非乙型肝炎相關(guān)性肝移植術(shù)后新發(fā)乙型肝炎病毒感染的9年隊列研究

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·論著·

非乙型肝炎相關(guān)性肝移植術(shù)后新發(fā)乙型肝炎病毒感染的9年隊列研究

賀希張敏蘇海濱王洪波高銀杰周雙男周霞劉振文

目的了解非乙型肝炎相關(guān)性肝移植術(shù)后患者新發(fā)HBV感染的發(fā)生率、危險因素、臨床特點及轉(zhuǎn)歸。方法

肝移植；核苷類似物；新發(fā)乙型肝炎；危險因素；隊列研究

中國HBV感染率高，大部分接受肝移植患者為乙型肝炎相關(guān)性終末期肝病。由于供體肝臟的抗-HBc陽性比例高，非乙型肝炎相關(guān)性肝移植術(shù)后有潛在新發(fā)HBV感染風(fēng)險［1，2］。本研究總結(jié)了單中心非乙型肝炎相關(guān)性肝移植術(shù)后HBV感染的發(fā)生率、臨床特點及轉(zhuǎn)歸，為制定更好的防治策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

追蹤隨訪解放軍第三○二醫(yī)院肝移植研究中心2005年7月至2014年5月肝移植手術(shù)中非乙型肝炎相關(guān)性肝移植108例，剔除供體HBs Ag或（和）HBV DNA陽性者和失訪患者11例，97例獲得長期隨訪。記錄肝移植術(shù)前及術(shù)后患者的肝功能、HBV標(biāo)志物（化學(xué)發(fā)光法檢測）、HBV DNA定量（實時定量PCR檢測＞40 IU/m L為陽性）及相關(guān)用藥等情況。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

移植術(shù)后新發(fā)HBV感染定義為：移植術(shù)前血清HBs Ag、HBVDNA陰性，移植術(shù)后血清HBsAg、HBV DNA陽性。慢性HBV感染：既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者［3］。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。97例患者按照抗-HBs狀態(tài)或抗-HBc狀態(tài)或抗-HBc/抗-HBs雙陽性狀態(tài)為分為暴露組和非暴露組進(jìn)行隊列研究，觀察HBs Ag陽性發(fā)生情況，計算相對危險度及其95％可信區(qū)間。兩組率的比較采用χ2檢驗。乙型肝炎慢性化率比較的95％可信區(qū)間用查表法獲得［4］。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

一、一般情況

納入的97例患者平均隨訪54個月（6～112個月），有15例在隨訪過程中出現(xiàn)HBs Ag陽性，男性7例，女性8例；移植時年齡為1～60歲（中位年齡46歲）；14例尸體肝移植，1例活體肝移植。移植前原發(fā)病診斷包括：先天性膽道閉鎖1例，自身免疫性肝病7例，丙型肝炎肝硬化1例和酒精性肝硬化6例。移植前受體外周血中HBV標(biāo)志物檢驗7例全陰性，1例僅抗-HBc陽性，2例抗-HBs及抗-HBc陽性，5例僅抗-HBs陽性。抗-HBs滴度因檢查方法不同無法比較（酶免2例，發(fā)光5例）。

二、不同原發(fā)病受體肝移植后HBs Ag陽性率

不同原發(fā)病患者術(shù)后HBs Ag陽性率有所不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

三、受體抗-HBs、抗-HBc與肝移植后乙型肝炎新發(fā)的關(guān)系

（一）受體抗-HBs陽性與肝移植后乙型肝炎新發(fā)的關(guān)系 受體抗-HBs陰性組與抗-HBs陽性組術(shù)后HBs Ag陽性率分別為17.8％和13.5％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步計算相對危險度［RR=1.32，95％可信區(qū)間為（0.52，3.34）］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明受體抗-HBs陽性不是肝移植后HBs Ag陽轉(zhuǎn)的保護(hù)因素，即受體抗-HBs陽性并不能阻止其術(shù)后受HBV感染。見表2。

表1　不同原發(fā)病受體肝移植后HBs Ag狀況（例）

表2　受體抗-HBs陽性與肝移植后HBs Ag陽性率的關(guān)系（例）

（二）受體抗-HBc陰性與肝移植后乙型肝炎新發(fā)的關(guān)系抗-HBc陰性組與抗-HBc陽性組受體術(shù)后HBsAg陽性率分別為26.7％和5.8％，前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步計算相對危險度RR =4.62，說明抗-HBc陰性受體肝移植后發(fā)生抗-HBs陽性危險性是抗-HBc陽性受體的4.62倍。見表3。

