醫(yī)改困局：政府撤退后的無(wú)序就醫(yī)自由

近二三十年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域一直為“看病難、看病貴”問(wèn)題所困擾。按照通常的理解，“看病難”問(wèn)題至少包括兩個(gè)層面的含義：其一，患者“進(jìn)入”難，這表現(xiàn)為掛號(hào)難、等床位難、排手術(shù)難等;其二，進(jìn)入之后的服務(wù)效率與質(zhì)量難以令患者滿意，直接表現(xiàn)為候診、檢查化驗(yàn)、交費(fèi)等時(shí)間長(zhǎng)而就診本身的時(shí)間短。在患者看來(lái)，就診時(shí)間的短促充分反映了醫(yī)生的態(tài)度冷漠與不負(fù)責(zé)任。更加令患者憤怒的則是醫(yī)療服務(wù)即便“糟糕”到如此地步，其收費(fèi)卻極為高昂，而且還呈現(xiàn)出不斷上漲的趨勢(shì)。盡管醫(yī)療費(fèi)用其中的一部分由醫(yī)保支付，但患者仍然感覺(jué)到自掏腰包的那部分愈來(lái)愈多，這便是看病貴問(wèn)題。因而，患者對(duì)醫(yī)院與醫(yī)生怨聲載道，甚至干脆暴力相向。

然而另一方面，據(jù)筆者長(zhǎng)期觀察，患者在就醫(yī)時(shí)實(shí)際上享有巨大的“自由”：只要成功“進(jìn)入”醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，患者就可以極低的價(jià)格——比如在北京，三甲醫(yī)院正教授級(jí)專家的門診掛號(hào)費(fèi)是14元——以這樣低廉的價(jià)格即可獲得甚至是院士級(jí)別的臨床醫(yī)學(xué)專家的門診服務(wù)。同時(shí)，患者還可以“逛醫(yī)師”，即針對(duì)同一疾病，看好幾個(gè)專家，然后比較各個(gè)專家之間的診療方案的異同優(yōu)劣。而每看一位醫(yī)生、每獲得一次醫(yī)療服務(wù)，患者都可以獲得醫(yī)保的報(bào)銷。這種就醫(yī)自由反映出患者看病似乎既“方便”又“便宜”。

為什么患者享有就醫(yī)自由的同時(shí)卻又感受著看病難與看病貴？就醫(yī)時(shí)的巨大自由與糟糕體驗(yàn)有何關(guān)聯(lián)？要回答這一系列吊詭的問(wèn)題，我們可以就醫(yī)自由為線索，進(jìn)行一番歷史性的考察。

就醫(yī)自由與分級(jí)轉(zhuǎn)診

就筆者的理解，“就醫(yī)自由”是指病人在求醫(yī)問(wèn)藥時(shí)就有關(guān)診療方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生等進(jìn)行選擇時(shí)所受到的調(diào)節(jié)與約束。此種調(diào)節(jié)與約束越大，則患者所具有的就醫(yī)自由就越小;反之，其就醫(yī)自由越大。這種約束可能源于患者本人的經(jīng)濟(jì)條件和知識(shí)水平等因素，也可能來(lái)自外在的一些因素，比如醫(yī)療衛(wèi)生體制和職業(yè)權(quán)力（professional power）。

以美國(guó)為例。從1970年代開(kāi)始，隨著美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的花費(fèi)不斷增加，政府開(kāi)始大力干預(yù)醫(yī)療領(lǐng)域，管理型醫(yī)療（managed care）逐漸興起。管理型醫(yī)療不同于一般的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，它特別強(qiáng)調(diào)對(duì)參保者醫(yī)療服務(wù)利用的管理與約束。健康維護(hù)組織（HMOs）是管理型醫(yī)療的代表模式。參保健康維護(hù)組織的民眾必須在該組織指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中獲得醫(yī)療服務(wù)，否則其費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。[1]這就大大限制了普通民眾的就醫(yī)自由，成為70年代以后美國(guó)社會(huì)醫(yī)患關(guān)系不如以前的重要原因。[2]

