新型股骨髓內(nèi)釘治療股骨骨折療效分析

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新型股骨髓內(nèi)釘治療股骨骨折療效分析

莫文海朱曉兵狄云峰陶正剛

目的 探討利用新型股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨骨折的手術(shù)方法。方法 25例股骨骨折，13例采用重建模式髓內(nèi)釘內(nèi)固定，12例采用普通模式交鎖髓內(nèi)釘固定。結(jié)果 25例術(shù)后均獲隨訪8～30個(gè)月，除2例取鎖釘動(dòng)力化后骨愈合，2例輕度旋轉(zhuǎn)畸形，其他21例均獲良好愈合，未見(jiàn)髖、膝關(guān)節(jié)功能障礙。采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)21例、良3例、可1例。結(jié)論 新型股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折及股骨干骨折是一種固定可靠的手術(shù)方法，能取得良好療效。

股骨骨折 髓內(nèi)釘 內(nèi)固定

髓內(nèi)釘內(nèi)固定作為理想的內(nèi)固定方法治療不同類型的股骨骨折，包括股骨干骨折，股骨干骨折合并股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子下骨折。作者自2010年9月至2013年6月，治療股骨骨折25例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

圖1　股骨干骨折X線片

1　臨床資料

1.1一般資料 本組25例，男15例，女10例；年齡19～72歲，平均49歲。股骨粗隆下骨折7例，股骨干骨折12例，股骨頸骨折合并股骨干骨折3例，股骨粗隆下骨折合并股骨干骨折3例?；颊呷朐汉罅⒓催M(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，受傷2～12d（平均4d ）內(nèi)接受手術(shù)。髓內(nèi)釘采用廈門(mén)大博醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的股骨髓內(nèi)釘Ⅱ型產(chǎn)品，材料為鈦合金。

1.2手術(shù)方法 腰麻加硬膜外麻醉成功后，患者仰臥于可透視手術(shù)床上，患側(cè)靠近牽引床邊緣。在手術(shù)牽引床下骨折復(fù)位制動(dòng)，復(fù)位過(guò)程中C臂機(jī)透視前后位和側(cè)位影像，對(duì)于復(fù)位不良的骨折，可采用小切口切開(kāi)復(fù)位。取自股骨大粗隆頂點(diǎn)向上作5cm延長(zhǎng)切口，經(jīng)筋膜做深層分離以找到正確的進(jìn)釘點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)為正位在股骨大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位在前中1/3交界處；克氏針在手指引導(dǎo)下穿刺，透視確定位置合適后開(kāi)槽，電動(dòng)鉆擴(kuò)髓，采用擴(kuò)髓器擴(kuò)大近端股骨髓腔。帶有球形尾端的導(dǎo)針插入股骨近端。經(jīng)骨折斷端插入股骨髁間窩，測(cè)量所需髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度，擴(kuò)大髓腔，注意大腿的長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)以及對(duì)線等情況，插入髓內(nèi)釘。根據(jù)骨折性質(zhì)，近端交鎖螺釘可分為兩種操作方式：股骨釘模式（見(jiàn)圖1），適應(yīng)于單純股骨干骨折，重建釘模式（見(jiàn)圖2），適用于股骨干骨折同時(shí)合并有股骨頸骨折或粗隆間骨折，粗隆下骨折。通過(guò)髓內(nèi)釘定位瞄準(zhǔn)器，放置遠(yuǎn)近端交鎖螺釘。

圖2　股骨粗隆下斜形骨折伴股頸骨折X線片

2　結(jié)果

25例均獲隨訪8～30個(gè)月，平均15個(gè)月。25例切口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染發(fā)生。除2例取鎖釘動(dòng)力化后骨愈合，1例輕度外旋畸形，1例內(nèi)旋畸形約10°，伴有不明顯的跛行，骨折均愈合。隨訪期間無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分［1］，結(jié)果優(yōu)良率為96%。

