MDCT后處理技術(shù)在腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

徐維敏　陳小啟★　鄧雪英　王益鋼

MDCT后處理技術(shù)在腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

徐維敏陳小啟★鄧雪英王益鋼

目的 探討多層螺旋 CT（MDCT）及其后處理技術(shù)對腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集2012年1月至2013年12月醫(yī)創(chuàng)傷行腕關(guān)節(jié)MDCT病例37例。MDCT采用高分辨率骨算法重建。重建后的薄層圖像傳至GE多功能后處理站進(jìn)行圖像后處理。評價(jià)各種后處理技術(shù)對腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的臨床診斷價(jià)值。結(jié)果 本組37例腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中骨折共計(jì)43處，其中腕舟骨骨折13處，月骨骨折4處，三角骨骨折3處，豌豆骨骨折2處，大多角骨骨折3處，小多角骨骨折1處，頭狀骨骨折1處，鉤骨骨折2處，橈骨遠(yuǎn)端骨折6處，尺骨遠(yuǎn)端骨折4處，掌骨基底部骨折3處。月骨脫位及月骨周圍脫位各1例。多平面重建（MPR）圖像能清晰顯示細(xì)微骨折和脫位的方向；曲面重建（CPR）可于同一副圖像顯示不同層面的結(jié)構(gòu)和骨折；容積再現(xiàn)（VR）能清晰顯示復(fù)雜骨折脫位的空間關(guān)系。結(jié)論 MDCT的后處理技術(shù)能夠明確診斷腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的各種骨折及脫位，為臨床診治提供及時(shí)可靠的依據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。

腕關(guān)節(jié) 骨折 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī)

腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，運(yùn)動(dòng)功能復(fù)雜精細(xì)，是最易受創(chuàng)傷的關(guān)節(jié)之一。X線檢查因結(jié)構(gòu)重疊，難于及時(shí)準(zhǔn)確診斷。多層螺旋 CT（MDCT）圖像無重疊、密度分辨率高及多種后處理技術(shù)，對腕關(guān)節(jié)骨折的診斷準(zhǔn)確率明顯提高。本文旨在探討MDCT平掃及其后處理技術(shù)在腕關(guān)節(jié)骨折中的診斷價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院2012年1月至2013 年12月因創(chuàng)傷行腕關(guān)節(jié)MDCT病例37例。其中男28例，女9例；年齡15～87歲，平均43.2歲。常見于車禍、打架、高處墜落等。臨床表現(xiàn)腕部腫脹疼痛、變形、酸痛無力、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛加劇。

1.2檢查方法 37例中26例采用Siemens 16排螺旋CT掃描儀，掃描及重建參數(shù)：130kV，40mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間1s，準(zhǔn)直寬度4mm×0.6mm，層厚2mm，螺距0.75，重建層厚1mm，采用高分辨率骨算法與標(biāo)準(zhǔn)算法重建；11例采用GE 64排螺旋CT掃描儀掃描，掃描及重建參數(shù)：120kV，80mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8s，準(zhǔn)直寬度32mm×0.625mm，層厚5mm，螺距0.969，重建層厚0.625mm，采用高分辨率骨算法與標(biāo)準(zhǔn)算法。檢查體位：俯臥位，患肢上舉過頭，手掌伸直放平。掃描視野（FOV）為12cm，矩陣512×12，窗寬1500HU，窗位450HU。重建數(shù)據(jù)傳至GE工作站（ADW4.4）完成后處理，選用容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP），并輔以旋轉(zhuǎn)、切割等以求達(dá)到最佳顯示效果。

