射頻消融聯(lián)合免疫治療用于惡性腫瘤進展

張忠亮,陳澤南,2,孟亮亮,張 肖*

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科,北京 100853;2.中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院研究生院,北京 100853;3.武警北京總隊醫(yī)院放射科,北京 100853)

惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升,治療惡性腫瘤仍是當今醫(yī)療領(lǐng)域亟待突破的重大難題。傳統(tǒng)治療手段如外科手術(shù)、放射治療(放療)及化學(xué)治療(化療)用于惡性腫瘤效果有限,術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均較高。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor, ICI),如細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4)抑制劑和抗程序性死亡受體1(programmed death-1, PD-1)/程序性死亡受體配體1(programmed death-ligand 1, PD-L1)抑制劑單克隆抗體已用于治療惡性腫瘤,但在淋巴細胞缺乏、免疫效應(yīng)細胞浸潤不足及對腫瘤抗原識別不足患者中效果有限,且存在藥物受益過低情況。

消融技術(shù)采用物理或化學(xué)方法使惡性腫瘤產(chǎn)生不可逆壞死,達到局部清除腫瘤組織目的;具體方法主要包括射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)、微波消融、冷凍消融、化學(xué)消融、高強度聚焦超聲及不可逆電穿孔等,尤以RFA技術(shù)最為成熟、應(yīng)用最為廣泛;消融還能促進有效暴露和釋放惡性腫瘤相關(guān)抗原,以使機體產(chǎn)生更強的抗腫瘤反應(yīng)。本文就 RFA聯(lián)合免疫治療用于惡性腫瘤研究進展進行綜述。

1 免疫治療惡性腫瘤

免疫監(jiān)視為宿主對腫瘤細胞的免疫反應(yīng),免疫逃逸則指腫瘤細胞逃避宿主免疫。惡性腫瘤在其發(fā)生、發(fā)展過程中表達抗原,激活宿主的特異或非特異免疫反應(yīng),具體取決于其免疫原性;惡性腫瘤細胞則通過免疫抑制或免疫耐受以實現(xiàn)免疫逃避。免疫治療惡性腫瘤的主要目的是增強腫瘤特異性CD8+效應(yīng)T細胞及CD4+輔助性T細胞表達、促進腫瘤特異性免疫細胞激活和擴增,主要方式包括ICI、過繼細胞療法和疫苗治療[1-4]。

1.1 ICI CTLA-4(CD152)是經(jīng)典免疫檢查點分子,多通過競爭性抑制CD28結(jié)合而發(fā)揮抗腫瘤作用;其一般過程包括抗原提呈細胞(antigen-presenting cell, APC)的主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex, MHC)與相應(yīng)T細胞抗原受體(T-cell antigen receptor, TCR)相結(jié)合而識別抗原,之后APC上的B7(CD80/86)與T細胞CD28(位于CD4+或CD8+T細胞表面)結(jié)合而啟動抗腫瘤免疫應(yīng)答。

1.2 過繼細胞療法 過繼細胞療法指通過基因工程和體外培養(yǎng)患者體內(nèi)惡性腫瘤特異性免疫細胞、特別是不同類型T細胞,以之作為靶向腫瘤細胞特異性免疫細胞并重新輸送入患者體內(nèi)。

1.3 疫苗治療 疫苗治療系通過引入腫瘤抗原刺激宿主免疫系統(tǒng),使之產(chǎn)生腫瘤特異性效應(yīng)和記憶T細胞反應(yīng),以啟動或放大適應(yīng)性抗腫瘤免疫應(yīng)答;可大致分為抗原特異性疫苗(肽/蛋白疫苗、DNA疫苗、基于載體的疫苗)和全細胞疫苗(同種異體疫苗、自體樹突狀細胞疫苗)[5-8]。

2 RFA治療惡性腫瘤對機體免疫系統(tǒng)的影響

消融不僅能在物理上殺傷惡性腫瘤,還可通過免疫系統(tǒng)對遠處腫瘤發(fā)揮抗腫瘤作用,即遠隔效應(yīng)。作為最常用的熱消融技術(shù)[9],RFA可對機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

熱休克蛋白(heat shock protein, HSP)是與多種惡性腫瘤有關(guān)的伴侶蛋白;RFA后血清HSP-70明顯升高而導(dǎo)致局部炎癥,激活腫瘤區(qū)域APC,形成抗腫瘤反應(yīng)[10]。動物實驗研究[11]結(jié)果顯示,RFA可增加樹突狀細胞(dendritic cell, DC)在腫瘤中的浸潤,顯著增強CD4+和CD8+T細胞反應(yīng)。MIZUKOSHI等[12]報道,RFA后腫瘤相關(guān)抗原(tumor-associated antigen, TAA)特異性T細胞顯著增加,主要為CD8+T細胞。CD45RA為初始T淋巴細胞表達的分子,CD45RO則是記憶T細胞激活的標志。既往研究[13]證實,采用RFA局部消融治療肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)后,中央記憶淋巴細胞(CD45RA)數(shù)量顯著增加。NOBUOKA等[14]報道,RFA后,HCC患者外周循環(huán)中的Glypican-3(GPC3,一種在HCC中呈高度表達的癌胚抗原)特異性細胞毒性T淋巴細胞數(shù)量增加。調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cell, Treg)主要存在于腫瘤組織中,在腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment, TME)下具有免疫抑制特性。既往研究[15]發(fā)現(xiàn),以射頻輔助肝臟切除術(shù)后,HCC患者外周循環(huán)中的Treg減少、CD8+/CD4+T細胞升高;此外,RFA后,TME分泌的免疫抑制細胞因子(如IL-10和TGF-β)降低、促進抗腫瘤免疫的干擾素(interferon, IFN)-γ水平升高,且白介素(interleukin, IL)-1β、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α水平亦增高,以誘導(dǎo)更強的免疫反應(yīng)[16]。動物實驗研究結(jié)果[17]顯示,RFA后,鼠CD8+T細胞、記憶CD8+T細胞和DC增多而Treg減少。對于胰腺癌患者,RFA不僅可降低免疫抑制細胞(Treg、腫瘤相關(guān)巨噬細胞、中性粒細胞)占比,還能增強腫瘤中免疫檢查點(PD-1/PD-L1和LAG-3)T細胞浸潤和表達[18]。臨床研究[19]發(fā)現(xiàn),肝臟惡性腫瘤患者接受RFA治療后T細胞表現(xiàn)出強大而短暫的抗腫瘤效應(yīng),但隨腫瘤繼續(xù)生長,上述效應(yīng)逐漸減弱,提示其抗腫瘤效應(yīng)相對短暫;而如何使之延長是后續(xù)研究中需要解決的重要問題。

