從國家到市場：羅馬尼亞醫(yī)療保障制度的改革

孫幫俊

摘要：1989年東歐劇變之后，羅馬尼亞國家保障型的醫(yī)療制度已無法適應(yīng)轉(zhuǎn)軌之后變化了的社會、政治和經(jīng)濟(jì)形勢。20世紀(jì)90年代末期，為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉(zhuǎn)變醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)患雙方的滿意度，羅馬尼亞對其醫(yī)療保障制度進(jìn)行了重大改革，在籌資模式、管理模式、經(jīng)營方式、成本效益方面實現(xiàn)了四個“轉(zhuǎn)變”。改革取得了一定的成效，市場因素得到強化，但今后面臨的挑戰(zhàn)仍很嚴(yán)峻。

關(guān)鍵詞：羅馬尼亞；中東歐；醫(yī)療保障；改革

中圖分類號：D75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、羅馬尼亞醫(yī)療保障制度改革的背景

在第二次世界大戰(zhàn)以前，羅馬尼亞實行的是以強制性社會保險為特征的俾斯麥?zhǔn)剑˙ismarck model）的醫(yī)療保障制度。羅馬尼亞解放后，于1949年頒布了《國家醫(yī)療組織法》，其醫(yī)療制度開始從俾斯麥模式向建立在國家出資、中央計劃、普遍覆蓋、免費醫(yī)療原則之上的謝馬什科模式（Semashkomodel）轉(zhuǎn)變。這種國家保障型的免費醫(yī)療制度，在新生政權(quán)誕生后逐步建立、擴大和完善起來。最初是住院治療實行免費，日常門診尚需自費，后來，掛號費、醫(yī)藥費、治療費以及住院期間的一切醫(yī)療和食宿費用逐步實行全部免費。享受免費醫(yī)療待遇的對象包括國家各級干部、社會團(tuán)體工作人員和企事業(yè)單位的職工。后來，農(nóng)村也逐漸由合作醫(yī)療向免費醫(yī)療過渡。新的醫(yī)療保障制度運轉(zhuǎn)伊始，新生兒死亡率逐年下降，像肺結(jié)核和梅毒這樣的疾病都被根除了，其他傳染性疾病也都受到了嚴(yán)格的監(jiān)控。免費醫(yī)療制度在全國范圍內(nèi)對醫(yī)療服務(wù)比較公平的分配，使羅馬尼亞國民的健康狀況得到了很大的改善，對戰(zhàn)后國民經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)和發(fā)展起到了巨大的推動作用。但同時，免費的醫(yī)療保障制度也使國家的財政負(fù)擔(dān)日益沉重。由于國家在經(jīng)濟(jì)上推行“工業(yè)化”的發(fā)展政策，重工業(yè)一直是國家優(yōu)先發(fā)展的部門，醫(yī)療服務(wù)部門始終處于從屬地位，得到的資源份額非常低，僅占國家投資總額的3.0%-3.5%。為了從西方工業(yè)國家進(jìn)口先進(jìn)的技術(shù)及設(shè)備，20世紀(jì)70年代末，羅馬尼亞的外貿(mào)赤字大幅增加，1978年為8億美元，1979年為17億美元，1980年多達(dá)24億美元。同期，其外債數(shù)額也在逐年增長，從1977年的36億美元直線上升到1981年的102億美元。為了減少國際金融組織經(jīng)常在政治上提出的一些苛刻要求，羅馬尼亞政府在80年代初決定在短時間內(nèi)還清貸款，這進(jìn)一步加劇了羅馬尼亞日趨緊張的國家財政狀況。在1985-1989年期間，與本地區(qū)東歐國家醫(yī)療費用支出占GDP的5.4%這一平均值相比，羅馬尼亞的醫(yī)療費用支出僅占CDP的2.2%，連其一半都不到。由于長期缺乏資金，醫(yī)療單位往往缺少基本的設(shè)備、材料和基礎(chǔ)設(shè)施，患者得.不到及時合理的救治，致使羅馬尼亞人口的健康狀況逐漸惡化。肺結(jié)核病死灰復(fù)燃，羅馬尼亞重新成為歐洲肺結(jié)核發(fā)病率最高國家之一；與本地區(qū)國家13.4‰的嬰兒平均死亡率相比，羅馬尼亞的嬰兒死亡率高達(dá)22‰；婦女宮頸癌的死亡率也在迅速上升，高達(dá)歐洲國家宮頸癌平均死亡率的6.3倍，位列歐洲第一；而其人口的平均預(yù)期壽命則在東歐國家中接近末位，僅有69.2歲。

