肺栓塞的誤診分析

姚雪林　王雙鳳

·誤診分析·

肺栓塞的誤診分析

姚雪林王雙鳳

目的 分析肺栓塞的臨床特點(diǎn)、早期診斷的無創(chuàng)檢查手段，以期降低誤、漏診率。方法 對(duì)2009年至2014年發(fā)生在我院的6例肺栓塞誤診患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 肺栓塞在臨床各科均有誤、漏診。本組6例肺栓塞臨床癥狀多樣：有痰血、氣急、咳嗽及暈厥；有不同程度低氧血癥；血漿D-二聚體5例升高，1例正常，CT肺動(dòng)脈造影檢查可明確診斷。 結(jié)論 在基層醫(yī)院應(yīng)提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，以減少誤漏診率。

肺栓塞 D-二聚體 CT肺動(dòng)脈造影

肺栓塞是以各類栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病，由于發(fā)病急驟、缺乏特異性癥狀，臨床誤診率高達(dá)60%～80%［1］，肺栓塞病死率高，死亡前診斷肺栓塞的僅32%，被臨床考慮為肺栓塞的僅45%［2］。本文回顧性分析本院2009年4月至2014年4月經(jīng)治的6例肺栓塞診斷情況，以提高認(rèn)識(shí)，減少誤漏診。

1　臨床資料

例1：男性，45歲，2個(gè)月前左脛骨骨折，石膏固定。近1周來出現(xiàn)低熱，輕咳，痰中帶血及活動(dòng)后氣促，門診擬“左下肺炎”于2009年4月12日收住院。體格檢查：T 37.8℃，R22次/min，口唇無發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音聽診陰性，心率90次/ min，律齊，無雜音，雙下肢無水腫。入院后查：血氧飽和度（SpO2） 95%，pH 7.45，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）36.6mmHg，血氧分壓（PaO2）71 mmHg，血漿D-二聚體0.5mg/L，心電圖竇性心動(dòng)過速，彩超示左下肢深靜脈血栓，但血流仍通暢，胸部CT平掃：左下肺片狀陰影?；颊咭虻庠囼?yàn)陽性行胸部MRI增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肺動(dòng)脈充盈缺損，確診肺動(dòng)脈栓塞（見圖1）。

例2：女性，59歲，患者3個(gè)月前出現(xiàn)胸悶，氣促，活動(dòng)后明顯，無痰血，胸痛，暈厥等癥狀，門診診斷“慢性支氣管炎，肺心病”，予口服藥治療，癥狀未緩解，加劇伴咳嗽5 d于2009年6月15日入院。入院后體格檢查：T 36.6℃，R 29次/min，BP 120/74mmHg，P 106次/min，雙肺聽診陰性，口唇微紺，頸靜脈充盈，雙下肢無浮腫。X線胸片：兩肺紋理增深。入院后考慮冠心病、左心衰Ⅲ度予抗心衰治療，次日上級(jí)醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)患者缺氧癥狀明顯，測SpO260%，急查血?dú)夥治觯簆H 7.462，PaCO223.0mmHg，PaO235 mmHg，查血漿D-二聚體1.2mg/L，心電圖：竇性心動(dòng)過速，有I導(dǎo)聯(lián)S波變深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置（SIQⅢTⅢ）表現(xiàn)，心臟彩超：左室舒張功能降低，三尖瓣輕度反流，胸部CT增強(qiáng)掃描示：雙側(cè)肺動(dòng)脈充盈缺損（見圖2），診斷為多發(fā)性肺動(dòng)脈栓塞。

圖1　磁共振成像示兩側(cè)肺動(dòng)脈充盈缺損（箭頭示）

圖2　胸部增強(qiáng)CT示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損

例3：男性，69歲，原有2型糖尿病及高血壓史，診斷左股骨粗隆骨折于2010年10月4日入院治療。心電圖、X線胸片等檢查正常，未查血漿D-二聚體。入院后行左股骨粗隆骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第4天夜間突發(fā)胸悶、呼吸困難，SpO262%、P 158次/min、R 34次/min，當(dāng)時(shí)考慮急性左心衰可能，予速尿、西地蘭無緩解，檢查發(fā)現(xiàn)左下肢明顯腫脹，B超發(fā)現(xiàn)左股靜脈血栓，測D-二聚體12.7mg/L，行CTA檢查確診急性肺栓塞，經(jīng)抗凝治療后康復(fù)出院。

