完全性前置胎盤切口選擇的臨床探討

李根翠　王毅　陳春來

完全性前置胎盤切口選擇的臨床探討

李根翠王毅陳春來

目的 探討子宮切口選擇對完全性前置胎盤（CCP）剖宮產(chǎn)時術(shù)中出血的影響。方法 2010年1月至2014年10月，對70例CCP患者剖宮產(chǎn)時采用傳統(tǒng)手術(shù)切口（對照組35例）和胎盤邊緣切口（觀察組35例）進(jìn)行回顧性分析，比較不同切口選擇與術(shù)中出血量之間的關(guān)系。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血（352±187）ml、手術(shù)時間（42±26）min，對照組術(shù)中出血（507±223）ml、手術(shù)時間（61±34）min，新生兒1分鐘 Apgar評分為對照組（8.7±2.1）分，觀察組（9.6±3.2）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者切口感染、子宮切除率、子宮復(fù)舊情況等無明顯差異。結(jié)論 CCP剖宮產(chǎn)術(shù)選擇胎盤邊緣切口，能有效減少術(shù)中出血量和手術(shù)時間，避免傳統(tǒng)切口造成出血多，以及提高新生兒Apgar評分，降低新生兒窒息率等。

完全性前置胎盤 剖宮產(chǎn) 胎盤邊緣切口 術(shù)中出血

前置胎盤是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，是引起孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的重要原因之一。近年來，由于計(jì)劃外妊娠、剖宮產(chǎn)術(shù)的增多，前置胎盤的發(fā)生率明顯升高。根據(jù)胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分為邊緣性、部分性和完全性前置胎盤（CCP）［1］。CCP因?qū)m內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋，胎兒不能從陰道分娩，必須手術(shù)終止妊娠，但此類患者手術(shù)難度較大，會導(dǎo)致子宮下段收縮乏力，極易發(fā)生術(shù)中大出血，因此CCP對母兒的危險性最大，手術(shù)難度亦最大。本文就如何對CCP患者術(shù)前仔細(xì)評估胎盤附著位置及走行、術(shù)中合理選擇子宮切口，在臨床上對減少產(chǎn)婦術(shù)中出血，減少母兒并發(fā)癥，改善產(chǎn)婦及新生兒的預(yù)后作一討論。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2014年10月本院收治前置胎盤280例，其中CCP 70例。年齡19～43歲。手術(shù)時孕周31～38周。CCP中初產(chǎn)婦21例，其中18例人工流產(chǎn)次數(shù)≥1次，胎位不正者8例，均為臀位；經(jīng)產(chǎn)婦49例，其中瘢痕子宮56例。70例CCP患者均為擇期手術(shù)，術(shù)前均采取陰道超聲（TVS）來進(jìn)行胎盤定位，測量胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，指導(dǎo)臨床處理方式的選擇，其中胎盤附著前壁者38例，附著后壁32例。70例患者均無妊娠合并癥，身體一般情況良好。隨機(jī)分為A、B兩組，每組各35 例。兩組患者年齡、孕周、瘢痕子宮等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 A組35例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)行傳統(tǒng)的手術(shù)切口，30例行子宮下段橫切口，因無法避開胎盤組織，均“開窗打洞”切開胎盤小葉取出胎兒，5例行患者宮體部古典式剖宮產(chǎn)，以上兩種方法均視為傳統(tǒng)手術(shù)方法為對照組。B組35例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)胎盤邊緣切口患者為觀察組，進(jìn)腹后仔細(xì)觸摸宮體、子宮下段以及宮內(nèi)口，明確胎盤附著位置、走向以及胎盤邊緣附著走行，在胎盤邊緣稍上方切開子宮肌層，提起切緣，破膜吸凈羊水后，沿著胎盤邊緣的走行延長子宮切口約10cm，分娩胎兒。兩組均在娩出胎兒剝離胎盤后常規(guī)采用子宮按摩，采用縮宮素針20U宮體注射，卡前列甲酯栓2片舌下含服、鈣劑、卡前列氨酊三醇針250μg宮體多點(diǎn)注射等方法促進(jìn)子宮復(fù)舊。未奏效者采用局部8字縫合法，宮腔紗布填塞法，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈法、B-Lynch縫合法等方法止血。兩組子宮切口的縫合均采取間斷縫合加連續(xù)鎖扣縫合加固一道的縫合方式。進(jìn)行胎盤邊緣切口方式與傳統(tǒng)術(shù)式中的出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后子宮恢復(fù)情況的探討。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況 見表1。

