咽癢咳嗽從風(fēng)論治中西醫(yī)理論依據(jù)

張曉陽(yáng) 連心逸

關(guān)鍵詞：咽癢咳嗽；咳嗽高敏綜合征；風(fēng)咳

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.032

中圖分類號(hào)：R276.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）09-0111-03

“咽癢咳嗽”是目前臨床常見(jiàn)的一種咳嗽類型，突出特點(diǎn)為咳嗽因癢而發(fā)，咳必咽癢，先癢后咳，咳后癢減。因其發(fā)作機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療用藥均有別于傳統(tǒng)的急慢性咳嗽，目前學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在中醫(yī)傳統(tǒng)理論中，風(fēng)咳符合該病的特征，風(fēng)藥具有的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用，切中該病的發(fā)作機(jī)制——炎癥導(dǎo)致咽（喉）部黏膜受損、感覺(jué)神經(jīng)末梢暴露、局部敏感性增強(qiáng)、炎性介質(zhì)刺激、誘發(fā)咳嗽，因而能取得良好的止癢、止咳效果。說(shuō)明從風(fēng)論治咽癢咳嗽不僅符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論，也同時(shí)具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

1 臨床特點(diǎn)

目前，國(guó)內(nèi)臨床一般根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組《咳嗽的診斷和治療指南》（2009版）[1]，將咳嗽分為急性咳嗽（病程<3周）、亞急性咳嗽（病程3～8周）和慢性咳嗽（病程>8周）。急性咳嗽通常由上呼吸道病毒感染（或繼發(fā)細(xì)菌感染）引發(fā)，如感冒時(shí)咳嗽、急性氣管-支氣管炎等。亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽（PIC）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）和咳嗽變異型哮喘（CVA）等。慢性咳嗽的常見(jiàn)病因是UACS、CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、慢性支氣管炎等。

咽癢咳嗽不同于一般咳嗽。從臨床表現(xiàn)來(lái)看：①病變部位局限，絕大多數(shù)患者描述以咽（喉）部癢為主，部分患者伴有胸骨后（氣道）癢，咳嗽因癢而發(fā)，許多患者表示如果咽（喉）部或胸骨后（氣道）不癢就不會(huì)咳嗽；②以咽部敏感為主要特點(diǎn)，遇異味、油煙、灰塵、冷空氣、講話、進(jìn)食等亦會(huì)誘發(fā)咳嗽；③主要為干咳、少痰；④耳鼻喉科檢查，常提示有急慢性咽炎，胸部X線檢查多無(wú)明顯異常。

從臨床診斷看，常難以歸屬。①其病程長(zhǎng)短不一，短者只有數(shù)日，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)年，按目前以病程為主的咳嗽分型標(biāo)準(zhǔn)，很難歸類；②雖然感冒常是導(dǎo)致其發(fā)生的誘因，但有些患者病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，又與其亞急性咳嗽的歸類不相符；③咽癢而咳，遇異味、油煙、灰塵、冷空氣、講話、進(jìn)食等易誘發(fā)咳嗽，極像AC、CVA和EB，但如患者無(wú)過(guò)敏性疾病史、無(wú)變應(yīng)原皮試陽(yáng)性、無(wú)血清總IgE或特異性IgE增高及支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)陰性等，又使其診斷難以成立。