表3　受體抗-HBc陰性與肝移植后HBs Ag陽性率的關(guān)系（例）

（三）受體抗-HBc和抗-HBs雙陽性與肝移植后HBs Ag陽性率關(guān)系 抗-HBc和抗-HBs非雙陽性組與同時雙陽性組受體術(shù)后HBs Ag陽性率分別為24.1％和4.7％，前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步計算相對危險度RR=5.16，說明抗-HBc和抗-HBs非雙陽性受體肝移植后發(fā)生HBs Ag陽性危險性是雙陽性受體的5.16倍。見表4。

表4　受體抗-HBc和抗-HBs雙陽性與肝移植后HBs Ag陽性率關(guān)系（例）

四、臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)HBs Ag陽性時間為肝移植術(shù)后2～47個月（中位時間8個月），發(fā)生HBs Ag陽性時有13例（86.67％）出現(xiàn)HBV DNA陽性，HBV DNA為1.210 ×102IU/m L～6.226×109IU/m L，7例（46.67％）出現(xiàn)生物化學(xué)異常（HBV DNA均陽性），ALT升高至48～178 U/L，AST升高至44～161 U/L，TBil均正常，無明顯臨床癥狀，治療后肝功復(fù)常。

五、治療與轉(zhuǎn)歸

患者出現(xiàn)HBs Ag陽性后均接受核苷類似物抗病毒（包括2例HBV DNA陰性），其中6例聯(lián)合使用乙型肝炎免疫球蛋白?？共《局委煼桨赴ǎ豪追蚨ǎ?例），拉米夫定序貫恩替卡韋（1例），恩替卡韋（10例），阿德福韋酯（1例）。經(jīng)上述處理后，共11例患者出現(xiàn)HBs Ag血清學(xué)轉(zhuǎn)換，時間為7 d～45個月，其中2例HBVDNA陰性者（治療7 d，1個月時發(fā)生HBs Ag血清學(xué)轉(zhuǎn)換），9例HBs Ag/HBV DNA雙陽性患者出現(xiàn)HBs Ag轉(zhuǎn)陰。目前有3例患者已停用抗病毒藥物，有1例患者于停藥后52個月再次出現(xiàn)HBs Ag陽性，并開始再次治療；5例HBs Ag持續(xù)陽性，總體慢性化率33.33％（5/15），與非移植人群10％［4］的慢性化率比較有顯著性差異，95％可信區(qū)間為12％～62％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（非移植人群慢性化率10％低于該區(qū)間最小值下限12％）［5］。

討　論

本研究中共納入97例獲得長期隨訪的非乙型肝炎相關(guān)性移植患者，供體HBsAg陰性，均未行高效價乙型肝炎免疫球蛋白或核苷類似物（NA）預(yù)防性治療，術(shù)后出現(xiàn)15例新發(fā)乙型肝炎患者，以術(shù)前診斷自身免疫性肝病和酒精性肝病的受者為主，丙型肝炎受者僅1例，可能由于HCV對HBV復(fù)制的抑制作用［6］，不過兩種病毒重疊感染者，肝臟病變要比僅感染HBV嚴(yán)重，并且HCC的發(fā)生率要比這兩種病毒單獨感染高［7］。