而在管理型醫(yī)療出現(xiàn)之前，對(duì)患者就醫(yī)自由的另一種調(diào)節(jié)機(jī)制就是基于職業(yè)權(quán)力的轉(zhuǎn)診制度（referral system）。在美國(guó)，?？漆t(yī)生主要的病人來(lái)源是同行轉(zhuǎn)診。某個(gè)病人首先在其家庭醫(yī)生那里就診，由該醫(yī)生來(lái)判斷病患的病情，以及是否需要轉(zhuǎn)介到其他醫(yī)生那里。因此，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）對(duì)違反職業(yè)倫理的會(huì)員醫(yī)生的一種懲罰方式即是通告其他醫(yī)生不要將病人轉(zhuǎn)診至該醫(yī)生處。英國(guó)亦有類似的轉(zhuǎn)診制度：每一位居民都有簽約的全科醫(yī)生（GPs），除非其將患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，否則患者不能直接前往醫(yī)院就診。無(wú)論是美國(guó)還是英國(guó)，這種轉(zhuǎn)診制度都體現(xiàn)了職業(yè)的邏輯，它基于這樣的信念：患者由于醫(yī)療知識(shí)的匱乏，往往無(wú)法自己判斷病情及其處置方式;而職業(yè)人士（professionals）是醫(yī)療資源的“看門人”，他們是患者需要何種醫(yī)療服務(wù)的最理想決策者。因此，在此種制度下，由醫(yī)生來(lái)調(diào)節(jié)和約束患者的就醫(yī)自由，一方面可以使患者獲得恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，另一方面也可以保證有限資源的充分利用?？梢?jiàn)，就醫(yī)自由受到約束并不一定就是壞事，而享有高水平的就醫(yī)自由也不一定就是好事。

在筆者看來(lái)，世界衛(wèi)生組織在1957年提出的分級(jí)診療模式，是基于職業(yè)權(quán)力與政府權(quán)力兩者結(jié)合的制度設(shè)置。其基本理念是根據(jù)病人所患疾病的嚴(yán)重程度，以及門診與住院兩種不同的治療方式，對(duì)病患進(jìn)行分流，以同時(shí)達(dá)到病患獲得醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療資源能夠被有效率地利用的雙重目的。在這一模式中，職業(yè)的權(quán)力與政府的權(quán)力缺一不可：職業(yè)提供了分級(jí)轉(zhuǎn)診的知識(shí)基礎(chǔ)，但缺乏強(qiáng)制性;而政府的醫(yī)療服務(wù)體系恰恰賦予了醫(yī)學(xué)職業(yè)這種強(qiáng)制性。這種強(qiáng)制性的重要基礎(chǔ)便是政府所舉辦的醫(yī)療保障計(jì)劃對(duì)患者就醫(yī)時(shí)的報(bào)銷與否與報(bào)銷比例的限制。

許多國(guó)家在施行分級(jí)診療后，其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非大醫(yī)院提供多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)?！霸谟?guó)，90%的門急診由全科醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫(yī)生開(kāi)出。在美國(guó)，澳大利亞、加拿大，日本、我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)，這個(gè)比重也均超過(guò)80%?！盵3]這是一個(gè)“金字塔型”的就醫(yī)結(jié)構(gòu)。然而我國(guó)目前的就醫(yī)結(jié)構(gòu)卻是明顯的“倒金字塔型”或“倒梯型”。為何會(huì)產(chǎn)生如此不合理的就醫(yī)結(jié)構(gòu)？下文就通過(guò)剖析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的變遷及其對(duì)就醫(yī)自由的影響，來(lái)說(shuō)明新醫(yī)改中不可忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)——建立分級(jí)轉(zhuǎn)診制度的重要性。

