淺談妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性

馬瑞蓮　王成國(guó)

摘要：目前：婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，但妊娠期能否行腹腔鏡手術(shù)仍有爭(zhēng)議。本文從CO2氣腹、CO光電、麻醉及藥物的使用、手術(shù)損傷4個(gè)方面對(duì)妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性進(jìn)行了綜述分析。

關(guān)鍵詞：妊娠 腹腔鏡手術(shù) 安全性

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械設(shè)備的更新，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累和技能的成熟以及術(shù)中保護(hù)措施的研發(fā)，使得許多過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之。由于腹腔鏡手術(shù)具有良好的應(yīng)用效果和安全性，妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍也在不斷拓展，并逐漸成為許多外科和婦科疾病的首選手術(shù)治療模式。在婦科腫瘤的診治上，相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔鏡手術(shù)有別于非妊娠期。20世紀(jì)90年代初，妊娠期曾被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但隨后經(jīng)過(guò)大量的臨床觀察、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和越來(lái)越多的研究報(bào)道，其可行性及安全性已被證實(shí)，妊娠已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。如今，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上又開(kāi)發(fā)了微型腹腔鏡手術(shù)、無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等新的手術(shù)方式，這不僅創(chuàng)新和完善了腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，而且其各具特點(diǎn)，均有一定的應(yīng)用前景。本文就CO2氣腹、CO光電、麻醉及藥物的使用、手術(shù)損傷4個(gè)方面對(duì)妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性作一綜述。

1 妊娠期腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1.1 提高孕婦的安全性

從對(duì)孕婦的安全性來(lái)說(shuō)，妊娠期常見(jiàn)的急腹癥手術(shù)有卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、急性膽囊炎等。妊娠期合并卵巢腫瘤并不少見(jiàn)，但惡性包塊不多見(jiàn)，據(jù)報(bào)道，妊娠期惡性附件包塊發(fā)生率約為1%～8%；但妊娠期附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯升高，約為11%～50%。由于扭轉(zhuǎn)后缺血可導(dǎo)致卵巢壞死，因此早期診斷和治療十分重要。合理的手術(shù)治療不但不會(huì)增加流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，而且還是降低母兒病率和死亡率的關(guān)鍵。腹腔鏡在妊娠期急腹癥這一領(lǐng)域發(fā)揮了良好作用，它以探查代替開(kāi)腹探查，既可避免開(kāi)腹手術(shù)給孕婦帶來(lái)的痛苦，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又可以在鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，減少了母兒病率。從術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒的影響來(lái)說(shuō)，人們通常會(huì)擔(dān)憂術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒產(chǎn)生不良的影響。

1.2 提高胎兒的安全性

從對(duì)胎兒的刺激性來(lái)說(shuō)，腹腔鏡術(shù)中由于避免子宮暴露于空氣 ，沒(méi)有對(duì)子宮的直接壓力，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了開(kāi)腹手術(shù)時(shí)對(duì)子宮的搬動(dòng)和刺激，從而減少了對(duì)胎兒的刺激，有助于早期診斷并及時(shí)治療，降低陰性開(kāi)腹率，自然流產(chǎn)、未足月產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率也低，并可降低術(shù)后感染率，孕婦能很快恢復(fù)妊娠生理狀態(tài)。比較了32例妊娠婦女因急腹癥進(jìn)行腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)的并發(fā)癥和對(duì)妊娠預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)在妊娠期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)是可行的，腹腔鏡手術(shù)后胎兒結(jié)局良好。另外，腹腔鏡手術(shù)切口小且易愈合，孕婦術(shù)后并不會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛，鎮(zhèn)痛藥物用量也少，有效地減輕了鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒的不良影響。此外，圍手術(shù)期應(yīng)用抑制子宮收縮藥物減少，也減輕了藥物對(duì)胎兒的影響。

1.3 加快孕婦腸胃等功能的恢復(fù)

從孕婦腸胃功能的恢復(fù)來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)腸道激惹少，胃腸道功能恢復(fù)快，減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生的可能性；腹壁的美容效果、較短的住院日等同樣可使孕婦獲益。