例4：男性，65歲，左斜疝嵌頓2 d，于2014年2月12日入院。行壞死小腸切除、腸吻合并傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第3天體溫38.5℃、P 116次/ min、R 32次/min、BP 134/84mmHg、PaO286mmHg，經(jīng)吸氧后升至94mmHg，伴腹脹腹部廣泛輕度壓痛、無肌緊張，腸鳴音1～3次/min，雙下肢無水腫，D-二聚體6.78mg/L，雙下肢彩超深靜脈未見血栓，診斷術(shù)后麻痹性腸梗阻。因D-二聚體增高缺O(jiān)2不易糾正，高度懷疑肺栓塞行CTA，發(fā)現(xiàn)左右肺動(dòng)脈內(nèi)均有血栓，經(jīng)溶栓抗凝治療后癥狀緩解。

例5：男性，75歲，因急性化膿性闌尾炎于2011年5月30日行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第3天肛門排氣，術(shù)后第4天暈倒在衛(wèi)生間內(nèi)，送回病床后測P 96次/ min、BP 126/78mmHg，床邊心電圖竇性心律、T波與ST段均正常，SpO295%，診斷為“排尿性虛脫”。術(shù)后第5天突然發(fā)生氣促，R 35次/min，口唇發(fā)紺，SpO284%，即轉(zhuǎn)ICU氣管插管、機(jī)械通氣，血?dú)夥治鯬aO242mmHg，D-二聚體14.88mg/L，心肌酶譜正常，入ICU后0.5h死亡。死亡診斷：急性肺栓塞。

例6：女性，82歲，原有高血壓病，5個(gè)月前因右股骨頸骨折行T字鞋保守治療，長期臥床不起，2個(gè)月前上腹脹痛不適行上腹CT、胃鏡檢查診斷胃癌肝轉(zhuǎn)移，在家對(duì)癥治療。5h前突發(fā)氣急、左前胸痛、胸悶，診斷為冠心病、心絞痛于2012年3月16日住院。入院后體檢T 36.5℃、P 124次/min、R 30次/min、BP 136/72mmHg，口唇輕度發(fā)紺，心律齊，無雜音，心電圖右束支傳導(dǎo)阻滯、ST壓低伴V5、V6 T波倒置，雙下肢無明顯腫脹，血?dú)夥治鰌H為7.42，PaCO226.8mmHg，PaO248 mmHg，D-二聚體 3.51mg/L ，行CTA檢查證實(shí)為雙側(cè)肺栓塞，經(jīng)溶栓抗凝治療緩解。

2　討論

肺栓塞可來自于骨折后骨髓腔內(nèi)的脂肪、分娩時(shí)的羊水及中心靜脈置管時(shí)的空氣等，而臨床上最常見的肺栓塞源自于深靜脈血栓脫落，如盆腔靜脈尤其是下肢深靜脈的血栓。栓子一旦進(jìn)入肺動(dòng)脈可導(dǎo)致肺動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)一系列癥狀，典型的三聯(lián)征為：呼吸困難、胸痛及咯血。急性栓塞病情危重，如不能及時(shí)明確診斷作出有效處理，病情迅速惡化甚至猝死。

肺栓塞的發(fā)病率近年逐漸增加，隨著設(shè)備的更新，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)加深，診斷肺栓塞的病例亦不斷增多，然而基層醫(yī)院一線醫(yī)生第一時(shí)間內(nèi)診斷肺栓塞仍較不理想。據(jù)報(bào)道僅20%的患者有典型的肺栓塞三聯(lián)征［3］，本組6例中無1例同時(shí)具有三聯(lián)征，這給診斷造成了困難，總結(jié)本組6例患者的資料，發(fā)現(xiàn)此6例均具有、最突出的癥狀是突發(fā)的呼吸困難，本組患者呼吸頻率22～35次/min，平均30.1次/min，排除常見可導(dǎo)致突然發(fā)作的呼吸困難的疾病，如支氣管哮喘、氣胸、大氣道急性阻塞及心肌梗死等，肺栓塞是最合理的解釋，即患者的癥狀嚴(yán)重而較少有其他陽性體征。因此，作者認(rèn)為對(duì)突然發(fā)作呼吸困難的患者，心肺聽診無明顯異常時(shí)應(yīng)立刻考慮肺栓塞的可能，床邊手指SpO2是最快速、最簡單的監(jiān)測是否存在缺氧的方法，嚴(yán)重的缺氧進(jìn)一步推斷出肺栓塞的可能。

