超聲引導(dǎo)下血管腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合局部點(diǎn)式剝脫治療下肢靜脈曲張

關(guān)海濤,郭宏杰,范則楊,鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科,北京 100034)

下肢靜脈曲張為臨床常見疾病,大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)為其經(jīng)典治療手段,旨在消除靜脈瓣膜功能不全引起的血液反流、降低靜脈壓力,緩解由此導(dǎo)致的水腫、色素沉積、皮炎甚至靜脈性潰瘍[1-2]。近年來,多種腔內(nèi)微創(chuàng)治療手段,如射頻消融、機(jī)械化學(xué)消融及注射硬化劑等已用于治療下肢靜脈曲張,療效確切且創(chuàng)傷小[3-5]。本研究采用射頻消融閉合功能不全的靜脈主干,聯(lián)合應(yīng)用局部小切口點(diǎn)式剝脫治療較明顯的淺表曲張靜脈團(tuán),觀察其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月—2022年4月于北京大學(xué)第一醫(yī)院接受腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療的373例下肢靜脈曲張患者,男177例、女196例,年齡20～84歲、平均(58.3±11.6)歲;臨床-病因-解剖-病理生理分級(jí)(clinical-etiological-anatomic-pathophysiologic classification, CEAP)2級(jí)40例、3級(jí)133例、4級(jí)162例、5級(jí)23例、6級(jí)15例,靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity scoring,VCSS)4～16分、平均(5.30±1.63)分;共397條病變血管(單側(cè)349例、雙側(cè)24例),包括大隱靜脈384條(24例雙側(cè)大隱靜脈病變,336例單側(cè)大隱靜脈病變)和小隱靜脈13條(均單側(cè)病變)。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床確診單純下肢靜脈曲張,CEAP 2～6級(jí),治療前下肢靜脈彩色多普勒超聲提示大/小隱靜脈瓣膜功能不全,體表可見曲張靜脈;②無嚴(yán)重心肺功能障礙及凝血功能異常;③患者自愿接受微創(chuàng)治療。排除繼發(fā)性靜脈曲張、伴深靜脈血栓形成或嚴(yán)重血管畸形等。治療前患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 以O(shè)lympus Celon射頻治療儀為引導(dǎo)穿刺及觀察設(shè)備,采用頻率4～16 MHz的SonoScape E1線陣超聲探頭進(jìn)行超聲觀察。治療前于體表標(biāo)記曲張靜脈團(tuán)。囑患者仰臥,略屈曲患肢膝關(guān)節(jié),使其處于外旋外展位,以超聲掃查擬行消融治療段靜脈全程,觀察其走行情況;分別于大腿中段及大隱靜脈匯入股靜脈處(隱-股靜脈交界)測(cè)量靜脈直徑,取平均值,并確定穿刺點(diǎn),通常選取膝關(guān)節(jié)上下約10 cm處大隱靜脈主干相對(duì)平直段。于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下以MeritMedical微穿刺針進(jìn)行穿刺,成功后置入Terumo 6F血管鞘,于超聲觀察下引入射頻導(dǎo)管至隱-股靜脈交界遠(yuǎn)端1 cm左右,由穿刺點(diǎn)向近端注射腫脹液(腫脹液成分:生理鹽水500 ml,利多卡因500 mg,腎上腺素0.5 mg,碳酸氫鈉10 ml)進(jìn)行腫脹麻醉。之后啟動(dòng)消融儀,以超聲探頭壓迫掃查,于實(shí)時(shí)監(jiān)控下由近端向遠(yuǎn)端采用前后往復(fù)形式逐段消融靜脈主干至鞘完全撤出,記錄治療長(zhǎng)度及時(shí)間(圖1)。處置小隱靜脈曲張時(shí),囑患者俯臥,于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下在小隱靜脈-腘靜脈交界遠(yuǎn)端約2 cm水平對(duì)擴(kuò)張的小隱靜脈主干進(jìn)行消融使之閉合。之后根據(jù)治療前標(biāo)記確定切口位置,常規(guī)對(duì)曲張靜脈團(tuán)行局部剝脫;對(duì)于明確擴(kuò)張及存在反流的穿支靜脈行切開結(jié)扎,對(duì)淤滯性皮炎皮膚硬化嚴(yán)重不宜行切口剝脫者行超聲引導(dǎo)下局部注射硬化劑;患肢皮膚存在活動(dòng)性潰瘍時(shí)予局部清創(chuàng)及定期換藥。術(shù)畢以彈力繃帶加壓包扎,囑患者步行出手術(shù)間。上述治療均采用日間手術(shù)形式,術(shù)后患者當(dāng)日出院。

術(shù)后予患者口服拜瑞妥10 mg(1次/日),行抗凝治療10天;3～7天后拆除繃帶,囑患者日常活動(dòng)時(shí)穿彈力襪。

1.3 評(píng)估療效及隨訪 記錄治療中及治療后不良反應(yīng);于治療后1、6及12個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查,觀察患肢外觀,復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲,評(píng)估靜脈閉合及局部復(fù)發(fā)情況并計(jì)算閉合率;之后每年門診復(fù)查或電話隨訪。

