全身炎癥反應指數(shù)對急性胰腺炎患者嚴重程度的評估價值研究

李思思，何強，徐有青

100070 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院消化內科

急性胰腺炎（AP）是指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產生消化作用而引起的、以胰腺局部和全身炎癥反應為主要特征的常見消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)修訂的亞特蘭大分類［1］，約20%的患者由于炎癥反應加劇進展為中度重癥或重癥AP［2］。研究報道，重癥急性胰腺炎（SAP）的死亡率高達15%～20%［3-4］。因此，早期評估AP 患者的嚴重程度，及時對高?；颊哌M行嚴密監(jiān)測及積極治療將助于改善預后，提高整體生存率。盡管目前已有多項評分系統(tǒng)，如Ranson 評分、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分、急性胰腺炎嚴重程度床旁指數(shù)（BISAP）評分［5-7］等用于評估AP 嚴重程度，但由于操作復雜、耗時、時效性差，在臨床應用中均有各自的局限性。簡化的血清生物標志物，如C 反應蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）等已被用于預測AP 的預后，但其價格昂貴，不易獲得，且預測能力有限［8］。全身炎癥反應指數(shù)（SIRI）是一種新型炎癥反應指數(shù)，由QI等［9］于2016 年首次提出，用于預測接受化療的胰腺癌患者的預后，并顯示出良好的預測效果。近期研究表明，SIRI 還可用于預測各種嚴重疾病的預后，例如結直腸癌、膽囊癌、高血壓和心力衰竭［10-13］。然而，目前SIRI 在AP 患者中的臨床價值鮮少報道。因此，本研究旨在探究AP 患者入院后早期SIRI 的動態(tài)變化及其對嚴重程度的預測價值并與CRP 進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年8 月—2023 年3 月入住首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院消化內科且符合納入及排除標準的AP 患者221 例為研究對象。納入標準：（1）AP 診斷參照《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》［14］；（2）年齡18～80 歲；（3）有詳細實驗室檢查結果。排除標準：（1）癥狀出現(xiàn)72 h 后入院；（2）從其他機構轉來；（3）慢性胰腺炎急性發(fā)作；（4）嚴重器官功能障礙史，如腎衰竭、心臟?。奂~約心臟病學會心功能分級（NYHA）≥3 級］或肝臟疾病；（5）入院時同時合并其他感染或炎癥；（6）患有自身免疫性疾病、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病；（7）入院前2 周內使用類固醇或抗生素；（8）妊娠或哺乳；（9）創(chuàng)傷、手術、腫瘤或經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）后的胰腺炎。多次入院的患者僅第一次入院時被納入研究。根據(jù)本院治療特點，所有患者入院24 h 內常規(guī)靜脈注射廣譜抗生素。本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會審批（批準號：KY2020-089-02），所有患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：通過查閱病例收集患者的性別、年齡、BMI、既往病史、病因。

1.2.2 血清生化指標：天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、白蛋白（Alb）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和血鈣。

1.2.3 SIRI=中性粒細胞計數(shù)（N）×單核細胞計數(shù)（M）/淋巴細胞計數(shù)（L），收集入院時（SIRI 0 h）、入院后48 h 內（SIRI 48 h）的SIRI。

1.2.4 收集入院時（CRP 0 h）、入院后48 h 內（CRP 48 h）的CRP。

1.3 分組

根據(jù)2012 年修訂版亞特蘭大分類標準［1］，將患者分為：（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥；（2）中度重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴有一過性器官功能衰竭（48 h 內）或有局部/全身并發(fā)癥；（3）SAP：伴有持續(xù)時間＞48 h的器官功能衰竭。呼吸、循環(huán)、腎臟任一器官改良Marshall 評分≥2 分定義為器官功能衰竭［1，15］。為了進行分析，將MSAP 及SAP 統(tǒng)一歸類為非輕癥組（non-MAP 組）；MAP 患者作為MAP 組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 和MedCalc 22.016 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用GraphPad Prism 8.3.0 軟件作圖。所有數(shù)據(jù)采用Shapiro-Wilk 法進行正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布的定量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。定性資料的分析采用χ2檢驗。繪制相關指標評估AP 嚴重程度的受試者工作特征（ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（AUC），并根據(jù)約登指數(shù)計算最佳臨界值及對應的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。不同AUC 之間的比較采用Delong 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同嚴重程度患者一般臨床資料分析