2 發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代生理病理學(xué)研究顯示，引發(fā)咳嗽的感覺(jué)神經(jīng)末梢多分布于咽部、喉部、肺組織、胸膜，分布于上呼吸道的神經(jīng)末梢對(duì)異物敏感，屬于機(jī)械感受器[2]。長(zhǎng)期的炎癥使支氣管上皮受損，與上皮細(xì)胞間緊密結(jié)合的迷走神經(jīng)末梢（主要是膽堿能神經(jīng)纖維）暴露且易被激惹，其興奮閾值低于正常人，對(duì)各種刺激的敏感性增高。膽堿能神經(jīng)纖維一旦受刺激，可致支氣管平滑肌反射性增強(qiáng)，引起局部小氣管收縮，此收縮刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射。研究表明，存在于氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢的瞬時(shí)受體電位香草酸亞型-1 （TRPV1）與氣道及咳嗽高敏感性具有密切關(guān)系[3-6]。該受體常因熱、酸、花生四烯酸衍生物或間接的炎癥介質(zhì)，如緩激肽活性、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、前列腺素等觸發(fā)而致咳嗽。有研究采用纖維支氣管鏡對(duì)29例慢性咳嗽患者和16名健康志愿者進(jìn)行氣道黏膜活檢，結(jié)果慢性咳嗽患者氣道黏膜的TRPV1染色的神經(jīng)分布與健康志愿者比較增加了5倍，說(shuō)明該受體與增強(qiáng)咳嗽反射和各種原因引起的慢性咳嗽有關(guān)[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，使用TRPV1抗體對(duì)豚鼠進(jìn)行干預(yù)可以減輕其氣道的高敏感性，從而減輕咳嗽癥狀[7]。

基于上述研究成果，我們推測(cè)咽（喉）癢咳嗽的發(fā)作機(jī)制可能是由于急慢性感染啟動(dòng)炎癥反應(yīng)機(jī)制，導(dǎo)致咽（喉）部黏膜受損，感覺(jué)神經(jīng)末梢暴露，TRPV1表達(dá)增加，局部敏感性增強(qiáng)，遇組胺及白三烯等炎性介質(zhì)刺激后產(chǎn)生癢的感覺(jué)，繼之誘發(fā)保護(hù)性反射——咳嗽。臨床用抗白三烯藥物和抗組胺藥治療該病癥具有一定療效，也證明上述推測(cè)具有病理學(xué)依據(jù)。

3 診斷

由于此類咳嗽的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療用藥均有別于傳統(tǒng)的急慢性咳嗽，目前學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一的診斷。

歐洲慢性咳嗽指南制定委員會(huì)主席艾琳·H·莫瑞斯（Alyn H Morice）教授提出了“咳嗽高敏綜合征”的概念，認(rèn)為是一類具有咳嗽高敏感性特征的不同臨床情況的總稱[8]。關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚在探討與研究之中。

我國(guó)著名中醫(yī)專家干祖望教授于1985年提出“喉源性咳嗽”的概念，并描述其特點(diǎn)有二：①咽喉作癢，不癢不咳，癢息咳止；②陣發(fā)性咳嗽，甚至呈痙攣性，或伴有咽干、咽燥、咽痛，或聲音嘶啞，無(wú)痰或少痰，痰質(zhì)黏稠[9]。在對(duì)110例喉源性咳嗽患者進(jìn)行的病因?qū)W調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分患者具有慢性咽喉炎及上呼吸道感染史，纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥病變主要部位在口咽部、聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)下區(qū)而氣管內(nèi)病變不明顯，從而證明咽喉部疾病是引起咳嗽的原因[10]。但未能明確該病與普通的慢性咽喉炎及上呼吸道感染之間的區(qū)別，因此，未能得到學(xué)界的廣泛認(rèn)同。

筆者認(rèn)為，咽癢咳嗽是一種特殊的病癥，其病理包括局部黏膜屏障受損、細(xì)胞及分子生物學(xué)改變、全身及局部炎癥反應(yīng)和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生等多方面因素。

4 中醫(yī)對(duì)咽癢咳嗽的認(rèn)識(shí)

