COPD急性加重患者并發(fā)真菌性肺炎與廣譜抗菌素關(guān)系的研究

楊中良　楊秀云★ 黃飛華　夏娟　程聯(lián)云　蔣兆華

COPD急性加重患者并發(fā)真菌性肺炎與廣譜抗菌素關(guān)系的研究

楊中良楊秀云★ 黃飛華夏娟程聯(lián)云蔣兆華

目的 探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并發(fā)真菌性肺炎與廣譜抗菌素使用的關(guān)系。方法 選擇2011年1月至2013年6月住院期間并發(fā)真菌性肺炎的COPD患者65例為感染組，以同期無真菌性肺炎的2014例COPD住院患者為對(duì)照組，分析COPD并發(fā)真菌性肺炎與廣譜抗菌素種類和療程的關(guān)系。結(jié)果 感染組廣譜抗菌素使用率及使用療程均明顯高于/長于對(duì)照組（P＜0.05）。廣譜抗菌素使用＞21d或聯(lián)用廣譜抗菌素和甲強(qiáng)龍＞14d，真菌性肺炎發(fā)生率均顯著升高（P＜0.05），碳青霉烯類抗菌素聯(lián)用甲強(qiáng)龍＞14d患者真菌性肺炎發(fā)生率顯著高于頭孢類抗菌素或酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)用甲強(qiáng)龍患者（P＜0.05）。結(jié)論 使用廣譜抗菌素＞21d及聯(lián)用碳青霉烯類抗菌素和甲強(qiáng)龍＞14d是COPD并發(fā)真菌性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

慢性阻塞性肺疾病 真菌性肺炎 廣譜抗菌素

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic pulmonary obstructive disease，COPD）患病率和病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量［1，2］。近年來，COPD急性加重患者在住院期間并發(fā)真菌性肺炎的發(fā)病率逐漸上升，與長期使用廣譜抗菌素等危險(xiǎn)因素有關(guān)［3］。本文對(duì)呼吸內(nèi)科住院期間并發(fā)真菌性肺炎的COPD患者65例進(jìn)行回顧性分析，并與同期無真菌性肺炎的2014例COPD住院患者比較，探討COPD患者并發(fā)真菌性肺炎與廣譜抗菌素種類和療程及與甲強(qiáng)龍聯(lián)用的關(guān)系，以期為臨床COPD患者并發(fā)真菌性肺炎的防治提供指導(dǎo)意見。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年1月至2013年6月在上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院和浙江省立同德醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院期間嚴(yán)重程度Ⅲ～Ⅳ級(jí)的COPD急性加重患者2295例，排除住院＜48h、合并惡性腫瘤或血液疾?。ㄘ氀猓?、器官移植或住院期間行手術(shù)治療患者，共2079例，其中并發(fā)真菌性肺炎患者65例（為感染組），占2079例COPD住院患者的3.1 %。以同期無真菌性肺炎的2014例COPD住院患者為對(duì)照組。除感染組體重指數(shù)低于對(duì)照組外，兩組患者在性別和年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染組中深部痰培養(yǎng)提示白色念珠菌40例，熱帶念珠菌12例，光滑念珠菌7例，近平滑念珠菌3例，毛霉菌3例，血清G試驗(yàn)（+）患者32例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)真菌性肺炎病例均符合衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）［5］和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組制定的《肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3分析指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者廣譜抗菌素使用時(shí)間、不同種類和不同療程的廣譜抗菌素聯(lián)用或不聯(lián)用甲強(qiáng)龍患者真菌性肺炎發(fā)生率，分析這些因素對(duì)COPD急性加重患者并發(fā)真菌性肺炎的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)屬正態(tài)分布時(shí)以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。對(duì)偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（QR）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1感染組與對(duì)照組廣譜抗菌素使用率和療程的比較 2079例COPD患者廣譜抗菌素使用率為78.6%。感染組廣譜抗菌素使用率及使用療程均明顯高于/長于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1　感染組與對(duì)照組廣譜抗菌素使用率和療程的比較（x±s）

2.2不同療程廣譜抗菌素聯(lián)用或未聯(lián)用甲強(qiáng)龍患者并發(fā)真菌性肺炎的比較 見表2。

表2　不同療程廣譜抗菌素或聯(lián)用甲強(qiáng)龍發(fā)生真菌性肺炎的比較［n（%）］

2.3廣譜抗菌素療程＞14d患者真菌性肺炎發(fā)生率的比較 見表4。

表4　廣譜抗菌素療程>14d患者真菌性肺炎發(fā)生率的比較［n（%）］

3　討論

AECOPD可導(dǎo)致患者肺功能迅速下降，同時(shí)也會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，并能加速疾病的自然進(jìn)程［6］。近年來，隨著廣譜抗菌素、激素及免疫抑制劑的廣泛使用，肺真菌性疾病發(fā)生率有明顯升高［7，8］。有研究提示，肺真菌病的危險(xiǎn)因子是先前激素使用和COPD［9，10］，而嚴(yán)重COPD患者并發(fā)侵襲性肺部真菌病的風(fēng)險(xiǎn)更高［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD并發(fā)真菌性肺炎患者廣譜抗菌素使用率和使用療程均明顯高于/長于對(duì)照組，廣譜抗菌素療程＞14d的患者真菌性肺炎發(fā)生率高于療程＜14d者，說明廣譜抗菌素過度使用或療程過長可使COPD患者并發(fā)肺部真菌性肺炎的發(fā)生率明顯升高。臨床上對(duì)于未合并細(xì)菌感染的COPD患者不應(yīng)使用抗菌素，對(duì)于COPD合并細(xì)菌感染患者應(yīng)掌握廣譜抗菌素的使用療程，及時(shí)停藥。