2 結(jié)果

對(duì)373例397條曲張下肢靜脈均順利完成治療;射頻治療大隱靜脈長(zhǎng)度15～51 cm、平均(36.70±8.34)cm,消融時(shí)間1.98～6.57 min、平均(4.09±1.32)min;主要治療中不良反應(yīng)包括穿刺及腫脹麻醉過程中輕度疼痛,消融及局部剝脫過程中均無明顯不適。治療后6例切口明顯滲血,予局部壓迫止血及重新加壓包扎;3例局部血腫且疼痛明顯,行局部穿刺或小切口釋放積血后再次加壓包扎;2例切口局部感染,予局部換藥及口服抗生素;上述癥狀經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。治療后1個(gè)月1例出現(xiàn)明顯胸痛、憋氣癥狀,診斷為肺栓塞,予抗凝治療后緩解;23例自述活動(dòng)時(shí)大腿消融術(shù)區(qū)輕度牽拉感,2個(gè)月內(nèi)均逐漸緩解。

治療后隨訪3～60個(gè)月、平均(21.23±12.42)個(gè)月。治療后1個(gè)月,373例患者均完成復(fù)查,下肢曲張靜脈均有明顯改善,切口愈合良好;3條消融段閉合不良,靜脈閉合率99.24%(394/397),予再次消融后閉合。治療后6個(gè)月305例、307條下肢靜脈接受彩色多普勒超聲復(fù)查,靜脈閉合率100%(307/307)。治療后12個(gè)月216例217條下肢靜脈接受彩色多普勒超聲復(fù)查,靜脈閉合率100%(217/217)。治療后2～5年6例下肢局部新發(fā)曲張靜脈,予剝脫處理;1例潰瘍愈合后再次復(fù)發(fā),予局部換藥處理后緩解。

3 討論

下肢靜脈曲張為臨床常見疾病,主要病因系靜脈瓣膜功能不全致靜脈反流及由此引發(fā)的持續(xù)靜脈壓力升高;早期可僅見靜脈突出或網(wǎng)狀毛細(xì)靜脈增多而無明顯不適癥狀,隨著疾病進(jìn)展,可出現(xiàn)腫脹、皮膚顏色改變甚至皮膚潰瘍等癥狀,需給予相應(yīng)處理。腔內(nèi)射頻消融為微創(chuàng)治療手段,可通過熱損傷血管內(nèi)皮致管腔粘連、閉合而消除靜脈反流,同時(shí)無高位切口結(jié)扎及長(zhǎng)段剝脫所致?lián)p傷,具有損傷小、恢復(fù)快、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。

本組于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血管腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療下肢靜脈曲張,該方法要求術(shù)者具有一定超聲操作基礎(chǔ),受學(xué)習(xí)曲線影響,開展初期靜脈穿刺及腫脹麻醉過程可能耗時(shí)較多,隨術(shù)者操作熟練程度增加,手術(shù)時(shí)間可明顯縮短[8]。本組病例包含不同疾病階段患者,但消融治療過程大致相同,技術(shù)成功率100%;治療后1個(gè)月內(nèi)3條靜脈再通,予再次消融處理。既往研究[9-10]認(rèn)為消融靜脈再通與靜脈管徑及患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)相關(guān)。但本組3條再通靜脈的平均直徑及患者BMI均無明顯特殊,均為開展該技術(shù)初期病例,可能與術(shù)者技術(shù)不熟練致消融不充分有關(guān);治療后6、12個(gè)月復(fù)查均未見再通。

本組373例397條病變血管接受超聲引導(dǎo)下血管腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合曲張靜脈團(tuán)局部剝脫或硬化治療后1個(gè)月,病變下肢外觀均有明顯改善;治療2年后,6例因局部新發(fā)曲張靜脈要求給予再次剝脫處理,術(shù)中彩色多普勒超聲未見靜脈主干再通,但存在深靜脈瓣膜功能不全或穿支反流,予局部剝脫或穿支結(jié)扎。靜脈或穿支功能異常與靜脈曲張復(fù)發(fā)明確相關(guān)[11],治療前充分評(píng)估靜脈及術(shù)中處理功能異常穿支可顯著降低復(fù)發(fā)率。隨時(shí)間延長(zhǎng),本組隨訪率逐漸下降,至治療后12個(gè)月,216例217條下肢靜脈接受彩色多普勒超聲復(fù)查,靜脈閉合率100%(217/217)。

在安全性方面,本組治療中及治療后均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥;充分腫脹麻醉后,患者對(duì)治療的耐受性良好,治療后短期切口及剝脫區(qū)域輕度不適多無需處理即可自行緩解[12]。切口出血或局部血腫考慮與結(jié)扎不充分及術(shù)后抗凝有關(guān),可予以局部處理及壓迫。1例術(shù)后1個(gè)月發(fā)生肺栓塞,復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲,未見確切血栓形成,不能除外消融不充分或?qū)Ч芪恢们芳阎卵ㄐ纬煽赡躘13-14]。治療中應(yīng)準(zhǔn)確定位消融導(dǎo)管,充分消融隱-股靜脈交界,同時(shí)避免導(dǎo)管位置過高而損傷股靜脈;治療后采用彈力繃帶或彈力襪維持壓力治療,囑患者即刻下床活動(dòng)并口服抗凝藥物等或可降低血栓形成概率[15]。

本研究的主要局限性:①為回顧性研究,未設(shè)置采用其他治療方式的對(duì)照組;②隨時(shí)間延長(zhǎng),患者失訪率逐漸上升,可能影響療效評(píng)估;③小隱靜脈消融長(zhǎng)度相對(duì)較短,且例數(shù)較少,故未單獨(dú)統(tǒng)計(jì)射頻消融治療長(zhǎng)度及時(shí)間等。

綜上,射頻消融聯(lián)合局部點(diǎn)式剝脫治療下肢靜脈曲張安全、有效。