鎖定鋼板及自體髂骨植骨治療股骨髓內釘固定術后骨不連

吳　俊　張俊　劉錦波

鎖定鋼板及自體髂骨植骨治療股骨髓內釘固定術后骨不連

吳俊張俊劉錦波

目的 評價鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨骨折髓內釘內固定術后骨不連的臨床療效。方法 自2010年1月至2013年11月，采用單皮質鎖定鋼板加自體髂骨植骨治療股骨骨折髓內釘固定術后骨不連9例，其中男6例，女3例。肥大型骨不連5例，萎縮性骨不連4例；1例更換髓內釘，其余保留原內固定。術后定期隨訪，根據攝片X線及下肢功能評價骨折愈合情況。結果 再次手術后均獲得骨性愈合，愈合時間4~7個月，平均5.5個月。術后無感染及內固定松動斷裂等并發(fā)癥，術后患肢功能良好。結論 鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨是治療股骨髓內釘固定術后骨不連的有效方法。

股骨 骨不連 髓內釘術后

目前股骨干骨折常采用交鎖髓內釘內固定的治療方法。髓內釘具有較好的軸向穩(wěn)定性，必要時可以動力化等優(yōu)點。由于骨缺損、感染及手術技術等原因，股骨骨折髓內釘術后骨不連是較為常見的并發(fā)癥之一。本院采用骨折端附加單皮質鎖定鋼板固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨中下段骨折髓內釘固定術后骨不連，臨床療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2010年1月至2013年11月，9例股骨中下段骨折切開復位交鎖髓內釘固定術后骨不連患者。其中男6例，女3例；年齡26～64歲，平均47.5歲。受傷原因：車禍5例、高處墜落傷2例、跌傷2例。初次骨折均為股骨中下段閉合性骨折，其中單純骨折7例、粉碎性骨折2例。納入標準：（1）股骨中下段骨折交鎖髓內釘固定術后＞9個月，近3個月攝X線片檢查無骨痂形成。（2）骨折部位疼痛，步行或負重疼痛加重。（3）X線檢查示骨折端硬化，無連續(xù)性骨痂形成。其中肥大型骨不連5例、萎縮型骨不連4例。1例髓內釘遠端鎖釘斷裂，2例近端鎖釘拔除動力化后仍無骨折愈合跡象。

1.2手術方法 全身麻醉下平臥位，1例髓內釘直徑偏細，術中更換髓內釘，取主釘前先切開顯露骨折端并標記，以避免取釘后骨折端出現(xiàn)旋轉移位。8例保留原髓內釘，其中1例遠端鎖釘斷裂取出后透視下重新鉆孔擰入2枚螺釘。取骨折端原陳舊性切口切開，鈍性剝離后顯露股骨骨折端，清除骨折端纖維骨痂并咬除骨折端間隙部分硬化骨，自骨折端前外側骨皮質處縱向電鉆鉆孔后骨刀開槽，開槽寬度1.5cm左右，長度4～5cm左右。根據開槽大小取同側髂骨骨塊（保留髂骨內板）修整后嵌入骨皮質開槽處并敲實壓緊，必要時可輔助克氏針固定。取髂骨松質骨顆粒植入骨折端，骨折端外側或前外側置股骨鎖定鋼板，螺釘剪短后擰入，遠近端各3枚單皮質螺釘固定。見圖1、2。

1.3術后處理 患者術后1周開始髖、膝關節(jié)功能鍛煉，定期復查X線攝片，觀察骨折愈合情況，隨訪期間指導患者功能鍛煉。術后8周扶拐部分負重行走，X線示骨折端有連續(xù)性骨痂形成時完全負重行走。

圖1　雙側股骨髓內釘固定術后10個月，右側股骨骨不連，遠端鎖釘斷裂

圖2　右側股骨骨折內固定術后骨不連植骨輔助鎖定鋼板固定，術后6個月骨折愈合

2　結果

9例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～30個月，平均14個月，骨折術后均獲得骨性愈合，X線檢查股骨骨折端均有連續(xù)性骨痂形成，愈合時間4～7個月，平均5.5個月。髓內釘或鋼板無斷裂、松動，術后無感染?；紓润y膝關節(jié)功能良好，負重步行無明顯異常。

3　討論

股骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見的疾病之一。除了股骨近端骨折及股骨髁骨折常采用PFNA及股骨髁鎖定鋼板治療外，股骨干骨折目前常采用股骨交鎖髓內釘治療。髓內釘具有較好的軸向穩(wěn)定性，應力遮擋小，與鋼板固定相比對骨折端軟組織剝離較少，對血運破壞小。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，股骨干中遠段骨折尤其是遠段骨折，髓內釘固定術后易出現(xiàn)骨不連。

