院提供服務(wù)為主，所以我們重點審核、約定的是服務(wù)響應(yīng)時間、服務(wù)達到的標(biāo)準(zhǔn)以及與之相對應(yīng)的違約條款。當(dāng)然，如果能夠達成“先服務(wù)，后付款”，則給此類合同加上了一道雙保險。

（4）信息軟件類合同：這是比較難以尋找合同范本的，并且我們目前的大部分審計人員對信息技術(shù)還是處于一知半解的狀態(tài)，所以我們在建立這類合同模板是最謹慎的。我們把這類合同大致分為兩類：一類是信息技術(shù)類，比較偏重于服務(wù)類合同；另一類是軟件類，比較偏重于采購合同。根據(jù)醫(yī)院特點，我們關(guān)注的重點是運行、驗收、服務(wù)響應(yīng)等條款。

需要注意的是，建立合同模板不能將“官網(wǎng)”上提供的“合同范本”全盤照搬，必須結(jié)合醫(yī)院的具體實際情況，根據(jù)經(jīng)濟合同審計的實踐經(jīng)驗，經(jīng)過與相關(guān)部門和法律顧問共同探討、協(xié)商、修改之后確定。并且，合同模板不是一成不變的，要適應(yīng)醫(yī)院形勢的新發(fā)展，不斷持續(xù)改進經(jīng)濟合同模板。使用經(jīng)濟合同模板后，在進行經(jīng)濟合同審計時，審計人員就可以把主要精力放在審核合同與模板的一致性以及對方承諾的具體條款上，公開招標(biāo)和政府采購的合同由于已經(jīng)完成了資質(zhì)審核，如果是這類合同，對方資質(zhì)也不是審計重點，未經(jīng)招標(biāo)的經(jīng)濟合同，還要把對方資質(zhì)文件的審核作為重點之一。這樣，既利于內(nèi)部審計部門提高對經(jīng)濟合同簽訂階段的審計效率，同時業(yè)務(wù)部門簽署合同也變得比較簡單，大大提高了工作效率。

2、建立合同會審流程，提高醫(yī)院合同管理的規(guī)范化

根據(jù)醫(yī)院的實際情況，建立橫向與縱向相結(jié)合的最佳合同會審流程，各部門各負其責(zé)，提高經(jīng)濟合同的簽訂效率。橫向是指任何一份經(jīng)濟合同的最終簽訂都需要多個部門的團結(jié)協(xié)作，舉例來說，醫(yī)院要簽訂醫(yī)療設(shè)備的采購合同，那么就需要醫(yī)療設(shè)備的使用部門、設(shè)備管理部門、財務(wù)部門、審計部門對合同進行層層會審，有的比較重要的合同還要經(jīng)過醫(yī)院的法律顧問復(fù)核，才能最終簽訂合同，如果在這個層面上實行縱向?qū)徍?，那么按照每個部門兩個工作日審核完畢來計算，再加上與供貨方協(xié)商修改合同的時間，那么一份合同的定稿大約都需要兩周以上，這種合同審核的流程對合同內(nèi)容的審核是嚴謹?shù)?，但是明顯的效率比較低下，不利于醫(yī)院動輒幾百份合同的有效簽訂。為了提高經(jīng)濟合同審核的效率，促進醫(yī)院經(jīng)濟合同的管理，我們醫(yī)院結(jié)合各部門業(yè)務(wù)管理的特點，由相關(guān)部門共同探討，根據(jù)各部門在經(jīng)濟合同審核過程中擔(dān)當(dāng)?shù)穆氊?zé)，摸索出簡單高效、橫向與縱向相結(jié)合，適用于我們醫(yī)院的經(jīng)濟合同會審流程。仍以醫(yī)療設(shè)備采購合同為例，我們繪制了經(jīng)濟合同會審流程圖，詳見圖1。

另外，對外簽訂的經(jīng)濟合同屬于醫(yī)院“三重一大”事項的，必須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并形成書面意見之后簽訂。最后，由合同管理部門核對各項手續(xù)是否齊全后，加蓋醫(yī)院經(jīng)濟合同專用章，完成經(jīng)濟合同的簽訂。