3　討論

對(duì)于長(zhǎng)管狀骨骨干骨折，髓內(nèi)釘具有優(yōu)良的力學(xué)承載性能，力臂短，彎矩小，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，股骨內(nèi)外側(cè)均分擔(dān)了載荷，提高了骨與內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，減少骨折畸形愈合和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率［2］。施樂(lè)輝公司推出的TriGen系列交鎖髓內(nèi)釘產(chǎn)品-股骨順打釘（FAN ）試用于臨床已多年，遠(yuǎn)端交鎖操作并非定位于瞄準(zhǔn)器架上進(jìn)行，而是采用透光鉆頭或徒手技術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)端交鎖操作［3］。國(guó)產(chǎn)廈門(mén)大博醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的股骨髓內(nèi)釘Ⅱ型產(chǎn)品推出時(shí)間較短，其設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)有：（1）有標(biāo)準(zhǔn)和重建二種交鎖方式、可滿足不同骨折類型需要。（2）重建釘前傾角設(shè)計(jì)、確保兩枚重建螺釘位于股骨頭中心。（3）主釘5°外偏角設(shè)計(jì)、便于從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入。（4）主釘近端外側(cè)面削平處理、降低股骨近段外側(cè)壁裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)。（5）主釘遠(yuǎn)端多平面交叉固定、增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。（6）可控制加壓設(shè)計(jì)、便于對(duì)骨折端實(shí)現(xiàn)加壓。

作者采用此型髓內(nèi)釘治療后認(rèn)為，進(jìn)針點(diǎn)為粗隆頂點(diǎn)，改變?cè)欣鏍罡C處開(kāi)髓，傳統(tǒng)入路缺點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致股骨頸內(nèi)側(cè)骨折，損傷供應(yīng)股骨頭動(dòng)脈。主釘近端5°外偏角設(shè)計(jì)，擴(kuò)髓及植入髓內(nèi)釘方便，亦有利于拆除釘，創(chuàng)傷小。在擴(kuò)髓和置入內(nèi)植物的過(guò)程中必須保持肢體力線和骨折復(fù)位，操作時(shí)須有股骨釘?shù)揽刂萍夹g(shù)的理念，讓髓內(nèi)釘沿著導(dǎo)針通過(guò)釘?shù)赖竭_(dá)股骨遠(yuǎn)端。股骨髓內(nèi)釘術(shù)后力線不正的發(fā)生，與骨折的部位有關(guān)。股骨近側(cè)1/3 骨折，與進(jìn)針點(diǎn)選擇不當(dāng)，骨折復(fù)位不良，進(jìn)釘口擴(kuò)髓時(shí)偏心，髓內(nèi)釘牽制喪失等有關(guān)。股骨遠(yuǎn)側(cè) 1/3骨折，可輔助應(yīng)用阻擋螺釘技術(shù)。Poller螺釘［4］（阻釘技術(shù)）是一種重要的髓內(nèi)釘輔助技術(shù)，能抵抗骨折錯(cuò)位的作用力。骨折復(fù)位原則是盡可能的恢復(fù)解剖關(guān)系，糾正長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)股骨的生物力學(xué)穩(wěn)定性。如閉合復(fù)位達(dá)不到滿意效果，應(yīng)及時(shí)有限切開(kāi)輔助復(fù)位。

此型髓內(nèi)釘固定適應(yīng)證范圍廣，包括股骨干骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折、股骨頸或粗隆下骨折合并股骨干骨折。同一型髓內(nèi)釘實(shí)現(xiàn)重建、交鎖髓內(nèi)釘兩種模式固定，并且重建釘前傾角設(shè)計(jì)，確保股骨頭頸力學(xué)穩(wěn)定。1例股骨干骨折，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并股骨頸骨折，術(shù)中不用更換髓內(nèi)釘，直接用2枚防旋釘置入股骨頸，實(shí)現(xiàn)重建髓內(nèi)釘模式固定替代交鎖釘模式。在固定方式上采用靜力固定或動(dòng)力固定亦有不同學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為［5］，如靜力固定時(shí)間過(guò)久可能導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合增加，從而引起主釘疲勞折斷，適時(shí)取鎖釘改靜力型為動(dòng)力型固定可能有利于骨折盡早愈合。本文2例延遲愈合患者，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的觀察，骨折愈合進(jìn)展不明顯，無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收?？紤]穩(wěn)定萎縮型，予以動(dòng)力化后骨折愈合。在應(yīng)用股骨重建釘、股骨近端髓內(nèi)釘雙釘系統(tǒng)時(shí)要注意“z”效應(yīng)，防止螺釘切出股骨頭［6］。

總之，此型髓內(nèi)釘內(nèi)固定有較多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如簡(jiǎn)便、快捷，所需的暴露范圍較小，骨與內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性良好，手術(shù)時(shí)間縮短，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥較少，更符合微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

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