咽癢咳嗽（或咳嗽高敏現(xiàn)象）在中醫(yī)典籍中早有記載，如《諸病源候論》云：“一曰風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也。”描述的就是咽部敏感導(dǎo)致的咳嗽。李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·咳嗽總論》明確提出：“風(fēng)乘肺咳，則鼻塞聲重，口干喉癢，語(yǔ)未竟而咳?！笨梢?jiàn)，古人所論之“風(fēng)咳”具有鼻塞、口干、咽（喉）癢、欲語(yǔ)因咳、言不得竟的臨床特點(diǎn)，與現(xiàn)今在臨床見(jiàn)到的咽癢咳嗽非常相近?！毒霸廊珪?shū)·咳嗽》云：“咳嗽之要，一曰外感，一曰內(nèi)傷……內(nèi)傷之咳，必起于陰分，蓋肺屬金，為水之母，陰損于下，則陽(yáng)孤于上，水涸金枯。肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也……”《理虛元鑒》曰：“其心腎不交，心火炎而乘金，天突急而作癢，咯不出，咽不下，喉中如有破絮黏塞之狀?！闭f(shuō)明古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到咽癢咳嗽的臨床特征，并認(rèn)為外感風(fēng)邪、火熱上炎、陰虛肺燥是其主要病因。

中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)邪搏結(jié)于皮膚是癢的主要病因。如《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之中人也……搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開(kāi)，毫毛搖，氣往來(lái)行，則為癢?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢?！薄吨T病源候論·風(fēng)瘙癢候》：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而俱往?lái)在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！爆F(xiàn)代名醫(yī)朱仁康認(rèn)為“風(fēng)勝則癢，風(fēng)動(dòng)則癢”[11]。

另外，中醫(yī)學(xué)還認(rèn)為，風(fēng)邪為咽喉部疾病的首要病因，如《尤氏喉科》曰：“喉癥屬痰、屬風(fēng)、屬熱，皆因郁火而兼熱毒，致生乳蛾等癥，要去風(fēng)化痰解熱開(kāi)郁，其癥自愈?！?/p>

中醫(yī)風(fēng)病理論的現(xiàn)代研究顯示，風(fēng)病的臨床表現(xiàn)具有四部（皮膚、頭部、關(guān)節(jié)、孔竅）、八癥（急、動(dòng)、痙、癱、癢、麻、痛、腫）的特點(diǎn)[12]。咽癢咳嗽病變部位在頭部、孔竅（咽部）、皮膚（黏膜），主要癥狀為癢、急（指咳嗽發(fā)作突然）。所以，咽癢咳嗽屬“風(fēng)咳”范疇。

5 辨證論治

正是由于咽癢咳嗽在病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)等方面都與一般咳嗽有所不同，因此，臨床上常用的清熱、化痰、止咳方藥效果多不太理想。從臨床實(shí)踐看，中醫(yī)對(duì)咽癢咳嗽的辨證應(yīng)以風(fēng)邪為中心而展開(kāi)，其辨證可分為以下4種類型。

5.1 風(fēng)熱犯肺型

證見(jiàn)發(fā)熱，頭痛，口干，咽痛，咽癢，咳嗽，咯黃痰，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱、止咳?；咎幏剑合s蛻6 g，僵蠶10 g，魚(yú)腥草15 g，金銀花15 g，連翹15 g，浙貝母10 g，苦杏仁10 g，瓜蔞皮15 g，蘆根15 g，桔梗6 g，甘草6 g。

5.2 風(fēng)邪戀肺型

本型一般病程超過(guò)1個(gè)月。證見(jiàn)咽癢，晝夜陣發(fā)性咳嗽，甚則伴有喘鳴，咯少量白痰，舌紅，苔薄黃，脈弦。治法：疏風(fēng)清肺止咳?；咎幏剑合s蛻6 g，僵蠶10 g，馬勃6 g，牛蒡子10 g，金銀花15 g，連翹15 g，浙貝母10 g，苦杏仁10 g，瓜蔞皮15 g，玄參15 g，桔梗6 g，甘草6 g。

5.3 陰虛風(fēng)燥型

證見(jiàn)口咽干燥，渴喜涼飲，咽癢則咳，睡前為甚，夜間常有咳醒，咯少量白痰或無(wú)痰，舌紅，少苔，脈弦細(xì)。治以滋陰清肺、疏風(fēng)止咳?；咎幏剑合s蛻6 g，僵蠶10 g，金銀花15 g，連翹15 g，玄參15 g，麥冬15 g，天花粉15 g，知母15 g，浙貝母10 g，烏梅10 g，桔梗6 g，甘草6 g。加減：陰虛者，加百合15 g；熱盛者，加黃芩10 g、金蕎麥15 g；咳嗽重者，加炙桑白皮15 g、地骨皮15 g；伴喘者，加炙麻黃6 g、五味子6 g、地龍10 g。