呼吸道細(xì)菌感染是COPD急性加重的常見誘因，在廣譜抗菌素使用過程中，如果出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，心率和呼吸加快，伴寒戰(zhàn)和低血壓，并有肺部浸潤影形成時(shí)，應(yīng)考慮COPD并發(fā)真菌性肺炎的可能性［11］。本研究提示，感染組廣譜抗菌素使用療程明顯長于對(duì)照組，使用廣譜抗菌素＞21d或聯(lián)用廣譜抗菌素和甲強(qiáng)龍＞14d者真菌性肺炎發(fā)生率均顯著升高（P＜0.05）。長時(shí)間使用廣譜抗菌素引起菌群失調(diào)，而聯(lián)合使用甲強(qiáng)龍可影響機(jī)體免疫功能，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)會(huì)性真菌感染發(fā)生率增加。在廣譜抗菌素療程＞14d的COPD患者中，聯(lián)用甲強(qiáng)龍并未明顯提高真菌性肺炎的發(fā)生率，而在聯(lián)用甲強(qiáng)龍的患者中，碳青霉烯類抗菌素聯(lián)用甲強(qiáng)龍患者真菌性肺炎發(fā)生率顯著高于頭孢類抗菌素或酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)用甲強(qiáng)龍患者，這可能與廣譜抗菌素特別是碳青霉烯類等特殊級(jí)抗菌素長時(shí)間使用引起，或聯(lián)用甲強(qiáng)龍時(shí)，可損傷機(jī)體免疫功能，致使菌群失調(diào)，造成機(jī)會(huì)性致病菌即真菌的感染有關(guān)。因此，應(yīng)避免長時(shí)間使用廣譜抗菌素，減少長時(shí)間聯(lián)用碳青霉烯類抗菌素和甲強(qiáng)龍，應(yīng)嚴(yán)格控制廣譜抗菌素特別是特殊級(jí)抗菌素的使用，減少與甲強(qiáng)龍聯(lián)合使用，以降低COPD并發(fā)真菌性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，使用廣譜抗菌素＞21d或碳青霉烯類抗菌素聯(lián)用甲強(qiáng)龍＞14d是COPD患者并發(fā)真菌性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)廣譜抗菌素特別是碳青霉烯類等抗菌素的合理使用，盡量減少碳青霉烯類抗菌素與甲強(qiáng)龍的聯(lián)合使用。

1 Vestbo J， Hurd SS， Agustí AG， et al. Global strategy for the diagnosis，management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease： GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 187（4）：347～365.

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3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì). 肺真菌病診斷和治療專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2007，30（11）： 821～834.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255～264.

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Objective To explore the relationship between broad-spectrum antibacterials use and nosocomial fungal pneumonia in patients with acute exacerbation of chronic pulmonary obstructive diseases（COPD）. Methods Sixty fi ve inpatients with acute exacerbation of COPD complicated by nosocomial fungal pneumonia between January 1，2011，and June 30，2013 were selected as infection group，while the other 2014 cases of COPD inpatients without fungal pneumonia were selected as control group during the same period. The relationship of the nosocomial fungal pneumonia in COPD patients with the kinds and use duration of broad-spectrum antibacterials were analyzed. Results The use rate and mean use duration of broadspectrum antibacterials in infection group were significantly higher or longer than that in control group （both P＜0.05）. The incidence of fungal pneumonia in patients with use duration of broad-spectrum antibacterial over 21 days or combined use duration of antibacterial and prednisolone over 14 days was signifi cantly increased （both P＜0.05）. Patients with combined use of carbapenems and prednisolone had higher incidence of fungal pneumonia than those with use of broad-spectrum cefalosporin or β-lactamase inhibitor compound in combination with prednisolone（P＜0.05）. Conclusions Longer use durations of broad-spectrum antibacterial，combined use of carbpenems and prednisolone over 14 days might be independent risk factors for the nosocomial fungal pneumonia in in-patients with acute exacerbation of COPD .

Chronic pulmonary obstructive diseases （COPD） Fungal pneumonia Broad-spectrum antibacterial

200125上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院（楊中良 夏娟 程聯(lián)云 蔣兆華）310012 浙江省立同德醫(yī)院呼吸內(nèi)科（楊秀云 黃飛華）