目前治療股骨骨折術后骨不連常用的方法包括更換髓內釘，取出髓內釘后改用鋼板固定，骨折端單純植骨或者附加鋼板固定并植骨等［1］。萎縮型（缺血型）骨不連或者肥大型（血管豐富型）骨不連由于骨折端均沒有連續(xù)性骨痂形成，因此在力學上都表現(xiàn)為骨折端不穩(wěn)定，尤其是旋轉不穩(wěn)定［2］。因此治療的原則之一是恢復骨折端的穩(wěn)定性，即骨折端牢固固定。髓內釘有良好的軸向穩(wěn)定性，但在股骨遠段髓腔較大或者粉碎性骨折伴骨缺損的情況下控制旋轉的功能減弱［3］，因而有針對性地在骨折端附加鎖定鋼板固定以恢復骨折端的穩(wěn)定性。在附加鋼板穩(wěn)定骨折端的前提下，充分自體骨植骨才能使骨折端有連續(xù)性骨痂形成。初次手術植骨可以采用異體骨或自體顆粒骨，骨不連術中因開槽去除硬化骨，必須自體大塊髂骨結合松質骨植骨。另外，除了初次手術髓內釘明顯偏細的情況下更換髓內釘，一般情況下可以保留原有內固定以減少手術時間和創(chuàng)傷。茹江英等［4］比較了更換髓內釘和保留髓內釘附加鋼板治療股骨非峽部骨不連的手術效果。兩組患者均獲得骨性愈合，但后者的手術時間、出血量明顯低于前者，且后者骨折愈合時間也短于前者。由于骨折端無連續(xù)性骨痂形成，骨不連尤其是萎縮型骨不連術中取出主釘后骨折端可能發(fā)生旋轉移位，因此若需要更換髓內釘，在取出主釘前宜先切開顯露骨折端并標記，以避免旋轉移位。

為避免骨刀開槽劈裂皮質骨，可用電鉆按開槽范圍預先鉆孔后再用骨刀開槽。將髂骨塊按開槽范圍修整后，將松質骨面朝向髓腔和骨折端，皮質骨面朝外側嵌入并敲緊，其余骨折端以髂骨顆粒填塞。因髂骨塊局部隆起可能影響鎖定鋼板的安放，鋼板可部分覆蓋或者不覆蓋髂骨塊。因此在開槽植骨時需要預留外側或前外側鋼板安放的位置。保留髓內釘后鎖定鋼板行單皮質螺釘固定，骨折兩端至少各3枚螺釘固定。9例股骨骨不連患者術后均獲得骨性愈合。Ye［5］，Nadkarni［6］和張建政等［7］均采用保留原有髓內釘附加鎖定鋼板并植骨的方法治療股骨骨折術后骨不連，平均5～8個月后獲得骨性愈合。因此對于股骨髓內釘固定術后骨不連的患者，以骨折端堅強固定和自體植骨為原則，采用附加鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨是有效的治療方法。

1 Lynch JR, Taitsman LA, Barei DP,et al. Femoral nonunion： risk factors and treatment options. J Am Acad Orthop Surg, 2008, 16（2）：88～97.

2 Ebraheim NA, Martin A, Sochacki KR, et al. Nonunion of distal femoral fractures： a systematic review. Orthop Surg, 2013, 5（1）：46～50.

3 Brinker MR, O'Conor DP. Current concepts review： exchange nailing of ununited fractures. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89（1）：177～188.

4 茹江英,倉海斌,胡玉華,等. 保留髓內釘附加側板治療股骨干非峽部段骨不連. 中國組織工程研究雜志, 2013, 17（39）：6932～6939.

5 Ye J, Zheng Q. Augmentative locking compression plate fixation for the management of long bone nonunion after intramedullary nailing. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132（7）：937～940.

6 Nadkarni B, Srivastav S, Mittal V ,et al. Use of locking compression plates for long bone nonunions without removing existing intramedullary nail：review of literature and our experience. J Trauma, 2008, 65（2）：482～486.

7 張建政,孫天勝,劉智,等. 附加鋼板治療髓內釘固定后長骨干肥大型骨不連. 中華醫(yī)學雜志,2010, 90（27）：1902～1906.

213003 江蘇省常州市第一人民醫(yī)院