表1　兩組患者一般情況比較分析（±s）

表1　兩組患者一般情況比較分析（±s）

胎位不正（n）觀察組30±931±7201527325對照組32±732±5181729333 t或χ21.0380.6880.2300.2300.3570.2150.565 P值0.3030.4940.6310.6310.5500.6430.452年齡（年）孕周（w）胎盤附著前壁（n）胎盤附著后壁（n）瘢痕子宮（n）人流史（n）

2.2兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)、新生兒Apagar評分比較 見表2。

表2　兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)、新生兒Apagar評分比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)、新生兒Apagar評分比較（±s）

新生兒Apgar評分觀察組352±18742±2611359.6±3.2對照組507±22361±3423318.1±2.7 t或χ23.1512.6250.3481.0010.0112.119 P值0.0020.0110.5560.3170.9510.038術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）切口感染（n）子宮切除（n）子宮復(fù)舊良好（n）

3　討論

據(jù)報道亞洲地區(qū)前置胎盤的發(fā)生率為0.3%～0.5%，并呈逐年上升趨勢［2］。在前置胎盤患者中，CCP所占比例為32.7%～67%，CCP與孕產(chǎn)婦病死率、產(chǎn)褥感染和早產(chǎn)及圍生兒死亡有密切關(guān)系［3］。CCP傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括子宮下段橫切口和“古典式”宮體部剖宮產(chǎn)，子宮下段橫切口，常無法避開胎盤組織，術(shù)中切開胎盤小葉“開窗打洞”娩出胎兒，這種手術(shù)方式對術(shù)者要求高，在胎兒娩出前即有較大量的出血，有研究表明因子宮切口不能避開胎盤，必須“打洞”穿過胎盤組織取胎時，娩出胎兒前出血量已＞400ml，總出血量明顯大于非“打洞”者［4］。如胎兒娩出困難，胎盤提前剝離可引起新生兒嚴(yán)重貧血和窒息?！肮诺涫健弊訉m體部剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中縱行切開子宮體部娩出胎兒，可以避開胎盤組織，順利娩出胎兒，但手術(shù)創(chuàng)面大，縫合要求高，愈合困難，?？梢鹦g(shù)中大出血和術(shù)后子宮恢復(fù)不良等并發(fā)癥。胎盤邊緣切口是在術(shù)前對胎盤位置的準(zhǔn)確定位之后，切口選擇是盡量靠近胎盤邊緣原則［5］，劉正平等［3］依據(jù)胎盤主要附著于子宮后壁、后側(cè)壁、前側(cè)壁和前壁的不同狀態(tài)，將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ種類型，依據(jù)術(shù)前所設(shè)計(jì)的“阿氏線”作為手術(shù)切口，并稱之為“阿氏切口”，即為胎盤邊緣切口。研究表明此種切口可避免胎盤中央，切開胎盤小葉，引起胎兒娩出前的母兒嚴(yán)重失血，減少術(shù)中出血和降低新生兒窒息發(fā)生率。

本資料結(jié)果顯示胎盤邊緣切口明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切口，其術(shù)中的出血量明顯少于傳統(tǒng)切口，手術(shù)時間較后者明顯縮短，可減少產(chǎn)婦貧血、失血性休克和感染的發(fā)生率。觀察組由于采用胎盤邊緣切口，避免了胎兒娩出前的失血和胎兒娩出困難，故新生兒娩出后的1分鐘 Apgar評分亦明顯高于對照組，降低了新生兒窒息率。

1 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).北京,人民衛(wèi)生出版社,2013.126～129.

2 Hung TH,Hsieh CC,Hsu JJ,et al.Risk factors for placente previa in an asian population .Int JGynecol Obestet,2007,97（1）：26～30.

3 劉正平,郭曉玲, 劉雁,等.關(guān)于中央性前置胎盤的分類及其臨床意義的探討.中國婦幼保健,2008,23（28）：3964～3965.

4 賀晶,梁琤.前置胎盤附著位置與剖宮產(chǎn)子宮切口選擇.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27（6）：411～413.

5 胡路琴,劉正平,劉雁.兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中采用胎盤邊緣切口的26例臨床分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2013,25（8）：685～686.

323000 浙江省麗水市婦幼保健院