日益激化的醫(yī)患矛盾背后是就醫(yī)體制的缺陷

改革前的科層制轉(zhuǎn)診體系

1949年新中國(guó)成立后，新政權(quán)在城市地區(qū)極為迅速地建立了一整套全新的醫(yī)療衛(wèi)生體制。在醫(yī)療服務(wù)的遞送方面，政府首先將已有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生都收歸國(guó)有，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始姓“公”，而醫(yī)生開(kāi)始由自我雇傭者變成了國(guó)家雇員。[4]此外，新政權(quán)又積極改造醫(yī)學(xué)教育以加快醫(yī)生的培養(yǎng)速度，同時(shí)新建大量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以滿足民眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生國(guó)有化之后，機(jī)構(gòu)內(nèi)部還增添了一系列全新的制度設(shè)置。當(dāng)時(shí)，無(wú)論是由各級(jí)政府部門以及大的行業(yè)組織直接管理的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，還是隸屬于企事業(yè)單位的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，其基本建設(shè)所需費(fèi)用均由相關(guān)政府部門或所屬單位直接投入。這些機(jī)構(gòu)中的工作人員都接受政府的統(tǒng)一人事管理，他們的工資和福利都執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一政策。而他們所開(kāi)展的臨床服務(wù)內(nèi)容和對(duì)象都有較為明確的限定，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及藥品和診療服務(wù)的價(jià)格都受到嚴(yán)格監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)的收支情況與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)本身的發(fā)展、與醫(yī)務(wù)人員的收入和福利等完全無(wú)關(guān)。[5]這些制度設(shè)置使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行在財(cái)力上基本依賴國(guó)家投入，由此消除了機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的營(yíng)利動(dòng)機(jī)。

除了這些針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理的制度設(shè)置外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的關(guān)系也得到了清晰的界定。這得益于城市的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)。這一網(wǎng)絡(luò)將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三個(gè)層級(jí)：初級(jí)為街道衛(wèi)生院和工廠保健站，主要承擔(dān)本地段內(nèi)人口的初級(jí)保健任務(wù)，以低端醫(yī)療預(yù)防工作為主要形式。遇到不能處理的病人，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生會(huì)將病患轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院。二級(jí)包括區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院、?？品乐嗡?、保健所、企業(yè)職工醫(yī)院。這一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)中起到了承上啟下的作用。三級(jí)則包含了省市級(jí)綜合醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院和各企業(yè)的中心醫(yī)院，主要承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，處理的是疑難雜癥和大病、重病病人。在這一體系中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面指導(dǎo)、幫助下兩級(jí)機(jī)構(gòu)的工作，另一方面也接收來(lái)自下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診病人。[6]基于此，不同程度的病人可以被分流到不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)治。

當(dāng)時(shí)的職工為什么會(huì)“心甘情愿”地服從如此“機(jī)械”的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)診體系？除了三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)作為基礎(chǔ)外，醫(yī)療保障方面也起到了很大的約束與限制作用。當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保障可以稱之為“國(guó)家--單位醫(yī)療保障制度”。[7]依托單位體制，城市地區(qū)建立了兩種醫(yī)療保障制度：勞動(dòng)保險(xiǎn)制度中的醫(yī)療部分和公費(fèi)醫(yī)療制度。前者主要覆蓋企業(yè)職工及其所供養(yǎng)的直系親屬，以及這些企業(yè)單位的退休人員;后者則針對(duì)公務(wù)員、事業(yè)單位的工作人員及其直系親屬。兩種醫(yī)療保障制度具有非常多的共同點(diǎn)：患者無(wú)需繳納參保費(fèi)用，而在享受醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，除了掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)外，患者基本不用承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，其所需的診療費(fèi)（包括掛號(hào)費(fèi)與出診費(fèi)）、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和普通藥費(fèi)均由單位負(fù)擔(dān)。此外，職工在病假期間仍可領(lǐng)取高比例的、甚至百分之百的工資。

然而，這一切都要以居民的就醫(yī)自由被約束為代價(jià)。換句話說(shuō)，當(dāng)時(shí)這種較高水平的醫(yī)療福利是以職工嚴(yán)格服從就診時(shí)的科層制調(diào)節(jié)為前提的。以勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度為例，當(dāng)職工因病就診時(shí)，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用基本由企業(yè)承擔(dān)，但患病職工必須首先到其所在單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，至于是否需要住院或轉(zhuǎn)診至更高一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷與治療，則由該基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生決定。由于當(dāng)時(shí)絕大多數(shù)的資源都是由國(guó)家通過(guò)單位分配到具體的個(gè)人，個(gè)體幾乎不可能從單位體系以外獲得資源，因此導(dǎo)致了魏昂德所說(shuō)的個(gè)體對(duì)單位的“依附”。于是，當(dāng)一個(gè)為勞動(dòng)保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療所覆蓋的城市居民需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)，他就必須遵守從初級(jí)到三級(jí)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的程序，越級(jí)就診將得不到報(bào)銷或干脆得不到醫(yī)療服務(wù)。