221 例患者中MAP 102 例，non-MAP 119 例。高三酰甘油血癥（36.2%，80/221）和膽結石（33.0%，73/221）是AP 患者最常見的病因。兩組患者性別、年齡、BMI、既往史、病因構成及生化指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者入院時一般臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients at admission

2.2 兩組患者不同時間段SIRI 及CRP 比較

結果顯示，兩組患者入院時SIRI（SIRI 0 h）即達峰值，入院后48 h 內（SIRI 48 h）逐漸下降。與之相反，兩組患者入院時CRP（CRP 0 h）均處于較低水平，入院后48 h 內（CRP 48 h）迅速升高。non-MAP 組患者SIRI 0 h、SIRI 48 h、CRP 0 h、CRP 48 h 均高于MAP 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間段SIRI 及CRP 比較［M（QR）］Table 2 Comparison of SIRI and CRP between the two groups of patients at different time periods

2.3 SIRI、CRP 早期預測non-MAP 的價值比較

Delong 檢驗結果顯示，入院時、入院后48 h 內CRP 和SIRI 評估AP 嚴重程度的AUC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.67、P=0.095；Z=0.02、P=0.981）。不同時間段各指標評估AP 患者嚴重程度的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值見表3、圖1。

圖1 不同時間段CRP、SIRI 預測AP 嚴重程度的ROC 曲線Figure 1 ROC curves of CRP and SIRI for predcting AP severity at different time periods

表3 CRP、SIRI 對AP 嚴重程度的預測價值Table 3 Comparison of serum CRP and SIRI for predicting the severity of AP

3 討論

AP 是消化系統(tǒng)常見疾病之一，發(fā)病率在全球范圍內以每年約3.07%的速度增長，給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了巨大負擔［16］。早期準確識別可能進展為重癥的患者，對于及時提供重癥監(jiān)護、改善預后、避免不良結局具有重要意義。目前，臨床上已有多種指標或評分系統(tǒng)用于評估AP 嚴重程度。然而，這些方法各自存在一些限制。CRP 雖然被廣泛研究并被認為是評估疾病嚴重程度的“金標準”，但其需要48～72 h 才能變得準確，以入院后24 h 內CRP 水平高于15 mg/dL 預測SAP 的靈敏度僅為53%［17-19］。Ranson 評分［6］作為最早的評估指標，需要48 h 才能完成評估，可能會錯過最佳治療時間窗。APACHE Ⅱ評分［5］雖然可以每天評估以檢測治療效果，但其內容過多，操作復雜，極大限制了其臨床應用。BISAP 評分［7］簡單易行，可以很好地預測器官衰竭和胰腺壞死，但其準確性仍需通過更多臨床研究證實。因此，早期、快速、準確評估疾病嚴重程度仍然是AP 臨床救治的重點和難點。

越來越多的證據(jù)表明，炎癥的早期和持續(xù)激活是AP 患者發(fā)生嚴重局部和全身并發(fā)癥的主要原因［20-21］。因此，疾病早期階段監(jiān)測炎癥標志物對于評估患者的預后具有重要意義。作為一種新的炎癥反應指數(shù)，SIRI 可反映中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞的變化趨勢，較以往的炎癥生物標志物更經濟、更全面、更易獲得，能夠反映人體的炎癥和免疫狀態(tài)。此外，SIRI 評估各種惡性腫瘤以及高血壓、心力衰竭和特發(fā)性肺纖維化等疾病不良預后的作用已被證實［10，12-13，22-23］。在AP 方面，目前僅有一項研究評估SIRI 的臨床價值，其結果顯示在發(fā)病后48 h，SIRI 對SAP 具有較高的預測能力（AUC 0.906），當SIRI＞7.14 時診斷SAP 的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為82%、87%、53%、96%和85%［24］。

