基層醫(yī)院采用改良小切口行膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)

李 陽(yáng)

【摘 要】目的：探討基層醫(yī)院改良小切口行膽囊切除術(shù)炎的療效觀察和臨床體會(huì)。方法：將近幾年來(lái)行膽囊切除術(shù)分別采用改良小切口和傳統(tǒng)右上腹縱切口，對(duì)手術(shù)情況和臨床體會(huì)進(jìn)行分析和討論。結(jié)果：兩組在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥等方面比較，無(wú)顯著差異（P>0.05）；但在切口美觀度、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用率和住院時(shí)間等方面進(jìn)行比較，顯著差異（P<0.05）。結(jié)論：采用改良小切口行膽囊切除術(shù)，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，具有操作簡(jiǎn)便、外觀美容、恢復(fù)較快、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，是一種可行的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；膽囊切除；小切口；療效；體會(huì)

膽囊切除術(shù)是普通外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，常用于膽石癥、膽囊息肉、急慢性膽囊炎等疾病的手術(shù)治療；目前最常見(jiàn)有三種術(shù)式為傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)【1】。傳統(tǒng)的右上腹縱切口較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢，已摒棄不用；腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、外觀美容等優(yōu)點(diǎn)，但技術(shù)要求高、儀器設(shè)備昂貴、住院花費(fèi)較高，基層醫(yī)院難以開(kāi)展。近幾年來(lái)我們采用改良式肋緣下小切口行膽囊切除術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將病歷資料分析和討論，并報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年1月～2013年12月間行膽囊切除術(shù)的病例，

共54例，入選標(biāo)準(zhǔn)為行膽囊切除術(shù)的膽石癥、膽囊息肉、急慢性膽囊炎病例，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；排除上腹部手術(shù)史、肥胖癥、肝膽系統(tǒng)惡性變、Mirizzi綜合征、瓷化膽囊、彌漫性腹膜炎、心腦肝肺腎嚴(yán)重器質(zhì)性病變等。按入院時(shí)間隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別為32例和22例；將兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、病情等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P>0.05，差異無(wú)顯著意義，具可比性。（見(jiàn)表1）

表1：兩組一般資料的比較（P>0.05）

n 男/女 年齡 體重 急診/擇期 膽囊管直徑 膽囊大小

觀察組32 9/23 46.7±8.5y 66.3±11.6kg 8/26 0.94±0.26cm 322±74cm3

對(duì)照組22 6/16 46.4±8.3y 66.7±12.2kg 5/17 0.96±0.27cm 318±72 cm3

1.2手術(shù)方法 按需選用氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，一般無(wú)需留置胃管。①觀察組：麻醉成功后，患者取平臥位，將手術(shù)床腰橋抬高；取右側(cè)肋緣下平行于肋弓的斜形切口，長(zhǎng)4～6cm，逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織，縱形切開(kāi)腹直肌前鞘，鈍性分離不切斷腹直肌，打開(kāi)腹直肌后鞘和腹膜進(jìn)腹。沿肝臟下緣在直視下進(jìn)行探查，確認(rèn)膽囊的位置、大小、膽囊管直徑、Calot三角區(qū)以及毗鄰等情況，決定手術(shù)方式，大多采用順行+逆行的膽囊切除術(shù)。鉗夾膽囊底部并牽起，緊貼膽囊下方塞入棉墊或紗布，用三把按需折彎的小“S”拉鉤和壓腸板推開(kāi)大網(wǎng)膜、胃、十二指腸和橫結(jié)腸，寬腹壁拉鉤向上牽開(kāi)肝臟，暴露手術(shù)野。先解剖Calot三角，處理膽囊血管和膽囊管。用電刀解剖剝離膽囊，膽囊床上的小出血點(diǎn)用電凝止血，根據(jù)手術(shù)野情況常規(guī)放置引流管，檢查無(wú)異常滲血滲液后逐層關(guān)腹。②對(duì)照組：采取傳統(tǒng)的右上腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約10～12cm。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、住院時(shí)間、近期并發(fā)癥和切口評(píng)分等數(shù)據(jù)指標(biāo)；隨訪6～12個(gè)月，觀察有無(wú)皮下痛結(jié)、切口疝、小膽囊、粘連性腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 計(jì)量資料以（ ）表示，采用t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)和確切概率法，代入SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，P<0.05時(shí)為差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均有少數(shù)病例出現(xiàn)切口液化，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪有少數(shù)患者出現(xiàn)切口皮下痛結(jié)，無(wú)切口疝、小膽囊、粘連性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥方面比較，無(wú)顯著差異（P>0.05）；在切口美觀度、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用率和住院時(shí)間等方面比較，顯著差異（P<0.05）。（見(jiàn)表2）