在這樣一種制度下，個(gè)體的就醫(yī)自由極大地受到限制，因此我們也就不難理解當(dāng)時(shí)有人試圖跟基層醫(yī)務(wù)人員拉近關(guān)系以獲得轉(zhuǎn)診或貴重藥品，其意圖就是希望在能夠報(bào)銷的前提下獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。[8]但這畢竟是少數(shù)。正如懷墨霆和白威廉所評(píng)價(jià)的，這是一種帶有強(qiáng)烈的科層制色彩的醫(yī)療服務(wù)體系。在這樣一個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，患者缺乏就醫(yī)的自由，他既不能選擇醫(yī)生，也不能選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)橹挥性谧裱瓏?yán)格轉(zhuǎn)診程序的前提下，患者才能獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。盡管這種嚴(yán)苛的、甚至死板的轉(zhuǎn)診制度耗費(fèi)了病人的時(shí)間，但起碼保證了最高水平的資源用來(lái)處理最嚴(yán)重的問(wèn)題。[9]

國(guó)家的“撤退”與“被迫的就醫(yī)自由”

改革開(kāi)放后，醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了劇烈的變化，國(guó)家大踏步地從醫(yī)療領(lǐng)域“撤退”。與此同時(shí)，患者的就醫(yī)自由大幅增加，而看病難、看病貴的問(wèn)題也就此產(chǎn)生。

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革首先發(fā)端于醫(yī)療服務(wù)遞送的組織模式的改變。早在1979年元月，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)的錢信忠就明確提出要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”?！耙纯陀^經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步試行用管理企業(yè)的辦法來(lái)管理。要讓他們有權(quán)決定本單位的經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、核算、儀器購(gòu)置、晉升晉級(jí)、考核獎(jiǎng)懲?！盵10]其言論奠定了此后30多年公立醫(yī)院改革的基本路徑。

這種改革似乎有著立竿見(jiàn)影的效果。當(dāng)年，北京44家試行經(jīng)濟(jì)管理制度的醫(yī)院，“在實(shí)行國(guó)家定額補(bǔ)貼和不增加病人負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，從節(jié)約開(kāi)支、增加收入中提成百分之四十的金額，獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療態(tài)度好、工作成績(jī)大的醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動(dòng)了他們的積極性，初步改變了首都看病、急診、住院‘三緊張’的狀況”。這些醫(yī)院“給醫(yī)務(wù)人員制訂了工作定額，超過(guò)工作定額者受獎(jiǎng)勵(lì)”?！斑^(guò)去住院相當(dāng)困難，甚至有時(shí)病床空著病人也住不進(jìn)去，現(xiàn)在，醫(yī)務(wù)人員都想多收病人，多治病，增加醫(yī)院收入。病人一空出床位，醫(yī)生和護(hù)士就主動(dòng)和住院處聯(lián)系，要求收進(jìn)病人”。[11]

到1985年，醫(yī)療體制改革正式展開(kāi)。改革的主要思路就是提升公立醫(yī)院的服務(wù)效率，使醫(yī)院自己養(yǎng)活自己，擺脫在財(cái)政上依賴于國(guó)家的局面。伴隨著改革的進(jìn)行，衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)中陸續(xù)出現(xiàn)了多種多樣的“責(zé)任制”。這與當(dāng)時(shí)的企業(yè)改革無(wú)異。同時(shí)，政府又“開(kāi)口子”，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)各種形式的服務(wù)獲取更多的收入，且收入可與職工收入和福利掛鉤。[12]這種對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革邏輯此時(shí)已顯露無(wú)疑：政府試圖通過(guò)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的手段來(lái)調(diào)動(dòng)衛(wèi)生人員的積極性，提高醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率，而同時(shí)，政府則促使公立醫(yī)院盡可能“自負(fù)盈虧”，以減輕國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)。這導(dǎo)致在公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，來(lái)自政府財(cái)政撥款的比例越來(lái)越小，90年代末至今一直維持在7%～8%。[13]

患者享有巨大的醫(yī)療自由卻感受到糟糕的醫(yī)療體驗(yàn)

這種改革確立了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)主體地位，但亦激活了其追求經(jīng)濟(jì)利益的動(dòng)機(jī)，并從根本上改變了公立醫(yī)院及其醫(yī)生的行為邏輯。為了生存，公立醫(yī)院就必須提供更多的醫(yī)療服務(wù);為了提供更多的醫(yī)療服務(wù)，那就必須吸引更多的病人前來(lái)就診。于是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系也發(fā)生了微妙的變化：本應(yīng)相互合作的關(guān)系演變成了一個(gè)“內(nèi)部市場(chǎng)”，機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間則“異化”為一種競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)。