SIRI 評估AP 嚴重程度的確切機制尚不清楚，但可歸因于外周血對全身炎癥反應和疾病進展的病理、生理作用。研究表明，在SAP 早期，胰蛋白酶原的異常激活導致胰腺損傷，受損的胰腺誘導無菌性炎癥信號，將中性粒細胞趨化至損傷部位，釋放大量炎癥因子和細胞毒性物質，引起炎癥級聯(lián)反應，導致胰腺組織進一步損傷，甚至迅速從局部炎癥進展為全身炎癥反應綜合征，導致多器官功能障礙［21］。另一方面，淋巴細胞的顯著減少可能導致免疫功能障礙，免疫抑制可能參與AP 患者腸黏膜屏障功能受損引起的炎癥和感染的復雜過程［25］。研究發(fā)現(xiàn)，入院時外周血淋巴細胞總數(shù)減少與AP 預后不良密切相關［26］。此外，AP 損傷后，來源于骨髓的單核細胞被募集到發(fā)炎的胰腺中，并被激活為M1 巨噬細胞，驅動炎癥和腺泡細胞死亡［27］。由此可見，AP 時N 和M 上升，L 下降，三者的變化趨勢均反映了疾病的嚴重程度。因此，SIRI 可能比單一的N、M 或L更準確地反映AP 炎癥反應的水平，以及預測疾病的嚴重程度。

本研究基于2012 年修訂版亞特蘭大分類標準，旨在探究SIRI 在AP 初始階段區(qū)分輕癥和非輕癥AP 的能力。為了更深層面地評估其臨床價值，本研究同時收集了同時間段的CRP 進行比較分析。研究發(fā)現(xiàn)在入院時兩組患者的SIRI 值即達峰值，在入院48 h 內逐步下降。與之相反，CRP 在兩組患者入院時均處于較低水平，而在入院后48 h 內迅速上升，這與既往研究觀察到的結果相似［28］。在整個研究中，non-MAP 組的SIRI和CRP 水平始終高于MAP 組，且差異顯著，表明non-MAP 組存在更明顯的炎癥反應。此外，本研究利用ROC 曲線檢驗各指標預測AP 嚴重程度的價值。結果表明，在入院時，SIRI 診斷非輕癥AP 的AUC 大于CRP（0.685 與0.607），SIRI 的靈敏度為63.86%，而CRP的靈敏度僅為36.13%，這可能與發(fā)病早期CRP 尚未升高至峰值有關。在入院后48 h 內，SIRI 和CRP 對non-MAP 的診斷效能升高（AUC 0.753 與0.752），但SIRI的靈敏度更高（81.51%與68.91%），表明其在non-MAP 早期診斷中更有優(yōu)越性。進一步對不同時間段的AUC 進行Delong 檢驗，未能觀察到顯著的統(tǒng)計學差異，這一結果可能受到樣本量和其他未考慮的臨床變量的影響。本研究還根據(jù)約登指數(shù)計算了最佳界值，為早期定性評估AP 嚴重程度提供依據(jù)。在本研究中，SIRI 入院時和入院后48 h 預測non-MAP 的界值分別為3.77 和2.49。而在SILVA-VAZ 等［24］的研究中，發(fā)病后48 h SIRI 預測SAP 的臨界值為7.14。研究結果相差較大的原因一方面可能是其研究僅納入了膽源性胰腺炎患者，這類患者本身易合并感染，另一方面可能與抗生素的使用和嚴重程度的評估標準不同有關。

本研究局限性：（1）本研究是一項回顧性的單中心研究，需要進行前瞻性多中心研究，以進一步驗證本研究結果的準確性和普遍性；（2）未與臨床常用評分系統(tǒng)如BISAP 評分、APACHE Ⅱ評分等進行比較分析；（3）由于醫(yī)院治療特色，所有確診的AP 患者在入院時給予廣譜抗生素，需要進一步的研究來探索抗生素是否會對SIRI 產生影響。

本研究結果表明，與傳統(tǒng)炎癥指標CRP 相比，SIRI對非輕癥AP 表現(xiàn)出更穩(wěn)定、早期的診斷能力，可以作為評估AP 預后和改善患者管理的更簡單、更廣泛的參考指標，但未來仍需進一步研究驗證其有效性。

作者貢獻：李思思負責研究的構思與設計，資料收集與分析，撰寫論文；何強擬定寫作思路，進行論文的修訂；徐有青負責最終版本修訂，對文章整體負責。

本文無利益沖突。