肺栓塞的輔助檢查主要有：（1）SpO2及動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎闪私饣颊呤欠袢毖跫叭毖醯某潭龋瑸槭欠裥枇⒓礆夤懿骞軝C(jī)械通氣提供依據(jù)。（2）心電圖檢查：簡單方便，＞70%的肺栓塞患者心電圖表現(xiàn)異常，且多在發(fā)病后立即出現(xiàn)［3］，典型表現(xiàn)為SIQ Ⅲ TⅢ，雖然本組僅1例有此典型心電圖，利于診斷肺栓塞，但心電圖檢查后亦有利于排除一些心臟病變，如本組1例心前區(qū)疼痛初步診斷為心絞痛，但心電圖檢查排除了心肌梗死。（3）彩超檢查：檢查下肢深靜脈是否有血栓，盡管本組3例做過下肢彩超，其中1例并無血栓，但下肢深靜脈血栓是導(dǎo)致肺栓塞的最常見的原因，故此項(xiàng)檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查內(nèi)容，檢查如發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)采取患肢制動(dòng)或放置下腔靜脈濾網(wǎng)，預(yù)防進(jìn)一步更嚴(yán)重的肺栓塞發(fā)生。（4）D-二聚體的監(jiān)測：此檢測方便、快速，94%肺栓塞患者D-二聚體含量增高，但特異性為27%［4］。本組1例D-二聚體正常，這與患者慢性過程有關(guān)。（5）影像學(xué)檢查：其中X線胸片對(duì)診斷肺栓塞并無特殊價(jià)值僅需排除氣胸等肺部病變時(shí)考慮。心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞后引起的肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大等，但特異性不大，且耗時(shí)較多，其不適合在緊急情況下進(jìn)行。磁共振成像對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性與特異性均較高，但缺點(diǎn)是許多基層醫(yī)院缺乏此設(shè)備，且檢查時(shí)長。相比之下增強(qiáng)CT對(duì)肺栓塞的診斷更實(shí)用，目前該技術(shù)逐漸成熟，甚至能發(fā)現(xiàn)肺段以下的栓子，一般基層醫(yī)院均有多層螺旋CT，而且增強(qiáng)CT檢查1例患者僅需5 min左右，更適合危重患者的檢查。至于肺動(dòng)脈造影雖是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但因是侵襲性強(qiáng)的有創(chuàng)檢查，檢查本身有一定風(fēng)險(xiǎn)，且許多患者的病情亦不允許施行該檢查。

本組1例表現(xiàn)為慢性過程，以往慢性肺栓塞比較少見，但隨著對(duì)此病的認(rèn)識(shí)提高，近年報(bào)道呈增加趨勢(shì)，有文獻(xiàn)報(bào)道慢性肺栓塞占急性肺栓塞的1%［5］。慢性肺栓塞常為急性肺栓塞殘存的血栓機(jī)化、血小板不斷附著或肺動(dòng)脈局部自身形成，反復(fù)發(fā)作的大或小的血栓阻塞肺動(dòng)脈，達(dá)到一定數(shù)量即形成肺動(dòng)脈高壓造成右心室肥大和右心衰竭，導(dǎo)致肺源性心臟病。該病的臨床誤漏診率較高，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)79%［5］。

肺栓塞早期診斷及時(shí)治療能明顯降低病死率，然而目前臨床上誤診率高，嚴(yán)重延誤了診斷與治療。本組第5例患者手術(shù)后在衛(wèi)生間昏厥未作進(jìn)一步檢查認(rèn)真追查昏厥原因，導(dǎo)致再次肺栓塞，出現(xiàn)呼吸困難、心率加快仍未引起經(jīng)管醫(yī)師重視最后失去最佳的搶救機(jī)會(huì)。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師、尤其一線的臨床醫(yī)師肺栓塞的診治培訓(xùn)。

1 Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines.Chest,2008,133（Suppl 6）：381S～453S.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家建議.中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,32（1）：3～8.

3 楊韌,王強(qiáng),馮勇.外科手術(shù)后肺栓塞13例診治分析.中國實(shí)用外科雜志,2011,31（2）：144～146.

4 Homey E,Lagerotedt C.Evaluation of analyses to exclude suspected thrombosis. Don't rely on the D-dimer test. Lakartidningen,1998, 95（1～2）：55.

5 薛孝娥,苗立云,肖永龍.慢性肺栓塞的誤診分析與對(duì)策.臨床肺科雜志,2010,15（4）：568～570.

314000 浙江省嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院