為何說(shuō)是“異化”？根據(jù)1989年所頒布的《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，“各級(jí)醫(yī)院之間應(yīng)建立與完善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系”。所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平”被分為三級(jí)，每級(jí)承擔(dān)不同的任務(wù)和功能。這與三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)基本上是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。因此，從理論上來(lái)講，不同級(jí)別的醫(yī)院提供不同層次的醫(yī)療服務(wù)，處理不同病重程度的病人，它們之間應(yīng)該是分工合作、指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系。大部分的門診服務(wù)都會(huì)在初級(jí)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，只有少量的病例需要到三級(jí)醫(yī)院就診。最終，患者的就醫(yī)結(jié)構(gòu)應(yīng)該是一個(gè)“金字塔型”，即初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消化了大部分病患。

醫(yī)院之間的“異化”競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致無(wú)序的醫(yī)療服務(wù)市

但現(xiàn)實(shí)的就醫(yī)結(jié)構(gòu)卻是個(gè)“倒金字塔型”或“倒梯型”：三級(jí)醫(yī)院人山人海、門庭若市，而小醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)卻門可羅雀，大量的醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài)。各種病重程度的患者往往同時(shí)出現(xiàn)在三甲醫(yī)院，本來(lái)可以在二級(jí)醫(yī)院或基層機(jī)構(gòu)解決問(wèn)題的病人卻一定要前往三甲醫(yī)院就診。千辛萬(wàn)苦“進(jìn)入”了醫(yī)院，患者卻得不到滿意的服務(wù)：大夫一會(huì)兒就看診完畢，甚至連基本的觀察或觸診都沒(méi)有;或者直接要求患者做各種檢查化驗(yàn);最后開(kāi)一大堆藥，或者直接要收病人住院。另一方面，三甲醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)這種醫(yī)療服務(wù)也不滿意，他們每天糾纏于各種各樣普通的“頭疼腦熱”和“感冒發(fā)燒”，這些疾病本來(lái)應(yīng)在一二級(jí)機(jī)構(gòu)得到解決。在人滿為患的環(huán)境下，醫(yī)生不可能給予每個(gè)病人充足的時(shí)間，他們必須在一定的時(shí)間內(nèi)結(jié)束所有患者的門診，否則醫(yī)患之間的沖突、病患之間的矛盾都將“此起彼伏”。但也正由于三甲醫(yī)院患者眾多，有的醫(yī)院甚至可以“挑選”病人，其中一條重要的“標(biāo)準(zhǔn)”便是“治療價(jià)值”，即通過(guò)對(duì)該病人的治療能夠?yàn)獒t(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)收益。此外，較為低級(jí)、在競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則經(jīng)常發(fā)生“小病大治”、不得不收重癥病人等情況。盡管如此，部分低級(jí)醫(yī)院還是處于慘淡經(jīng)營(yíng)的狀態(tài)，許多社區(qū)機(jī)構(gòu)則變成了“藥房”。

《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》的初衷，是試圖從法律層面上限定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能具有和提供的醫(yī)療設(shè)備、人力資源和服務(wù)項(xiàng)目等，以達(dá)到醫(yī)療資源的合理利用，但在實(shí)際情況下卻淪為了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間極不平等的競(jìng)爭(zhēng)地位的合法化工具，原初所設(shè)想的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“功能互補(bǔ)性的合作”變成了“資質(zhì)不平等的競(jìng)爭(zhēng)”。于是，醫(yī)院分級(jí)管理制度和以此為基礎(chǔ)的分級(jí)轉(zhuǎn)診體系形同虛設(shè)，一個(gè)“無(wú)序”的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)業(yè)已形成。