不難看出，醫(yī)院的審計部門在經(jīng)濟合同的審核中是非常關(guān)鍵的部門，需要審核合同的全部條款以及對方資質(zhì)。必須指出的是，審計部門雖然要審核合同的全部條款，但是設(shè)備參數(shù)、附件配置和售后服務(wù)應(yīng)當(dāng)以設(shè)備使用科室的意見為主，合同的付款條款應(yīng)當(dāng)以財務(wù)部門的意見為主，這些應(yīng)當(dāng)在合同審核職責(zé)分工中明確說明。審計部門不能大包大攬，審計人員也不是萬能的，一定要在“合同審計建議書”中明確內(nèi)審的責(zé)任，注意規(guī)避自己能力所不及而形成的審計風(fēng)險。

3、招標(biāo)文件審計與合同審計相結(jié)合，將經(jīng)濟合同管理的關(guān)口前移

近幾年，隨著國庫集中收付改革和政府采購改革的不斷深入，各醫(yī)院的大額資金支出基本上實現(xiàn)了招標(biāo)采購這種形式。目前，北京小湯山醫(yī)院50萬元以上的貨物類、服務(wù)類采購和100萬元以上的工程，無論資金來源是財政資金還是自有資金，全部實現(xiàn)了公開招標(biāo)采購。北京小湯山醫(yī)院在對經(jīng)過公開招標(biāo)的貨物類、服務(wù)類、工程類等合同進行審計時發(fā)現(xiàn)，這些即將簽訂的合同即使存在一定的漏洞或風(fēng)險，審計人員提出的合同審計意見有時也不能被采納，因為在公開招標(biāo)期間發(fā)售的招標(biāo)文件內(nèi)有合同樣式，這些合同樣式有時并不是醫(yī)院的合同模板或標(biāo)準(zhǔn)的合同范本，特別是大型工程合同，中標(biāo)方會以“需要到市建委備案，不能更改合同”為由拒絕修改合同。所以，在對中標(biāo)后的合同進行審計時，審計人員發(fā)揮的職能只能是審計其與招標(biāo)文件內(nèi)的合同的一致性，以及招標(biāo)采購內(nèi)容與中標(biāo)方的投標(biāo)文件的一致性。

為了實現(xiàn)醫(yī)院利益的最大化，內(nèi)部審計在公開招標(biāo)采購的程序中進行“關(guān)口”前移，也就是在招標(biāo)文件定稿、發(fā)售前，由審計人員對招標(biāo)文件內(nèi)的合同進行審計。招標(biāo)文件內(nèi)容中一般單獨設(shè)立“合同”一章，根據(jù)招標(biāo)代理協(xié)議，招標(biāo)方即醫(yī)院對招標(biāo)文件負責(zé)，所以醫(yī)院可以結(jié)合實際情況要求使用恰當(dāng)?shù)暮贤０澹⒃诖藭r把對招標(biāo)內(nèi)容的特殊、合理要求寫入“招標(biāo)文件”。例如醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)采購，醫(yī)院要求供貨方提供三年的維保，就可以在招標(biāo)文件內(nèi)的“合同”中明確。把醫(yī)院的要求明確、全面地寫入招標(biāo)文件，就會避免合同簽訂時的許多矛盾。當(dāng)然，為了確保招標(biāo)文件的質(zhì)量，如果醫(yī)院已建立的合同模板仍不能滿足個別招標(biāo)文件的要求，那么就應(yīng)當(dāng)參照合同會審流程，啟動招標(biāo)文件的會審程序。

通過公開招標(biāo)確定中標(biāo)方后，就要在規(guī)定的時間內(nèi)簽訂合同。由于醫(yī)院已經(jīng)在前期做足了“功課”，在這個合同簽訂階段，審計人員只需重點審查擬簽訂的合同與招標(biāo)文件內(nèi)的合同是否一致，中標(biāo)方在投標(biāo)文件內(nèi)的各項承諾是否均已在合同或合同附件內(nèi)明確等個性化條款。

二、事中控制——經(jīng)濟合同執(zhí)行中的內(nèi)審工作

經(jīng)濟合同簽署完畢后，醫(yī)院內(nèi)部審計部門的工作并沒有結(jié)束，要對大額的、重要的經(jīng)濟合同進行延伸審計，對執(zhí)行中的經(jīng)濟合同進行審計監(jiān)督。