2 妊娠期腹腔鏡手術(shù)對(duì)母兒的影響

2.1 二氧化碳（CO2）氣腹對(duì)母兒的影響

研究表明，CO2氣腹對(duì)母兒的影響作用主要來(lái)自于氣腹所使用的CO2氣體和氣腹時(shí)腹腔內(nèi)壓的上升。人們對(duì)妊娠期患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)一直存在顧慮，最主要的原因是氣腹本身帶來(lái)的腹腔壓力升高可能減少子宮血液循環(huán)，使母體靜脈回流及心排血量減少，最終導(dǎo)致胎兒低血壓、缺氧及酸中毒。為減少CO2對(duì)胎兒的影響，應(yīng)保持孕婦呼吸道通暢，選擇恰當(dāng)?shù)母骨粔毫?，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。Rizzo等對(duì)11例妊娠16～28周患者行腹腔鏡手術(shù)，CO2氣腹壓力為10 mmHg，手術(shù)時(shí)間為25～90 min，術(shù)后對(duì)胎兒及出生子女隨訪1～8 a，結(jié)果未出現(xiàn)胎兒異常，也未出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育異常。有學(xué)者進(jìn)行了7例無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果手術(shù)難度大，視野小，光線偏暗。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，盡可能消除妊娠相關(guān)腹腔鏡并發(fā)癥。術(shù)中對(duì)母親進(jìn)行呼氣末CO2分壓監(jiān)測(cè)，可預(yù)防母嬰酸中毒的發(fā)生，有研究證實(shí)當(dāng)母親呼氣末CO2分壓為30～40 mmHg時(shí)是安全的?？傊?，當(dāng)腹腔壓力維持在合適水平時(shí)（10～12 mmHg），妊娠期的腹腔鏡手術(shù)并不會(huì)對(duì)胎兒和母體產(chǎn)生明顯的傷害，與開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)明顯差異。

2.2 手術(shù)時(shí)光電產(chǎn)生的CO對(duì)母兒的影響

CO對(duì)胎兒是有一定威脅的，曾有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明CO能經(jīng)腹膜吸收，與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白而致胎兒缺氧，但測(cè)定發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，血清中的碳氧血紅蛋白水平并沒(méi)有增加。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在電凝同時(shí)抽吸煙霧，術(shù)后碳氧血紅蛋白水平為（0.58±0.20）%，較術(shù)前的（0.70±0.15）%低。因此，腹腔鏡手術(shù)時(shí)電產(chǎn)生的CO對(duì)母兒尚不足以造成影響。

2.3腹腔鏡手術(shù)對(duì)母嬰的損傷

由于妊娠自身原因及腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，特別是以盲法插入氣腹針及套管穿刺針時(shí)，有可能損傷妊娠子宮及腸管；而且，增大的子宮遮蓋視野給手術(shù)帶來(lái)一定的困難，手術(shù)操作空間小，容易造成直接器械損傷。Friedman報(bào)道1例妊娠21周腹腔鏡下行闌尾切除，術(shù)中氣腹針刺傷子宮，導(dǎo)致胎兒丟失的報(bào)道。但有時(shí)候尚不能確定術(shù)后的自然流產(chǎn)是疾病本身所致還是手術(shù)所致。Yuen等報(bào)道妊娠期腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生自然流產(chǎn)1例，估計(jì)與手術(shù)本身無(wú)關(guān)。如何避免妊娠手術(shù)穿刺損傷是妊娠期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)需要攻克的難題。此風(fēng)險(xiǎn)來(lái)通常來(lái)自手術(shù)的熟練程度、穿刺孔的選擇以及子宮的增大。為避免這種損傷的發(fā)生，應(yīng)選用經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師完成，在插入氣腹針和套管穿刺針的同時(shí)，應(yīng)推動(dòng)子宮或卵巢或輔助腹壁牽拉，使子宮和腹壁之間距離增加；另外，第一個(gè)套管穿刺針的入路應(yīng)置于臍孔或左上象限，至少需離子宮底3橫指，最好在B超指導(dǎo)下進(jìn)行。

綜上所述，妊娠不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，它帶給妊娠婦女的好處幾乎和非妊娠婦女相同，一般來(lái)說(shuō)腹腔鏡術(shù)后母嬰預(yù)后良好。腹腔鏡手術(shù)以其對(duì)人體的微創(chuàng)傷性深受臨床醫(yī)師和患者的青睞，隨臨床實(shí)踐增加和以上的分析，我們有理由相信妊娠期腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是可以避免的，在一定程度上對(duì)母親和胎兒均是安全的。因此，如果孕婦患有附件腫物、附件腫物扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、膽囊炎等疾病時(shí)還是可以行腹腔鏡手術(shù)的。但是，對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前資料的基礎(chǔ)上仍需進(jìn)一步觀察探討其并發(fā)癥發(fā)生率及如何進(jìn)一步降低其發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]《腹腔鏡處理宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的臨床價(jià)值》，周曉梅、伍麗群、杜天竹，《中國(guó)基層醫(yī)藥》，2011年第13期。

[2]《妊娠患者腹腔鏡手術(shù)的安全性探討》，王遠(yuǎn)菊、張洪文、李小東，《中國(guó)內(nèi)鏡雜志》，2008年第11期。

[3]《腹腔鏡在妊娠期急腹癥診療中的應(yīng)用》，劉小樂(lè)、 伍麗群，《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》，2006年6月。