重癥心臟病孕產(chǎn)婦圍生期的超聲循環(huán)管理

曹麗

[摘要] 目的 探討超聲循環(huán)管理在重癥心臟病孕產(chǎn)婦圍生期的應(yīng)用效果。方法 選取重癥心臟病孕產(chǎn)婦80例，均為該院產(chǎn)科2014年5月—2015年5月收治，隨機分組，就圍生期常規(guī)管理（對照組，n=40）與超聲循環(huán)管理（觀察組，n=40）效果展開對比。結(jié)果 觀察組休克1例，無死亡事件發(fā)生，對照組休克6例，死亡2例，休克率對比組間具統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將超聲循環(huán)管理在重癥心臟病孕婦圍生期應(yīng)用，凸顯了超聲可重復(fù)、實時、無創(chuàng)優(yōu)勢，利于休克等疾病檢出，對降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高管理水平意義顯著。

[關(guān)鍵詞] 重癥心臟病；孕產(chǎn)婦；圍生期；超聲循環(huán)管理

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）10（a）-0072-03

妊娠合并心臟病是臨床常見孕產(chǎn)婦死亡原因，對母嬰健康構(gòu)成了嚴重威脅，加強圍生期循環(huán)監(jiān)測，積極開展干預(yù)和管理，對防范死亡事件的發(fā)生意義重大[1]。超聲具準確、便捷、直觀等特點，現(xiàn)已成為常規(guī)監(jiān)測和評估工具，除可診斷疾病，還可動態(tài)監(jiān)測，為重癥患者的醫(yī)護提供準確、及時指導(dǎo)[2]。本次研究選取相關(guān)病例，就圍生期超聲循環(huán)管理效果展開探討，現(xiàn)報道告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重癥心臟病孕產(chǎn)婦80例，年齡21～36歲，平均（28.7±2.3）歲。分別有端坐呼吸、心悸、氣急、乏力、胸悶等臨床癥狀。即往無心臟病史。采用數(shù)字表抽取法隨機按觀察組和對照組各40例劃分，組間臨床癥狀等基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組病例應(yīng)用常規(guī)監(jiān)測管理。觀察組應(yīng)用超聲循環(huán)管理，包括評估心臟結(jié)構(gòu)，行心包填塞，觀察室壁運動是否異常，并評價容量反應(yīng)性，評估左室收縮功能、舒張功能，評估右室收縮功能。

1.3 統(tǒng)計方法

文中涉及數(shù)據(jù)均在SPSS 13.0中輸入，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組休克1例，無死亡事件發(fā)生，對照組休克6例，死亡2例，休克率對比組間具統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

通常情況下，在妊娠晚期，子宮對下腔靜脈造成的壓力顯著增加，明顯減少了心輸出量及靜脈回心血量，孕產(chǎn)婦為仰臥位時，此種狀況更為嚴重[3]。當調(diào)整為側(cè)臥位，心輸出量呈25%～30%增加[4]。此外，在分娩時，因用力屏氣及宮縮，可減小母體子宮內(nèi)壓與動脈壓間的壓力差，子宮大量血液向體循環(huán)擠入，骨骼肌和腹肌出現(xiàn)收縮反應(yīng)，腹壓呈增高顯示，回心血量顯著增加，肺循環(huán)壓力和靜脈壓升高，心臟負擔進而加重。娩出胎兒至產(chǎn)后48 h內(nèi)，觀察心輸出量，呈60%～80%增加。多由胎盤床自體輸血和子宮對下腔靜脈產(chǎn)生的壓力驟減所致，易引發(fā)心力衰竭[5]。相較正常產(chǎn)婦，因有心臟病合并的產(chǎn)婦肺、心等器官對機體循環(huán)狀態(tài)所發(fā)生的變化有更高敏感性，對凈水壓及前后負荷變化的耐受性呈更差顯示，故需加強對孕產(chǎn)婦的嚴密監(jiān)測。