15例新發(fā)乙型肝炎患者出現(xiàn)HBs Ag陽性時間為移植后2～47個月，提示移植后遠(yuǎn)期仍有感染風(fēng)險，7 例HBV DNA陽性者出現(xiàn)ALT、AST升高，但無明顯臨床癥狀，因為密切監(jiān)測隨訪下發(fā)現(xiàn)時均在乙型肝炎發(fā)生早期，未出現(xiàn)嚴(yán)重臨床后果。所有患者經(jīng)NA治療HBV DNA均轉(zhuǎn)陰，而且大部分出現(xiàn) HBs Ag血清學(xué)轉(zhuǎn)換，未發(fā)現(xiàn)耐藥，肝功能穩(wěn)定。2例僅HBsAg陽性患者經(jīng)NA治療分別于7 d和2個月時HBs Ag轉(zhuǎn)陰，顯示良好的治療效果。4例患者經(jīng)NA治療后HBs Ag持續(xù)陽性，1例NA治療19個月后HBs Ag轉(zhuǎn)陰，但停藥后52個月復(fù)陽，表明肝移植術(shù)后免疫抑制患者NA治療時，即使發(fā)生了HBsAg血清轉(zhuǎn)換，也不能作為可靠的停藥終點，應(yīng)適當(dāng)延長療程。移植術(shù)后新發(fā)乙型肝炎的感染慢性化率為33.33％，此比率高于普通人群急性乙型肝炎感染后的慢性化率［4］，可能與肝移植術(shù)后長期免疫抑制有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，受者抗-HBc陰性是術(shù)后新發(fā)乙型肝炎的危險因素，受者抗-HBs陽性對術(shù)后新發(fā)乙型肝炎并無保護(hù)力，而受者抗-HBc/抗-HBs雙陽性對術(shù)后新發(fā)乙型肝炎有預(yù)防作用。我國由于人群抗-HBc陽性比率高，供體抗-HBc陽性的比例也較高。供體抗-HBc陽性/受體抗-HBc陰性，是肝移植術(shù)后新發(fā)乙型肝炎的主要原因［8］。日本的Sugauchi等［9］探究1例肝移植后6個月內(nèi)新發(fā)乙型肝炎的HBV來源，發(fā)現(xiàn)供肝組織提取HBV DNA，與受體血清HBV DNA對比S基因是一致的，說明肝移植后新發(fā)乙型肝炎可能為抗-HBc陽性供體導(dǎo)致。而抗-HBc/抗-HBs雙陽性的受體則對新發(fā)乙型肝炎表現(xiàn)出一定的保護(hù)作用，這與西班牙Bárcena［10］的研究一致，認(rèn)為抗-HBc/抗-HBs雙陽受者移植術(shù)后新發(fā)乙型肝炎相對風(fēng)險最低。關(guān)于抗-HBs陽性對肝移植術(shù)后新發(fā)乙型肝炎的保護(hù)性，文獻(xiàn)報道移植術(shù)前通過主動免疫獲得高抗-HBs滴度可能使患者移植術(shù)后獲益［11］。臺灣長庚醫(yī)院的研究表明，注射乙型肝炎疫苗使抗-HBs＞1000對兒童肝移植術(shù)后新發(fā)乙型肝炎有保護(hù)作用［11］，臺灣國立醫(yī)院則認(rèn)為抗-HBs＞200就有保護(hù)作用［12］。然而本研究中受體抗-HBs陽性并未對術(shù)后新發(fā)乙型肝炎體現(xiàn)保護(hù)作用，可能由于移植術(shù)前抗-HBs均為低滴度，未進(jìn)行增強免疫。

肝移植術(shù)后新發(fā)乙型肝炎的原因除了來源于抗-HBc陽性供體，不除外抗-HBc陽性受體免疫抑制治療后病毒的再激活，移植術(shù)后新發(fā)感染也是潛在的途徑。因此，預(yù)防應(yīng)該從三方面著手。

一、針對抗-HBc陽性供體。西班牙研究認(rèn)為受者HBV標(biāo)志物均陰性、抗-HBc或抗-HBs單陽者為高風(fēng)險，需術(shù)中給予高效價乙型肝炎免疫球蛋白+術(shù)后拉米夫定＞10年預(yù)防治療，而受者抗-HBc/抗-HBs雙陽性為低風(fēng)險，可以不必預(yù)防，定期復(fù)查HBV標(biāo)志物即可［9］。美國一般對供體抗-HBc陽性/受體抗-HBc陰性者予以終生NA預(yù)防，也有移植時注射高效價免疫球蛋白，術(shù)后口服長期口服NA預(yù)防［13-15］，大多和病毒耐藥相關(guān)，因此提倡選擇高耐藥屏障的NA預(yù)防。而臺灣長庚醫(yī)院則對兒童肝移植受者注射乙型肝炎疫苗，使抗-HBs＞1000預(yù)防術(shù)后新發(fā)乙型肝炎，得到較好效果。目前我國針對抗-HBc陽性供體肝移植術(shù)后預(yù)防新發(fā)乙型肝炎尚無明確規(guī)范，我們認(rèn)為應(yīng)該區(qū)分受體HBV標(biāo)志物情況，對全陰性、抗-HBc/或抗-HBs單陽者予以主動免疫，提高抗-HBs水平，并嚴(yán)密監(jiān)測HBVDNA和HBs Ag。此外，在抗-HBc陽性供肝的分配使用方面，意大利的多中心研究顯示：抗-HBc陽性供者分配給HBs Ag陽性受者比抗-HBc陰性供肝有更好的生存率［16］。這對于抗-HBc陽性供體的應(yīng)用也提供了一定參考。

二、針對抗-HBc陽性受體。2010年中華醫(yī)學(xué)會及2012年EASL乙型肝炎指南［17］推薦對抗-HBs陰性、抗-HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療時，應(yīng)密切監(jiān)測HBV DNA和HBs Ag，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時抗病毒治療。也有專家推薦，如抗-HBs陰性或不能密切監(jiān)測HBV DNA，則接受拉米夫定預(yù)防性治療。對于肝移植術(shù)后患者，一般標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制狀態(tài)下很少HBV活化，但如果需要治療急性排斥反應(yīng)，應(yīng)用大劑量激素沖擊或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體治療時，應(yīng)使用NA預(yù)防。