1989年劇變后，中東歐國家紛紛同蘇聯(lián)脫離政治、軍事和經(jīng)濟(jì)的制度聯(lián)系，開始從中央計劃經(jīng)濟(jì)向自由市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌。轉(zhuǎn)軌初期，由于缺乏持續(xù)可行的總體戰(zhàn)略，不但導(dǎo)致羅馬尼亞在國際市場上競爭地位下降，而且還造成了包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)嚴(yán)重的社會問題。由于國家沒有及時制定對傳染病的管控政策，沒能采取如免疫、篩查等一些疾病預(yù)范措施，再加上同期的經(jīng)濟(jì)衰退進(jìn)一步加深了人們的貧困程度，致使慢性病數(shù)量和死亡率大幅上升。為了穩(wěn)定政局，羅馬尼亞政治體制轉(zhuǎn)變后的最初兩屆左翼政府并沒有立即對醫(yī)療保障制度進(jìn)行根本性的改革，仍沿用普遍的醫(yī)療服務(wù)體系，以緩解轉(zhuǎn)軌后經(jīng)濟(jì)衰退帶來的嚴(yán)重后果。但在變化了的社會經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境下，原有的醫(yī)療保障網(wǎng)難堪重負(fù)且危機重重，醫(yī)療保障制度的全面改革已刻不容緩、勢在必行。

二、羅馬尼亞醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉(zhuǎn)變醫(yī)患關(guān)系、提高患醫(yī)療雙方的滿意度，20世紀(jì)90年代末，在原來外圍改革的基礎(chǔ)上，羅馬尼亞政府啟動了對醫(yī)療保障制度的結(jié)構(gòu)性變革?？傮w而言，改革內(nèi)容可以用四個“轉(zhuǎn)變”來概括，即“從單一的政府出資向多種籌資方式轉(zhuǎn)變”、“從中央計劃向放權(quán)地方轉(zhuǎn)變”、“從國家壟斷向私有化轉(zhuǎn)變”和“從基于醫(yī)院的臨床治療向初級醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變”。

（一）在籌資模式上，從單一的政府出資向多種籌資方式轉(zhuǎn)變

在謝馬什科模式下，由于國家預(yù)算撥款是唯一的醫(yī)療資金來源，醫(yī)療保障制度很快就面臨財政上的約束。因此，改革首先就要改變原來的籌資模式，將醫(yī)療服務(wù)收入從來源于單一的國家預(yù)算轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^國家預(yù)算、社會醫(yī)療保險金、附加的私人醫(yī)療保險和患者的自費支出等多種方式共同來籌集。1998年通過的《社會醫(yī)療保險法》，使具有俾斯麥模式特征的強制性醫(yī)療保險按照團(tuán)結(jié)互濟(jì)的原則確立起來。根據(jù)《社會醫(yī)療保險法》，醫(yī)療保險費通過征收工資稅（payroll tax）來籌集，保費由雇主和雇員雙方共同繳納。雇員支付其稅前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；個體經(jīng)營者則要自己繳納占收入14%的保費。那些低收入者、休產(chǎn)假者（或照顧生病孩子的人）的保費由地區(qū)的醫(yī)療保險基金會（Health Insurance Fund）負(fù)責(zé)承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險費從政府的失業(yè)救助預(yù)算中支出，退休者和他們家庭成員的醫(yī)療保險費則從社會保障預(yù)算中支出。從這一年起，醫(yī)療服務(wù)的收入來源發(fā)生變化，國家預(yù)算逐漸減少，醫(yī)療保險基金成為醫(yī)療服務(wù)資金的主要來源。在主要由國家預(yù)算（state budget）和醫(yī)療保險基金構(gòu)成的全國醫(yī)療預(yù)算（national budget）中，醫(yī)療保險基金大約占整個醫(yī)療預(yù)算的2/3。醫(yī)療保險基金一般用于支付現(xiàn)場急救、流動救護(hù)、口腔疾病、住院治療、身體康復(fù)和藥品的費用。部分醫(yī)療費以及購買非基本藥品的費用需要由患者自費承擔(dān)。國家預(yù)算資金主要用于擴建醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和實施國家醫(yī)療計劃以及為醫(yī)療衛(wèi)生主管部門提供日?；顒咏?jīng)費，有時也會在因客觀因素導(dǎo)致醫(yī)療保險基金不足時，提供必要的補助。醫(yī)療籌資方式的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療服務(wù)的購買者與醫(yī)療服務(wù)的提供者之間建立了一個新型的社會關(guān)系。醫(yī)療保險一方面可以基本保持目前的醫(yī)療服務(wù)對所有公民廣泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人對財務(wù)支出的走向和醫(yī)療服務(wù)的價格更加明晰；同時也營造了一個很友善的環(huán)境，有助于醫(yī)療服務(wù)私有化的開展。