針對臨床收治的危重病人，在行循環(huán)管理時，如何準確應(yīng)用血管活性藥物和（或）補液，不引發(fā)繼發(fā)醫(yī)源性問題是研究重點。因Swan-Ganz可就精細的血液動力學(xué)參數(shù)進行提供，并可對臨床治療加以指導(dǎo)，漸成為監(jiān)測血流動力學(xué)的金標準。但近年隨著研究的深入，多項報道指出在其指導(dǎo)作用上，尚有一定爭議，故漸減少了其應(yīng)用。臨床隨后又研發(fā)出多種監(jiān)測工具，如脈搏壓力變異性分析、微循環(huán)評價等，但多有程度不等的缺陷。目前監(jiān)測血流動力學(xué)手段中，超聲是一個唯一可從功能與形態(tài)兩方面對循環(huán)系統(tǒng)信息提供的工具。

臨床重癥患者病情進展急驟，需采取有效方式實時評價，含血流動力學(xué)改變過程管理與機制分析[6]。重癥超聲經(jīng)形態(tài)學(xué)變化的可視化，就一項完全不同的診療方案向臨床提供?？蓪π呐K功能全面評價，從收縮到舒張、從整體到心肌本身、從結(jié)構(gòu)到功能、從左心到右心，經(jīng)動態(tài)、連續(xù)、實時評估，可準確及時的評價容量反應(yīng)性及容量狀態(tài)。因具可快速重復(fù)、床旁、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可對治療效果快速評估，不管心臟功能的改變或是容量狀態(tài)的改變，均可及時評予以評估，從而對重癥患者的管理進行動態(tài)、連續(xù)的指導(dǎo)。經(jīng)快速床旁超聲篩查，可對不穩(wěn)定的血流動力學(xué)病理生理基礎(chǔ)或病因?qū)W進行迅速確定，對各種休克病例有效管理，為得癥患者，特別是危重的孕產(chǎn)婦醫(yī)護監(jiān)測的重要技術(shù)。