表2：兩組的手術(shù)和恢復(fù)情況比較

n 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 術(shù)后鎮(zhèn)痛率 住院時(shí)間 切口評(píng)分 并發(fā)癥率

觀察組32 49.8±12.5min 52.5±15.8ml 9（28.1%） 8.7±2.4d 5.7±1.5 3（9.38%）

對(duì)照組22 53.6±13.7min 74.2±18.3ml 13（59.1%） 11.3±3.2d 11.4±2.2 2（9.10%）

P >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

3 討論

3.1 傳統(tǒng)切口 傳統(tǒng)的右上腹直切口是在右上腹部作長(zhǎng)10～12cm的切口，術(shù)者能將手伸入腹中進(jìn)行操作，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野很寬闊、暴露清楚。但切口較長(zhǎng)，需要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間切開(kāi)和縫合，增加了手術(shù)時(shí)間；術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口痛明顯，大多數(shù)患者需要使用鎮(zhèn)痛劑，且易造成切口脂肪液化或感染，甚至引發(fā)切口裂開(kāi)和切口疝等并發(fā)癥【2】；患者下床活動(dòng)和進(jìn)食較晚，不能有效咳嗽和排痰，腸功能恢復(fù)較慢，易致肺部和尿路感染、粘連性腸梗阻、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)；住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，增加了住院總費(fèi)用，患者滿(mǎn)意度不高。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民對(duì)健康需求的不斷提高，傳統(tǒng)的術(shù)式已逐漸被摒棄不用。

3.2 改良切口 采用與肋緣相平行的改良小斜切口，遵循了人體的美觀學(xué)；切口長(zhǎng)度只有4～6cm，處于傳統(tǒng)切口和LC之間，近似于無(wú)創(chuàng)；無(wú)需花費(fèi)太多的時(shí)間去切開(kāi)和縫合，進(jìn)腹和關(guān)腹較快，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間；皮下組織和腹直肌不予切斷，直接鈍性分離，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，痛苦較輕，減少了切口脂肪液化和感染的發(fā)生幾率；術(shù)后切口痛不顯著，大多數(shù)患者無(wú)需使用鎮(zhèn)痛劑；患者能早期離床活動(dòng)和進(jìn)食，能進(jìn)行有效的咳嗽排痰，減少了切口感染、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓甚至壓瘡的發(fā)生，促進(jìn)了疾病恢復(fù)；明顯縮短了住院時(shí)間，補(bǔ)液量和抗生素使用量相對(duì)減少，降低了住院總費(fèi)用【3】。

3.3 技術(shù)比較 我們充分利用現(xiàn)有的普通手術(shù)器械，將小“S”拉鉤預(yù)先折彎，巧妙使用棉墊、折彎的壓腸板和寬腹壁拉鉤等，能夠完全推開(kāi)大網(wǎng)膜、肝臟、胃、十二指腸和橫結(jié)腸等周?chē)鞴俳M織。再充分利用無(wú)影燈的照射，大多能將術(shù)野暴露清楚，利于操作。經(jīng)過(guò)多年的研究和實(shí)踐，尚未增加術(shù)中大出血、肝膽損傷和術(shù)后膽漏的發(fā)生率，幾乎未有術(shù)中過(guò)多延長(zhǎng)切口的病例；經(jīng)過(guò)6～12個(gè)月的隨訪，遠(yuǎn)期無(wú)切口疝、小膽囊等并發(fā)癥發(fā)生，不以切口大小而增加【4】。明顯提高了患者治療依從性和滿(mǎn)意度，構(gòu)建了醫(yī)患和諧。兩組雖然在手術(shù)時(shí)間和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面相差無(wú)幾，但在切口美觀度、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛劑使用率和住院時(shí)間等方面，觀察組要明顯優(yōu)于對(duì)照組，顯示較大的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，我們采用改良小切口行膽囊切除術(shù)，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中精心操作，具有具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便、外觀美容、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，是一種可行的手術(shù)方法，值得在基層醫(yī)院推廣和開(kāi)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)（第7版）〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：549-551.

[2]王維剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)療效對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2009，4（10）：781-782.

[3]廖國(guó)慶，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)小切口膽囊切除術(shù)臨床應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，19（4）：287-288.

[4]江成全.160例小切口膽囊切除術(shù)體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，9（5）：92-93.