在經(jīng)濟合同的執(zhí)行過程中，為了維護合同的嚴肅性，醫(yī)院內(nèi)部審計部門可以根據(jù)合同的重要性、執(zhí)行期限等，設(shè)計合同執(zhí)行情況的檢查表，對重點合同執(zhí)行情況進行1至2次的抽查，以提高醫(yī)院經(jīng)濟合同的執(zhí)行力，促進醫(yī)院經(jīng)濟合同執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化。

首先，根據(jù)各類經(jīng)濟合同內(nèi)容的特點，設(shè)計《合同履約情況調(diào)查表》。采購類“合同履約情況調(diào)查表”的設(shè)計要重點放在設(shè)備或物資的交貨時間、質(zhì)量、安裝、驗收、保修等方面；工程類合同則要比較復(fù)雜，大、小工程的“合同履約情況調(diào)查表”也要各有側(cè)重，隱蔽工程驗收、工程洽商變更、主要材料認價、工程款撥付、竣工驗收等方面是必須要關(guān)注的；服務(wù)類合同一般涉及金額不大，審計人員可以從已簽訂的服務(wù)類合同中，抽查幾份金額較大的，如核磁維保合同、保安服務(wù)合同等，個性化設(shè)計不同的“合同履約情況調(diào)查表”；軟件信息類“合同履約情況調(diào)查表”的設(shè)計要突出軟件運行效果、操作培訓(xùn)、服務(wù)響應(yīng)時間以及升級服務(wù)等方面。醫(yī)院內(nèi)審人員要以各類合同為基礎(chǔ)，從實際出發(fā)，下功夫設(shè)計出切實可行的“合同履約情況調(diào)查表”，這是對經(jīng)濟合同進行事中控制的前提和有效手段。以醫(yī)療設(shè)備采購合同為例，我們結(jié)合醫(yī)療設(shè)備采購合同具體條款的特點，設(shè)計了《合同履約情況調(diào)查表（醫(yī)療設(shè)備采購）》，以供抽查合同執(zhí)行情況時使用，詳見表1。

其次，選取具有典型意義的各類合同，選擇恰當(dāng)?shù)慕槿霑r期，深入到合同執(zhí)行部門，檢查各業(yè)務(wù)部門在合同執(zhí)行過程中存在的問題。采購類合同可以選擇設(shè)備或物資驗收期間，工程類合同要根據(jù)工期的長短選擇適當(dāng)?shù)臅r間檢查，服務(wù)類合同可以選擇服務(wù)過半的時期，軟件信息類合同則可以選擇軟件安裝并運行一段時間后審核合同執(zhí)行情況。醫(yī)院內(nèi)審人員可以根據(jù)預(yù)先設(shè)計好的《合同履約情況調(diào)查表》，實事求是地一一對照進行檢查，對于未執(zhí)行或者未完全執(zhí)行的條款，要查明未能執(zhí)行的原因，在表中描述清楚；對于檢查中出現(xiàn)的特殊情況，也要在表中的空白行明確記錄。

最后，將《合同履約情況調(diào)查表》進行分析匯總，對于合同執(zhí)行中出現(xiàn)的重大問題及時向部門負責(zé)人進行風(fēng)險提示，必要時向醫(yī)院主要負責(zé)人進行匯報，避免問題進一步惡化。例如，采購類合同中，對于個別超期供貨甚至不能供貨的單位，應(yīng)盡快通知招標(biāo)代理機構(gòu)沒收中標(biāo)方的投標(biāo)保證金，并根據(jù)合同條款進行相應(yīng)的罰款，或者雙方在自愿的基礎(chǔ)上以書面的形式簽署補充協(xié)議，變更或解除合同。

在合同履約情況的抽查過程中，審計人員不要以監(jiān)督、檢查者自居，遇到問題應(yīng)當(dāng)多聽取業(yè)務(wù)部門的意見，遇到不同意見，要條分縷析，采取綜合分析的方式，盡可能與合同執(zhí)行部門協(xié)商一致，提出具有可操作性的合理化建議，幫助業(yè)務(wù)部門提高經(jīng)濟合同的執(zhí)行水平。

