光學(xué)相干斷層成像發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中斑塊破裂1例

張志強(qiáng),尉希清,曹 勇,王明皓

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)寧 272000;2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,山東 濟(jì)寧 272000)

患者男,68歲,間斷胸痛并診斷為不穩(wěn)定型心絞痛9年、加重1年;糖尿病史10年,9年前接受前降支支架植入術(shù),高血壓5年。查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖均未見(jiàn)明顯異常。冠狀動(dòng)脈造影:冠狀動(dòng)脈呈均衡型;左主干遠(yuǎn)段狹窄70%;前降支開(kāi)口狹窄60%、近段狹窄40%,其內(nèi)支架通暢,輕度內(nèi)膜增生,前向血流3級(jí);回旋支遠(yuǎn)段閉塞,前向血流0級(jí);右冠狀動(dòng)脈近、遠(yuǎn)段均狹窄70%～80%,前向血流3級(jí); SYNTAX評(píng)分31.5。擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI),將EBU 3.5指引導(dǎo)管插入左冠狀動(dòng)脈口、Anyreach C導(dǎo)絲送至左回旋支遠(yuǎn)端,選擇2.0 mm×20 mm球囊導(dǎo)管以10 atm(1 atm=101.325 kPa)擴(kuò)張回旋支病變,再將2.0 mm×30 mm藥物球囊送至回旋支遠(yuǎn)段,以8 atm擴(kuò)張60 s;復(fù)查造影顯示殘余狹窄20%,無(wú)夾層,但左主干末端斑塊可疑破裂(圖1A)。將光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)導(dǎo)管送至前降支,回撤檢查發(fā)現(xiàn)左主干末端破潰斑塊,最小管腔面積0.83 mm2(圖1B),斑塊負(fù)荷大于70%;于病變處植入3.5 mm×18 mm支架,以12 atm擴(kuò)張10 s、再以18 atm擴(kuò)張5 s,重復(fù)多次后復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)支架膨脹完全,無(wú)夾層(圖1C);以O(shè)CT導(dǎo)管檢查顯示支架膨脹完全、貼壁良好,支架兩端無(wú)夾層(圖1D)。術(shù)中患者無(wú)特殊不適。

圖1 PCI中左主干末端斑塊破裂 A.植入支架前造影圖; B.植入支架前OCT圖; C.植入支架后造影圖; D.植入支架后OCT圖 (箭示破裂斑塊)

討論易損斑塊和斑塊破裂與炎癥細(xì)胞聚集、炎癥介質(zhì)釋放、氧化應(yīng)激、血管重構(gòu)及內(nèi)皮功能障礙等有關(guān),是急性冠脈綜合征的重要始動(dòng)環(huán)節(jié);病理學(xué)常見(jiàn)大的脂質(zhì)壞死核心、薄纖維帽伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。OCT可準(zhǔn)確識(shí)別斑塊成分和微結(jié)構(gòu),定性或定量分析斑塊淺表鈣化及新生血管;斑塊破裂時(shí),OCT可見(jiàn)特征性纖維帽連續(xù)性中斷伴空腔形成。PCI常見(jiàn)并發(fā)癥包括支架內(nèi)血栓形成、夾層、血管收縮或完全閉塞及再狹窄等。本例PCI術(shù)中開(kāi)通閉塞回旋支后OCT顯示左主干發(fā)白,提示斑塊破裂,最小管腔面積0.83 mm2,SYNTAX評(píng)分31.5,為中度復(fù)雜病變,較易發(fā)生不良心血管事件,于該處植入1枚支架,獲得滿意效果。