這樣一個(gè)“無(wú)序”市場(chǎng)的形成，除了公立醫(yī)院的不斷“引”、“拉”的作用外，醫(yī)療保障方面的改革對(duì)患者就醫(yī)所產(chǎn)生的“推力”作用亦絕不可忽視。醫(yī)療保障制度的變化亦和經(jīng)濟(jì)改革密不可分。隨著改革開(kāi)放的鋪開(kāi)，原有的醫(yī)療保障體制被認(rèn)為不適合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新要求，這不但是因?yàn)檫@種保障計(jì)劃連同整個(gè)“鐵飯碗”與“大鍋飯”體制使得身在其中的個(gè)體失去了競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和積極性，更是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的支出得不到有效的控制，從而加重了政府和企業(yè)單位的財(cái)政負(fù)擔(dān)。于是，因應(yīng)企業(yè)單位的改革，勞保醫(yī)療制度經(jīng)歷了劇烈變化。新進(jìn)的員工被要求與企業(yè)一起分擔(dān)他們的保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療費(fèi)用，以減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)。到了90年代中后期，隨著企業(yè)單位的大量“關(guān)停并轉(zhuǎn)”，社會(huì)上出現(xiàn)了大批的下崗職工，他們失去了原有的醫(yī)療保障。而另一方面，大量涌現(xiàn)的非公有制企業(yè)并未向其員工提供任何的醫(yī)療保障計(jì)劃，因?yàn)楫?dāng)時(shí)舊有的勞保醫(yī)療制度正在快速消亡。因此，整個(gè)90年代，城市當(dāng)中有大批居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障覆蓋，他們看病需要自費(fèi)。

醫(yī)療保障制度的崩潰事實(shí)上是國(guó)家從醫(yī)療服務(wù)的籌資領(lǐng)域逐漸“撤退”的過(guò)程。與公立醫(yī)院的改革相似，在這一過(guò)程中，國(guó)家不斷推卸為醫(yī)療服務(wù)籌資的責(zé)任，政府與企業(yè)單位不斷削減有關(guān)職工的醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支出。這導(dǎo)致大量喪失或沒(méi)有醫(yī)療保障覆蓋的居民面對(duì)日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用卻只能自掏腰包。于是，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷須先到本單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診這一前提便也無(wú)從談起，病人完全可以徑自前往其所“心儀”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。病患原來(lái)去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診是為了享受到較高水準(zhǔn)的醫(yī)療保障待遇。但是在改革后，很多人已經(jīng)不受任何醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的覆蓋，他們也就沒(méi)有必要通過(guò)轉(zhuǎn)診再去高級(jí)醫(yī)院。并且經(jīng)濟(jì)改革使得很多單位停辦了本單位原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至有的連單位本身也消失無(wú)蹤。在企業(yè)單位“關(guān)停并轉(zhuǎn)”非常頻繁的情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診徹底失去了物質(zhì)依托與運(yùn)轉(zhuǎn)基礎(chǔ)。

患者“被迫的”就醫(yī)自由

這種制度變遷就重新形塑了城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)行為，他們逐漸獲得了“就醫(yī)自由”。然而，當(dāng)我們仔細(xì)去分析這種所謂的“自由”時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這是老百姓“被動(dòng)接受”的結(jié)果。與其說(shuō)他們是“獲得”自由，不如說(shuō)是“被賦予”自由——一種“被動(dòng)的就醫(yī)自由”。之所以如此說(shuō)，是因?yàn)檫@種自由源于一部分居民喪失醫(yī)療保障，他們所在的單位或是效益不佳，需要減員增效;或是關(guān)停并轉(zhuǎn)，無(wú)法再接納他們，失去了單位保障的居民，同時(shí)也失去了醫(yī)療保險(xiǎn)。這些病人突然發(fā)現(xiàn)看病不再需要一級(jí)一級(jí)地轉(zhuǎn)診，而是自己想去哪兒就診就去哪兒就診，因而大量病人必然會(huì)第一時(shí)間涌向三甲醫(yī)院，他們無(wú)法辨識(shí)自身的疾病，奔向他們認(rèn)為資源最為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院其實(shí)是一種非常理性的選擇。不過(guò)，這樣做的代價(jià)也是巨大的：他們必須為由自己選擇的就醫(yī)行為所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用買單。如此，看病難和看病貴就必然發(fā)生。

綜上所述，隨著國(guó)家--單位醫(yī)療保障制度的消亡，原來(lái)能夠執(zhí)行的轉(zhuǎn)診制度變得名存實(shí)亡。這使得病人就醫(yī)處于一種空前的“自由”狀態(tài)。而改革開(kāi)放之后國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的“自負(fù)盈虧”與“放權(quán)讓利”政策則從另一個(gè)方向激化了這種就醫(yī)自由狀態(tài)。最終，我們看到的是一個(gè)醫(yī)患雙方都不滿意的無(wú)序的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