3 RFA聯(lián)合免疫治療用于惡性腫瘤

治療原發(fā)性HCC過程中,RFA可誘導(dǎo)局部和全身抗腫瘤免疫反應(yīng),但均相對較弱而無法實現(xiàn)完全控制腫瘤;同時還可激活惡性腫瘤特異性T細胞,使之無法識別新生腫瘤或復(fù)發(fā)性腫瘤,導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸和復(fù)發(fā)[20]。RFA聯(lián)合免疫治療有助于改善上述困境。

DUFFY等[21]觀察RFA聯(lián)合替西木單抗(CTLA-4抑制劑)治療19例晚期HCC的價值,其中5例獲得部分緩解,無進展生存期(progression free survival, PFS)和總生存期(overall survival, OS)均良好;12例病毒載量從(1 275×103)IU/ml降至(351×103)IU/ml。AGDASHIAN等[22]報道,RFA或化學(xué)消融術(shù)前接受曲美木單抗(抗CTLA-4抑制劑)治療的晚期HCC患者的中位OS率為9.2個月,較接受單一治療者有所提高。YIN等[23]報告1例多發(fā)轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞肺癌患者,在阿替利珠單抗(PD-L1抑制劑)治療基礎(chǔ)上對左下肺病變行RFA后發(fā)現(xiàn)明確治療反應(yīng),而未接受RFA的右上肺病變則對阿替利珠單抗反應(yīng)較差;提示當免疫治療反應(yīng)不佳時,聯(lián)合RFA可作為備選方案。針對復(fù)發(fā)性HCC的研究結(jié)果[24]顯示,RFA后72 h內(nèi)接受抗PD-1抑制劑聯(lián)合治療者的PFS和OS均大于未接受者[24]。對腫瘤晚期患者,臨床常采用姑息性RFA緩解疾病進展,但存在增加腫瘤浸潤髓源性抑制細胞(myeloid-derived suppressor cell, MDSC)風(fēng)險、減少T細胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫應(yīng)答而加速殘余腫瘤進展的可能性[25];單克隆抗體可消耗MDSC,相比單純姑息性RFA,聯(lián)合應(yīng)用單克隆抗體可顯著增加腫瘤浸潤功能性CD8+T細胞百分比并達到抗腫瘤效果[25]。

除ICI外,RFA亦可聯(lián)合其他免疫療法。GRETEN 等[26]聯(lián)合采用RFA與過繼細胞免疫療法,于RFA前以外周血單核細胞形式自HCC患者體內(nèi)獲取細胞毒性T細胞、自然殺傷細胞及γδT細胞并進行體外擴增,再于RFA后將其經(jīng)靜脈回輸;相比單一RFA,聯(lián)合治療可顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。亦有學(xué)者[27]發(fā)現(xiàn),HCC患者接受RFA與壞死腫瘤OK432刺激DC聯(lián)合治療后RFS明顯改善。一項納入7例HCC患者的臨床研究結(jié)果[28]顯示,接受RFA與逆轉(zhuǎn)錄核菌素激活殺傷細胞聯(lián)合治療后,HCC患者CD3/CD8細胞比例持續(xù)增加而CD4/CD8比例明顯下降, 5例外周血IFN-γ濃度明顯升高;隨訪7個月,未見腫瘤復(fù)發(fā)。SHOU等[29]以RFA聯(lián)合疫苗治療惡性腫瘤,結(jié)果顯示,相比單一疫苗治療,肽疫苗iNeo-Vac-P01與RFA聯(lián)合治療可延長患者中位PFS和OS,且具有更強的新抗原特異性免疫反應(yīng);在其后續(xù)建立的小鼠模型中,接受聯(lián)合治療小鼠亦表現(xiàn)出更強的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

4 小結(jié)與展望

RFA聯(lián)合免疫治療用于惡性腫瘤已成為當前研究的熱點,但仍有許多問題亟待解決:首先,RFA聯(lián)合與免疫治療用于惡性腫瘤時,應(yīng)根據(jù)個體、腫瘤類型和分期制定個性化治療方案;其次,不同惡性腫瘤對于RFA和免疫療法的敏感度有所不同,導(dǎo)致單一治療與聯(lián)合治療對于部分病例的效果并無顯著差異,此時應(yīng)避免過度治療;采用聯(lián)合治療時,對于如何選擇實施第2種療法的最佳時機尚無明確標準,這在一定程度上限制了聯(lián)合治療的臨床普及?，F(xiàn)階段仍需開展Ⅱ、Ⅲ期大規(guī)模臨床試驗以進一步觀察RFA聯(lián)合免疫治療用于惡性腫瘤的可行性。