（二）在管理模式上，從中央計劃向放權(quán)地方轉(zhuǎn)變

1991年和1998年分別通過的《公共行政管理法》和《公共醫(yī)療法》規(guī)定，公共醫(yī)療服務(wù)體系的管理權(quán)從衛(wèi)生部下放到縣級部門，由它們代表衛(wèi)生部來執(zhí)行國家的政策并實施地區(qū)級別的醫(yī)療項目。為此，全國的41個縣和布加勒斯特市成立了42個地區(qū)醫(yī)療管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療部門撥款并對其進(jìn)行管理，其管理范圍包括疾病防治、醫(yī)療檢查、醫(yī)療單位的注冊、許可證的發(fā)放、統(tǒng)計評議和財務(wù)問責(zé)。這些機構(gòu)與醫(yī)生簽定了合同，明確規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。1999年，管理權(quán)進(jìn)一步下放，地區(qū)醫(yī)療管理機構(gòu)一分為二，一個是地區(qū)醫(yī)療的主管部門，另一個是地區(qū)醫(yī)療保險基金會。全國42個地區(qū)的醫(yī)療保險基金會負(fù)責(zé)收取本地區(qū)的醫(yī)療保險費并在本地區(qū)范圍內(nèi)對患者進(jìn)行償付。同期成立的全國醫(yī)療保險基金會，獨立于中央政府之外，負(fù)責(zé)管理全國的醫(yī)療保險基金，負(fù)責(zé)為地區(qū)醫(yī)療保險基金會制定規(guī)章制度，而且有權(quán)將收取的額度高達(dá)25%的基金重新分配給資金欠缺地區(qū)。與醫(yī)療保險基金會并行的是醫(yī)生學(xué)會（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通過的《醫(yī)生學(xué)會建立、組織、運行及執(zhí)業(yè)法》明確了醫(yī)生的角色和地位及醫(yī)生學(xué)會的職責(zé)，規(guī)定醫(yī)生學(xué)會是專業(yè)的、代表醫(yī)生權(quán)益的非盈利組織，它支持科學(xué)研究、負(fù)責(zé)組織科研活動、懲治違反職業(yè)道德行為并通過認(rèn)證、同行評議等措施來保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在全國一共設(shè)立了1個全國醫(yī)生學(xué)會和42家地區(qū)醫(yī)生學(xué)會。全國醫(yī)療保險基金會與醫(yī)生學(xué)會經(jīng)過商議后確定了標(biāo)準(zhǔn)合同的內(nèi)容，使投保人能充分享受到“一攬子待遇（benefitpackage）”和根據(jù)不同的服務(wù)類別而分配的資源。原來的中央集權(quán)計劃體制往往不能根據(jù)地方的不同需求進(jìn)行靈活的調(diào)整，放權(quán)給地方不僅能加強地方自治、提供更能滿足地方需要的公共服務(wù)，還有助于促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展，鞏固民主制度。

（三）在經(jīng)營形式上，從國家壟斷向私有化轉(zhuǎn)變

作為計劃經(jīng)濟(jì)的組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生部門的所有活動都受中央政府的控制。政府將必要的資源和設(shè)備統(tǒng)一分配給醫(yī)療衛(wèi)生部門進(jìn)行管理，在很大程度上限定了醫(yī)療單位的規(guī)模和活力。由于缺少競爭、工資偏低，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性不高，導(dǎo)致工作效率和服務(wù)質(zhì)量低下，引起患者的極大不滿。為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，1990年經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌之后，政府開始在醫(yī)療制度中引入市場機制，對醫(yī)療體系進(jìn)行私有化改造。雖然鼓勵私人開辦診所、醫(yī)院、實驗室和醫(yī)療商業(yè)保險，但政府對在醫(yī)療制度中增加私人的成分采取了相當(dāng)謹(jǐn)慎的態(tài)度，只是有針對性地對醫(yī)療服務(wù)的購買方和提供方進(jìn)行了部分私有化。截至2000年，在全國442家綜合醫(yī)院中，私營醫(yī)院僅有3家。私營的醫(yī)療機構(gòu)主要集中在藥店、鄉(xiāng)村診所、?？崎T診和個人診所等所需資金較少、經(jīng)營方式較為靈活的小型醫(yī)療領(lǐng)域。政府在資金和稅收上對私人醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展給予了一定的支持，不僅向個人開業(yè)的醫(yī)生和藥劑師提供優(yōu)惠貸款，還在稅收上給予私人醫(yī)藥機構(gòu)一定的優(yōu)惠。

（四）在成本效益上，從基于醫(yī)院的臨床治療向初級醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變