分析床旁重癥孕產(chǎn)婦應(yīng)用聚集心臟超聲監(jiān)測血流動力學(xué)的流程。本次研究中，觀察組采取此種方式，具體如下：①評估心臟結(jié)構(gòu)：我對有心臟病合并的孕產(chǎn)婦，實施圍生期循環(huán)管理，需明確是否有嚴重的結(jié)構(gòu)異常而引發(fā)的血液動力學(xué)不穩(wěn)定存在，并針對性醫(yī)護。有先天性心臟病如艾森曼格綜合征、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損，風(fēng)險性心臟病如主動脈狹窄、二尖瓣狹窄，及外科手術(shù)如置換術(shù)后、瓣膜修補病例，在對病史掌握的基礎(chǔ)上，需加強超聲檢查。對患者血流動力學(xué)變化的臨床基礎(chǔ)狀態(tài)進行了解，如主動脈夾層或心內(nèi)分流是否存在，有無瓣膜狹窄及心臟結(jié)構(gòu)性改變，及對血流動力學(xué)產(chǎn)生的相關(guān)影響，并以此為基礎(chǔ)，開展手術(shù)治療或循環(huán)干預(yù)[7]。②心包填塞和心包積液：心胸二維超聲可對心包積液輕松檢測。經(jīng)劍突下聲窗、心尖四腔、胸骨旁長軸可對心臟周圍積液明確，并可明確對積液量評估，進而對穿刺激引流心包的穿刺點確定。與心包積液存在差異，心包填塞屬臨床一種診斷。經(jīng)超聲檢查獲取的影響，僅為診斷提供依據(jù)。積液發(fā)展速度與其是否會引發(fā)填塞有一定相關(guān)性。產(chǎn)婦屬慢性積液的情況時，雖量較多，但對血流動力學(xué)不一定產(chǎn)生影響。而急性心包積液，在量較少時，也可引發(fā)心包填塞。心室舒張晚期有右房塌陷出現(xiàn)是臨床診斷要點，左室舒張時有右室塌陷出現(xiàn)，一般有下腔靜脈寬大固定伴隨。③室壁運動異常：對心肌功能異常評價的第一步即對運動異常是整體或局部予以明確。整體運動異常一般需對影響整體心肌的病變進行考慮，如嚴重電解質(zhì)異常，膿毒癥、心肌炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征、再灌注后心肌頓抑引發(fā)的心肌抑制等。治療方案包括對潛在的可逆病因進行糾正，取血管擴張劑或強心劑應(yīng)用。局部室壁運動異常一般因冠狀動脈分支缺血造成的心室壁局部運動異常所致，其程度按運動障礙、不運動、運動功能減退劃分。在孕產(chǎn)婦中，還需加強圍生期心肌病的觀察，其為一種罕見的以心力衰竭和左心室收縮功能減退為表現(xiàn)的一種疾病，病發(fā)率居較低水平，但病死率高，預(yù)后差。圍生期心肌病患者經(jīng)臨床治療即便痊愈，但再次妊娠時，仍會引發(fā)心肌病復(fù)雜，或患者原左心室功能不良狀況加重，屬妊娠禁忌證。④評價容量反應(yīng)性：在較長一段時間內(nèi)，臨床行容量負荷試驗，是對患者是否需擴容進行評估的主要手段。但復(fù)蘇后的病例僅約半數(shù)對容量有反應(yīng)，且容量過負荷可延長機械通氣時間，甚至對預(yù)后的結(jié)果產(chǎn)生影響，故以心肺相互關(guān)系為基礎(chǔ)的動態(tài)指標漸在對患者容量反應(yīng)性評估中應(yīng)用。臨床對機械通氣有較好耐受性的病例，上腔靜脈（SVC）塌陷指數(shù)可作為對容量狀態(tài)評估的指標。在用經(jīng)食道超聲測量時，有反應(yīng)與無反應(yīng)的容量臨界值為36%，而針對無法行經(jīng)食道超聲檢查的病例，采用經(jīng)胸心臟超聲，也可對患者有無容量反應(yīng)性存在評價。此外，也可評估劍突下平面下腔靜脈擴張指數(shù)。對于自主呼吸病例，腔靜脈變異度對患者容量狀態(tài)作用的評價有限，此種狀況下，經(jīng)被動抬腿試驗，可評估容量反應(yīng)性，而此種手段，需測量左室在操作前后的心搏量，其可經(jīng)心臟超聲輕易獲取。⑤評估左室收縮功能：雖較多參數(shù)可對左室收縮功能評價，但有研究顯示，經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師僅經(jīng)目測即可對左室收縮功能評估是正常、輕度抑制、嚴重抑制進行評估。行測量操作時，左室射血分數(shù)?？捎糜趯ψ笫沂湛s功能評估，而左室射血分數(shù)可以分別測量胸骨旁短軸和長軸平面。有研究顯示，針對感染性休克病例，左室收縮面積分數(shù)與左室射血分數(shù)關(guān)聯(lián)密切，可在左室收縮功能的評估中應(yīng)用[8]。與休克有關(guān)聯(lián)的左室功能異常通常以兩種不同的血流動力學(xué)特點為表現(xiàn)，其一為心源性休克，即左室充盈壓在此種情況下，呈升高狀。當有左室擴張出現(xiàn)時，提示左室有慢性損傷，以慢性心肌疾病多見，而無左室的擴張時，一般為急性損傷，如爆發(fā)性心肌炎，藥物中毒或急性心肌梗死等；其二為膿毒性心肌病，此種情況下，與前者臨床表現(xiàn)明顯不同，但特征仍較明顯，如左室收縮彌漫性減少，左室充盈壓降低或正常，無明顯左室擴張。取去甲腎上腺素應(yīng)用侃左室后負荷改善后，再行超聲檢查，可為明確疾病類型提供參考依據(jù)。本次研究中，觀察組休克和死亡事件率均低于對照組，提示重視超聲循環(huán)管理，可為患者有效診療提供參考依據(jù)。

綜上，將超聲循環(huán)管理在重癥心臟病孕婦圍生期應(yīng)用，凸顯了超聲可重復(fù)、實時、無創(chuàng)優(yōu)勢，利于休克等疾病檢出，對降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高管理水平意義顯著。

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（收稿日期：2015-07-20）