余論：新醫(yī)改須重建分級(jí)轉(zhuǎn)診體系

國(guó)家從醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的撤退導(dǎo)致了上述民眾“就醫(yī)自由”狀況的出現(xiàn)。1998年起，中央政府開(kāi)始建立一套社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這似乎讓我們看到了一些希望，即這種就醫(yī)自由能夠得到一些調(diào)節(jié)。醫(yī)保制度建設(shè)期間經(jīng)歷坎坷，到2011年，城鄉(xiāng)居民各種醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率已經(jīng)超過(guò)95%。[14]理論上來(lái)講，民眾的就醫(yī)自由應(yīng)該會(huì)得到限制，而無(wú)序就醫(yī)的局面可以得到緩解。但現(xiàn)實(shí)情況卻向著相反方向發(fā)展。在筆者看來(lái)，這是因?yàn)槲覀兂醪浇ǔ刹⑦€在不斷完善的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際上對(duì)無(wú)序就醫(yī)起到了“推波助瀾”或“雪上加霜”的作用。這至少有三個(gè)方面的原因：其一，我們?cè)谝?guī)定參保人選擇某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外還開(kāi)了“大口子”，比如北京就有250家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)需選擇就能直接就醫(yī)。其二，雖有規(guī)定被保險(xiǎn)人選取各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，但政策并沒(méi)有規(guī)定一定要按由初級(jí)到三級(jí)的順序就診。其三，目前去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與去高級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷待遇并沒(méi)有太大差別，在缺乏強(qiáng)制力的情況下，僅僅依靠這種差距甚小的“經(jīng)濟(jì)優(yōu)惠”來(lái)引導(dǎo)病人并不能實(shí)現(xiàn)合理就醫(yī)。

重建分級(jí)轉(zhuǎn)診體系是解決患者無(wú)需就醫(yī)的重要方法

因此，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有為就醫(yī)自由增加任何有效限制，倒是為其“添磚加瓦”，因?yàn)樾碌纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上刺激了他們的醫(yī)療需求并增加了他們?cè)谶@個(gè)市場(chǎng)上的“購(gòu)買力”：病人可以到任意一家他們中意的醫(yī)院看病，只要他們能掛到號(hào)。在這樣“自由”就醫(yī)的前提下，任何一個(gè)“理性”的病人都會(huì)奔向三甲醫(yī)院。所以，只要不重建分級(jí)轉(zhuǎn)診體系，而只是片面地?cái)U(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面、提高醫(yī)保的報(bào)銷額度，實(shí)際上只會(huì)加劇患者無(wú)序就醫(yī)的局面，使得看病難、看病貴問(wèn)題愈演愈烈。

因而，政府僅僅拾起醫(yī)療服務(wù)籌資方面的責(zé)任還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)起醫(yī)療服務(wù)遞送的責(zé)任。當(dāng)然，服務(wù)如何遞送又是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。但需要改變公立醫(yī)院的營(yíng)利動(dòng)機(jī)是毫無(wú)疑問(wèn)的，這是建立行之有效的分級(jí)轉(zhuǎn)診體系的前提。我們從世界其他國(guó)家與地區(qū)和我國(guó)改革開(kāi)放前的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療服務(wù)具有其特殊性，而我們現(xiàn)在的制度正忽視了這些特殊性，于是就導(dǎo)致了看病難和看病貴問(wèn)題的發(fā)生。政府試圖通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行分級(jí)而向患者提供有效信號(hào)，以使大部分人能夠在初級(jí)和二級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決大部分的門診服務(wù)和治療，只有少量病人需要到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，這就達(dá)到了分流病人與合理利用醫(yī)療資源的目的。然而，大多數(shù)病人并沒(méi)有足夠的專業(yè)知識(shí)來(lái)判斷自身的疾病程度，從而難以有足夠的信息將他們自身的需要與政府所提供的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)的“信號(hào)”相匹配，因而也就難以合理就診。在這種情況下，病人有身體不適就直接前往三甲醫(yī)院就醫(yī)，是他們最為理性的選擇。他們無(wú)法判斷某個(gè)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平，但是他們知道三甲醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)比二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生的醫(yī)術(shù)要高，設(shè)備也更為先進(jìn)，而其醫(yī)療服務(wù)的“門檻價(jià)格”（門診掛號(hào)費(fèi)）似乎跟其他級(jí)別的醫(yī)院沒(méi)有什么太大差別。