5.4 風(fēng)痰蘊(yùn)肺型

證見(jiàn)咽癢，咳嗽、咯黃痰，胸脘滿悶，大便黏滯不爽，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。治以疏風(fēng)清熱化痰。基本處方：蟬蛻6 g，僵蠶10 g，金銀花15 g，連翹15 g，知母15 g，浙貝母10 g，清半夏10 g，橘紅10 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，桔梗6 g，甘草6 g。加減：熱盛者，加黃芩10 g、魚(yú)腥草15 g、金蕎麥15 g；胸悶者，加枳殼10 g、郁金10 g。

另外，應(yīng)囑患者多飲水，避免進(jìn)食辛辣、刺激的食物，戒煙或避免被動(dòng)吸煙，避免過(guò)度使用咽喉的行為（如大聲說(shuō)話、唱歌等）。這些生活行為的干預(yù)對(duì)治療能否取得良好效果也會(huì)產(chǎn)生重要的影響；另一方面，即使已取得短期療效的患者，若違反上述醫(yī)囑，也可導(dǎo)致病癥反復(fù)。

6 常用中藥的藥理作用

在本病治療過(guò)程中，風(fēng)藥是必用之品?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蟬蛻對(duì)機(jī)體免疫功能和變態(tài)反應(yīng)具有明顯抑制作用[13]。僵蠶水提液可能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體白細(xì)胞介素-4和干擾素-γ的水平，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，有效控制哮喘發(fā)作[14]。金銀花提取物能抑制炎癥過(guò)程中前列腺素E2的合成或釋放[15]。連翹果殼水煎劑、大孔樹(shù)脂吸附物及連翹多酚具有顯著的抗炎、解熱和內(nèi)毒素中和作用[16]。甘草及其活性成分能提高吞噬細(xì)胞的吞噬功能、調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量與功能、抑制IgE抗體形成、抗炎癥介質(zhì)及前炎性細(xì)胞因子，具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的藥理活性[17]。

正是風(fēng)藥具有的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用，切中咽（喉）癢咳嗽的發(fā)作機(jī)制——急慢性炎癥導(dǎo)致咽（喉）部黏膜受損，感覺(jué)神經(jīng)末梢暴露，局部敏感性增強(qiáng)，炎性介質(zhì)刺激誘發(fā)咳嗽，因而能取得良好的止癢、止咳效果。這也說(shuō)明，從風(fēng)論治咽癢咳嗽不僅符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論，也同時(shí)具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

7 小結(jié)

綜上所述，無(wú)論從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，咽癢咳嗽在發(fā)病機(jī)制、病變部位、臨床表現(xiàn)、治療用藥等方面都與一般的咳嗽明顯不同，具有自身特點(diǎn)。從臨床實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)看，它既可能是一個(gè)獨(dú)立的疾病，也可能與PIC、UACS、CVA、EB、GERC、AC、慢性支氣管炎、急慢性咽（喉）炎和部分與空氣污染相關(guān)的咳嗽相重疊。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)咽癢咳嗽認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，診斷也未明確、規(guī)范。所以，臨床常被疑診為上述疾病或干脆以癥狀——咳嗽名之。

現(xiàn)代中醫(yī)從患者臨床表現(xiàn)特征出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論，辨證其為風(fēng)咳。以風(fēng)邪為辨證核心、以風(fēng)藥為處方君藥，在臨床治療中取得良好療效。這充分體現(xiàn)出中醫(yī)理論在解決現(xiàn)代臨床新問(wèn)題方面的作用和優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2014-08-15）

（修回日期：2014-09-25；編輯：梅智勝）