2　結(jié)果

本組37例腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中骨折共計(jì)43處，其中腕舟骨骨折12例13處，其中新鮮骨折10例，陳舊性骨折2例。10例新鮮骨折中7例斷端對位好，2例陳舊性骨折表現(xiàn)為斷端硬化不愈合或不全愈合，1例舟骨陳舊性骨折合并缺血壞死表現(xiàn)。月骨骨折4例，其中1例合并脫位，三角骨骨折3例。豌豆骨骨折2例。大多角骨骨折3例。小多角骨骨折1例。頭骨骨折1例。鉤骨骨折2例。大多角骨、小多角骨、頭骨骨、鉤骨及三角骨的骨折出現(xiàn)在復(fù)合傷中。橈骨遠(yuǎn)端骨折6例，尺骨遠(yuǎn)端骨折4例，掌骨基底部骨折3例。在月骨脫位及月骨周圍脫位各1例。見圖1。

圖1　腕關(guān)節(jié)損傷

3　討論

狹義的腕關(guān)節(jié)僅指橈腕關(guān)節(jié)，但從功能上講，腕關(guān)節(jié)應(yīng)包括橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)4部分共15塊骨骼組成，它們在結(jié)構(gòu)上互相聯(lián)系，運(yùn)動(dòng)時(shí)為一功能整體，故將其稱為腕關(guān)節(jié)復(fù)合體。主要作用是使腕背伸、屈腕及前臂旋轉(zhuǎn)。腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)功能復(fù)雜精細(xì)，是最易受創(chuàng)傷的關(guān)節(jié)之一。在腕關(guān)節(jié)中，腕舟骨是連接近排腕骨的支點(diǎn)，在兩排腕骨間起杠桿作用，最易發(fā)生骨折。

1919年Navarro提出了腕關(guān)節(jié)柱概念，以后Taleisnik對此進(jìn)行了改進(jìn)并提出了目前普遍應(yīng)用的分區(qū)方法［1］。大多角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤骨、月骨構(gòu)成中柱，主要支持屈伸功能；三角骨構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱，主要旋轉(zhuǎn)功能；即舟骨構(gòu)成外側(cè)柱，屬于運(yùn)動(dòng)輔助裝置。其與傳統(tǒng)理論的主要區(qū)別在于，橈骨、月骨、頭狀骨的軸線與中柱的主要屈伸力線一致。舟骨起維持穩(wěn)定，連接中腕關(guān)節(jié)的作用，而三角骨是腕和手旋轉(zhuǎn)的一個(gè)軸點(diǎn)。Weber［2］根據(jù)腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)的研究，將腕骨分成兩個(gè)縱柱。一個(gè)是負(fù)重柱，其是由腕部橈側(cè)的橈骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)、月骨、舟骨的近端2/3、頭狀骨、大多角骨構(gòu)成，主要作用是將產(chǎn)生于手部的力傳遞到前臂。另一個(gè)是控制柱，由尺骨遠(yuǎn)端、三角軟骨板、三角骨、鉤骨和四、五掌骨基部構(gòu)成。三角骨、鉤骨間關(guān)節(jié)呈一斜坡狀，該斜坡主要起到固定月骨位置，相對穩(wěn)定頭狀骨的作用。三角骨、鉤骨關(guān)節(jié)的螺旋狀結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致壓力經(jīng)鉤骨傳遞到尺側(cè)的三角骨。

盡管腕關(guān)節(jié)常規(guī)X線檢查空間分辨率高，骨與周圍軟組織間對比度良好，但由于腕骨多、形狀不規(guī)則，重疊較多不能顯示部分骨折或脫位情況。文獻(xiàn)報(bào)道腕關(guān)節(jié)骨折X線片的漏診率＞30%［3］。而MDCT斷面成像及強(qiáng)大的后處理功能可清楚地顯示。大多數(shù)腕關(guān)節(jié)骨折常規(guī)CT軸位圖像能清晰顯示，部分細(xì)微骨折、復(fù)雜骨折和脫位通過MDCT后處理圖像亦能清楚顯示。隨著CT檢測技術(shù)的進(jìn)步。目前MDCT亞毫米薄層掃描，通過后處理如MPR可得到任意斷面的圖像，對掃描體位無特殊要求，只需患側(cè)上肢舉過頭即可，如手腕在體側(cè)時(shí)圖像噪聲大，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不清晰無法評價(jià)。