總之，政府推卸其在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任而“賦予”患者就醫(yī)自由是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系無(wú)序運(yùn)轉(zhuǎn)，引發(fā)看病難、看病貴問(wèn)題的主要原因。這種就醫(yī)自由應(yīng)當(dāng)被遏制?；颊邞?yīng)該在一定范圍內(nèi)有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的權(quán)利，但醫(yī)生的職業(yè)權(quán)力與政府權(quán)力對(duì)此的調(diào)節(jié)和約束不可缺失。政府應(yīng)該重新?lián)?fù)起其在醫(yī)療服務(wù)籌資與醫(yī)療服務(wù)遞送方面的雙重責(zé)任，但這須以醫(yī)生職業(yè)的專業(yè)轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)。所以，重建分級(jí)轉(zhuǎn)診體系應(yīng)當(dāng)是下一階段新醫(yī)改的重中之重。

（作者單位：華東師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展學(xué)院）

1.顧昕、高夢(mèng)滔、姚洋：《診斷與處方：直面中國(guó)醫(yī)療體制改革》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2006年版，第440～443頁(yè)。

2.Emanuel， Ezekiel J. and Nancy Neveloff Dubler. 1995. “Preserving the Physician-patient Relationship in the Era of Managed Care.” Journal of American Medical Association 273：323～329;Mechanic， David. 1996. “Changing Organization and the Erosion of Trust.” The Milbank Quarterly 74：171～189.

3.朱恒鵬：《醫(yī)患沖突惡化的根源及對(duì)策》，http：//www.cssn.cn/jjx/jjx_gd/201403/t20140313_1028217.shtml，2014年3月13日。

4.姚澤麟：《近代以來(lái)中國(guó)醫(yī)生職業(yè)與國(guó)家關(guān)系的演變——一種職業(yè)社會(huì)學(xué)的解釋》，《社會(huì)學(xué)研究》2015年第3期。

5.葛延風(fēng)、貢森等：《中國(guó)醫(yī)改：?jiǎn)栴}·根源·出路》，中國(guó)發(fā)展出版社2007年版。

6.Henderson， Gail & Myron S. Cohen 1984， The Chinese Hospital： A Socialist Work Unit. New Haven： Yale University Press. Whyte， Martin King and William L. Parish， Urban Life in Contemporary China， Chicago： University of Chicago Press， pp.64～65.

7.鄭功成等：《中國(guó)社會(huì)保障制度變遷與評(píng)估》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版。

8.華爾德：《共產(chǎn)黨社會(huì)的新傳統(tǒng)主義：中國(guó)工業(yè)中的工作環(huán)境和權(quán)力結(jié)構(gòu)》，龔小夏譯，牛津大學(xué)出版社1996年版;楊美惠：《禮物、關(guān)系學(xué)與國(guó)家：中國(guó)人際關(guān)系與主體性建構(gòu)》，趙旭東、孫珉譯，江蘇人民出版社2009年版。

9.Whyte， Martin King and William L. Parish， Urban Life in Contemporary China， Chicago： University of Chicago Press， p.69.

10.新華社：《錢信忠副部長(zhǎng)向記者發(fā)表談話，衛(wèi)生工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)上現(xiàn)代化建設(shè)》，《人民日?qǐng)?bào)》1979年1月13日，第4版。

11.魯南：《醫(yī)院施行經(jīng)濟(jì)管理見(jiàn)效果，北京四十四家醫(yī)院初步改變了看病、急診、住院“三緊張”狀況》，《人民日?qǐng)?bào)》1979年12月9日，第3版。

12.葛延風(fēng)、貢森等：《中國(guó)醫(yī)改：?jiǎn)栴}·根源·出路》，中國(guó)發(fā)展出版社2007年版，第153頁(yè)。

13.衛(wèi)生部：《2003年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2003年版：衛(wèi)生部：《2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2010年版：衛(wèi)生部：《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2012年版。

14.李玲、陳秋霖：《理性評(píng)估中國(guó)醫(yī)改三年成效》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2012年第5期。