醫(yī)療制度的低效常常體現(xiàn)在提供成本高昂的住院專屬服務(wù)和長期的住院治療。為了降低成本、提高效益，新的《醫(yī)療法》通過后，羅馬尼亞政府開始縮減大型醫(yī)院的床位容量，擴大全科醫(yī)生在社區(qū)進(jìn)行治療的覆蓋范圍，并鼓勵人們采用家庭護(hù)理的模式進(jìn)行治療。醫(yī)療保障制度改革的一個核心內(nèi)容就是對初級醫(yī)療服務(wù)體系的重建。這是因為初級醫(yī)療服務(wù)可以緩解日益增長的醫(yī)療費用壓力，滿足人口結(jié)構(gòu)變化所帶來的服務(wù)需求，尤其是可以緩解人口老齡化、不健康的生活方式、慢性病和多發(fā)病的持續(xù)性增長所帶來的問題。此外，初級醫(yī)療服務(wù)還能夠加強各項服務(wù)工作之間的協(xié)調(diào)和醫(yī)療技術(shù)人員之間的合作，在急救診治、保健護(hù)理、健康促進(jìn)和疾病管控中發(fā)揮重要的作用。1997年之前，地區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)管理初級和二級的醫(yī)療服務(wù)單位并為其撥款。改革之后，初級醫(yī)療機構(gòu)劃歸地區(qū)醫(yī)療管理機構(gòu)管理，全科醫(yī)生的身份也從原來的國家公務(wù)員轉(zhuǎn)變?yōu)槌跫夅t(yī)療服務(wù)機構(gòu)的預(yù)算保有者（budget holder）。全科醫(yī)生都要與地區(qū)醫(yī)療保險基金會簽訂契約，他們領(lǐng)取的工資一般由加權(quán)人頭費和治療費構(gòu)成。同時，全科醫(yī)生還被賦予了二級醫(yī)療服務(wù)“守門人（gatekeeper）”的新角色?；颊呖床∏笆紫纫剿麄冞x定的全科醫(yī)生那里去登記、預(yù)約，然后全科醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況，有權(quán)決定是否需要對病人進(jìn)行診斷和治療，以及是否需要把病人轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生或送往更高一級的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（即綜合性的診所或醫(yī)院）做進(jìn)一步的檢查。

三、醫(yī)療保障制度改革的成效和問題

從謝馬什科模式到俾斯麥模式的轉(zhuǎn)變，打破了原來的免費醫(yī)療制度，在醫(yī)療服務(wù)的購買者與醫(yī)療服務(wù)的提供者之間確立了一個新型的社會關(guān)系。1999年通過的《醫(yī)院組織、運行和籌資法》規(guī)定了醫(yī)院的籌資方式及醫(yī)院和醫(yī)療保險基金會的契約程序以及醫(yī)務(wù)人員工資的支付方法。這樣，在醫(yī)生和醫(yī)療保險基金會之間、在醫(yī)院和醫(yī)療保險基金會之間都形成了契約型關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)利、義務(wù)和社會責(zé)任得到了明確，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的整體提高，強化了醫(yī)務(wù)人員的市場競爭意識。此外，籌資方式從單一到多樣化的轉(zhuǎn)變，使多種資金來源相結(jié)合的醫(yī)療收入體制建立起來，減輕了國家的財政負(fù)擔(dān)，使有限的資源可以投入到迫切需要改善的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施上面。對醫(yī)療服務(wù)部門實行的私有化，增加了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的活力，提高了服務(wù)的效率和服務(wù)的充足性。出于對成本效益的考慮，政府對初級醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行的改造和完善，使包括基礎(chǔ)服務(wù)和?？崎T診服務(wù)的綜合性診所網(wǎng)絡(luò)建立起來。醫(yī)療保障制度的改革雖然在各方面都取得了一定的成效，但是改革也存在著一些問題。由于羅馬尼亞的經(jīng)濟(jì)和制度環(huán)境薄弱，改革進(jìn)程缺乏連續(xù)性，削弱了人們對改革的信心。雖然一系列相關(guān)法令法規(guī)的出臺為醫(yī)療保障制度的改革提供了制度上的保證，但是法律框架還很不完善，造成了一些不良的后果。由于醫(yī)療服務(wù)對國家所有常住居民的覆蓋由法定的醫(yī)療保險來保證，在醫(yī)療服務(wù)從“社會化”向“市場化”的轉(zhuǎn)型過程中，一些投保人因醫(yī)療保險狀況不佳就被剝奪了就醫(yī)的權(quán)利，這種不公平的現(xiàn)象常常發(fā)生在一部分長期失業(yè)者和貧困的老年人身上以及廣大的農(nóng)村地區(qū)。此外，由于醫(yī)生的工資一直偏低且增長緩慢，導(dǎo)致人才大量流向歐盟老成員國家和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的中歐國家。同時，由于制度上的缺陷，非正式支付（informal payment）在醫(yī)療服務(wù)中仍大量存在，不但加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還降低了改革成功的可能性。