腕骨空間結(jié)構(gòu)不規(guī)則，如腕舟骨在X-Y軸及Z軸上均為傾斜位，在CT的軸位、標(biāo)準(zhǔn)的矢狀冠狀位均不能較好地顯示，MDCT的MPR后處理技術(shù)能獲得任意方位圖像，腕舟骨重組斜矢狀位和斜冠狀位可最佳顯示［4］。95%未移位的舟骨骨折經(jīng)及時(shí)診斷和穩(wěn)妥的外固定后可完全治愈［5］。由于腕舟骨是連接遠(yuǎn)排及近排腕骨的樞紐，未經(jīng)穩(wěn)妥固定的骨折在腕部活動(dòng)中不能保持相對穩(wěn)定，易導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合。本組2例表現(xiàn)為斷端硬化不愈合或不全愈合，1例骨折合并缺血壞死。對錯(cuò)位的骨折，需要按標(biāo)準(zhǔn)的斜矢狀位和斜冠狀位重組精確地顯示骨折的方向和程度便于復(fù)位。有時(shí)為骨折復(fù)位或修復(fù)作參考，需同時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)斜矢狀位和斜冠狀位重組健側(cè)腕舟骨。正常情況下頭骨-月骨-下橈骨的中心在同一軸線上。當(dāng)腕關(guān)節(jié)有輕微的背伸月骨輕微背屈時(shí)，矢狀位像上酷似半脫位，結(jié)合軸位及冠狀位排除半脫位的假象。故在腕關(guān)節(jié)MDCT掃描時(shí)關(guān)節(jié)盡量伸直減少假象。腕關(guān)節(jié)包含多個(gè)不同平面的小關(guān)節(jié)，曲面重建（CPR）可于同一幅圖像同時(shí)顯示不同平面的結(jié)構(gòu)和骨折。通過豆骨和大多角骨中心層面的CPR像上可同時(shí)顯示8塊腕骨。在臨床工作中可減少圖像數(shù)量、節(jié)約閱片時(shí)間。VR精細(xì)的立體圖像，并可在三維空間任意旋轉(zhuǎn)，清晰直觀地顯示復(fù)雜骨折和脫位的空間關(guān)系，能給臨床醫(yī)師整體印象，有利于臨床復(fù)位固定及術(shù)后評價(jià)。但對細(xì)微骨折和移位不明顯的骨折顯示不佳，需MPR或軸位像補(bǔ)充。另外，通過調(diào)節(jié)窗寬窗位，能觀察周圍軟組織損傷情況，如腫脹、積液與積氣等。

總之，在腕關(guān)節(jié)MDCT掃描結(jié)合MDCT后處理技術(shù)如MPR、VR等，能顯示在X線平片中無法顯示的骨折，能客觀真實(shí)地反映骨折及脫位空間位置關(guān)系，為臨床治療提供詳實(shí)、可靠的信息，減少外傷中因漏診、誤診導(dǎo)致的延誤治療及醫(yī)患糾紛，并可在司法鑒定中提供依據(jù)。

1 Taleisnik J.Post-traumatic carpal instability.Clin Orthop，1980，149（1）：23.

2 Weber U.Radiocarpal instability.Orthopade，1999，28（10）：821.

3 謝曉紅.腕關(guān)節(jié)損傷的影像學(xué)檢查方法對比研究.中國臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，20（1）：65～66.

4 王向東，柳曦，劉永華，等.MSCT在腕關(guān)節(jié)外傷中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（10）：1508～1510.

5 Smith DK. Anatomic features of the carpal scaphoid： validation of biometric measurements and symmertry with three-dimention MR imaging.Radiology，1993，187（1）：187～191.

310015杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院放射科