三、事后評價——經(jīng)濟合同履行完畢后的內(nèi)審工作

經(jīng)濟合同履行期滿以后，就涉及到合同的終止了。合同終止了，醫(yī)院的內(nèi)審工作并沒有結(jié)束，因為設(shè)備采購合同的供貨方有的會承諾兩年，甚至更長一些的質(zhì)量保證期，而工程一般也有2—5年的保修期，但是合同中往往卻約定質(zhì)量保證金一年后無息退還，所以一年之后，質(zhì)量保證期的服務(wù)就是“盲點”，甚至有的供貨方或施工方根本不在乎那5%的質(zhì)量保證金，拿到95%的合同價款后就“神龍見首不見尾”了。那么，審計人員就有必要對“盲點”期間的設(shè)備售后服務(wù)、工程維保服務(wù)等情況進行追蹤評價，驗證醫(yī)院合同執(zhí)行部門對合同后期管理的效果性。

首先，合同的評價體系是依靠多部門聯(lián)動建立起來的，醫(yī)療設(shè)備采購合同的評價需要綜合設(shè)備使用科室、設(shè)備管理科室、財務(wù)部門，以及患者對醫(yī)療設(shè)備治療或檢查效果的滿意程度，其中設(shè)備使用科室的評價比重應(yīng)當(dāng)略高，突出醫(yī)療設(shè)備的性能指標(biāo)；服務(wù)類合同的評價需要綜合主管職能部門、財務(wù)部門，受眾群體的滿意程度，受眾群體可能包括醫(yī)院職工和患者，其中受眾群體的滿意度應(yīng)當(dāng)占據(jù)絕對分值，服務(wù)對象的肯定是對服務(wù)提供方的最好評價；工程類、軟件信息類合同也是如此，既要綜合相關(guān)部門、相關(guān)人員的評價意見，又要客觀地劃分出評價重點，不能把各類合同的評價指標(biāo)都一概而論。

其次，合同評價的主要方式有合同履約評價表和滿意度調(diào)查表等。合同履約評價表和滿意度調(diào)查表的設(shè)計要多部門配合、群策群力，并且要在實際應(yīng)用中不斷修訂、改進，直至成熟完善。例如醫(yī)療設(shè)備采購合同的履約評價，醫(yī)療設(shè)備使用科室對設(shè)備的性能、培訓(xùn)、售后服務(wù)以及患者的評價最有發(fā)言權(quán)，合同履約評價表和滿意度調(diào)查表的內(nèi)容要充分聽取他們的意見。一份客觀明確、操作性強的合同履約評價表和滿意度調(diào)查表是合同履約評價成功的一半，醫(yī)院也可以在合同評價表和滿意度調(diào)查表的設(shè)計階段引入專業(yè)的中介服務(wù)機構(gòu)。

最后，審計人員要把已完成的合同履約評價表和滿意度調(diào)查表進行匯總、分析。通過全面客觀地評價，醫(yī)院可以對設(shè)備的供貨方、服務(wù)的提供方、工程的施工方有一個比較鮮明的認識。依據(jù)評價結(jié)果，醫(yī)院可以把誠實守信、服務(wù)到位的企業(yè)設(shè)立成“最佳合作企業(yè)名錄”，把欺上瞞下、敷衍了事的企業(yè)放入“黑名單”。這項評價工作，有助于驗證醫(yī)院在合同管理方面達到的效果，有助于醫(yī)院在選擇合作企業(yè)時提高決策的效率。

總之，經(jīng)濟合同已延伸至醫(yī)院經(jīng)濟活動的各個方面，重視經(jīng)濟合同的簽訂、執(zhí)行、履約完畢的全過程管理，對提高醫(yī)院整體的管理水平是大有裨益的。醫(yī)院內(nèi)部審計部門應(yīng)當(dāng)在經(jīng)濟合同的管理過程中，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵控制點，進行有效地監(jiān)督和評價，以充分發(fā)揮內(nèi)部審計“免疫系統(tǒng)”的功效，提高醫(yī)院的行政執(zhí)行力，逐步實現(xiàn)“以經(jīng)濟合同審計促進醫(yī)院管理”的內(nèi)部審計目標(biāo)。

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（責(zé)任編輯：張瑤瑤）