三、針對移植術(shù)后新發(fā)感染。2012年EASL乙型肝炎指南和2014中國肝病治療白皮書［18］都推薦器官移植患者應(yīng)接種乙型肝炎疫苗預(yù)防HBV感染。兒童患者接種乙型肝炎疫苗產(chǎn)生高水平抗-HBs的比率較高，終末期肝病的成人患者或肝移植術(shù)后免疫抑制者對乙型肝炎疫苗的應(yīng)答水平可能稍差，需要進(jìn)一步完善臨床資料。但無論如何，主動免疫必須推薦［19］。

綜上，隨著肝移植例數(shù)增多，非乙型肝炎相關(guān)性肝移植的新發(fā)乙型肝炎應(yīng)受到重視，需要設(shè)計出更嚴(yán)謹(jǐn)、合理的臨床試驗，收集更多數(shù)據(jù)，為防治移植術(shù)后新發(fā)乙型肝炎制定標(biāo)準(zhǔn)的處理措施。

1中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.肝臟，2011：16：2-16.

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Nine-year cohort study of de novo hepatitis B virus infection after liver transplantation

HE Xi，ZHANG Min，SU Hai-bin，WANG Hong-bo，GAO Yin-jie，ZHOU Shuang-nan，ZHOU Xia，LIU Zhen-wen.Liver Transplantation Center of PLA 302 Hospital，Beijing 100039，China

Objective To investigate the incidence，risk factors，clinical features，and outcomes of de novo hepatitis B virus（HBV）infection after liver transplantation（LT）in hepatitis B surface antigen（HBs Ag）negative recipients.Methods Ninety-seven HBs Ag-negative patients underwent LT in a single LT center from 2006-2014 were enrolled，whose liver function，HBV markers，HBV DNA quantity and medications were regularly detected from preoperative to postoperative.Results De novo HBV infection occurred in 15 of 97 HBs Ag-negative patients（15.46％）after LT during an average 54-month（6-112 months）follow-up.Hepatitis B core antibody（HBc Ab）negative was a risk factor for de novo hepatitis B after LT（RR=4.62），while hepatitis B surface antibody（HBs Ab）/HBc Ab double positive was a protective factor（RR= 5.16）.However，low titer of HBs Ab had no protection from de novo hepatitis B（RR=1.32）.Fifteen recipients were detected as HBs Ag positive at the time point of 2-47 months after LT（median time 8 months）.Moreover，13 of the 15 cases（86.67％）were measured as HBV DNA positive at the same time with HBV DNA loading ranging from 1.210×102IU/L～6.226×109IU/L（average 7.046×108IU/L），and 7 cases（46.67％）displayed abnormalization in liver enzymes.After treatment with nucleoside analogue（NA），11 of the 15 cases（73.33％）exhibited HBs Ag seroconversion.Among these 11 cases，1 case showed recurred HBs Ag positive again after NA was withdrawn.Five cases maintained HBs Ag positive.Chronic rate was 33.33％，which was higher than that in non LT population（P＜0.05）.Conclusion Compared to those in non-LT populations，there was higher risk of de novo HBV infection and higher chronic rate in LT patients.Consequently，prophylaxis therapy should be carried out in clinical practice for LT patients.

Liver transplantation；Nucleoside analogue；de novo hepatitis B；Risk factor；Chronicity；Cohort study

2015-07-17）

（本文編輯：錢燕）

100039 北京解放軍第三○二醫(yī)院肝移植研究中心

劉振文，Email：liuzhenwen@medmail.com.cn；張敏，Email：gcmw2001@163.com

隨訪單中心非乙型肝炎相關(guān)性肝移植術(shù)后患者97例，在肝移植術(shù)前及術(shù)后隨訪期間規(guī)律記錄患者的肝功能、乙型肝炎病毒標(biāo)志物、HBV DNA定量及相關(guān)用藥等情況。結(jié)果 97例患者的供體均HBs Ag陰性，平均隨訪54個月（6～112個月），15例出現(xiàn)HBs Ag陽性（15.46％），受體抗-HBc陰性是術(shù)后新發(fā)乙型肝炎的危險因素（RR=4.62），抗-HBs/抗-HBc雙陽性是術(shù)后新發(fā)乙型肝炎的保護(hù)因素（RR=5.16），而低水平抗-HBs陽性并不能防止術(shù)后新發(fā)乙型肝炎（RR=1.32）。15例新發(fā)乙型肝炎時間為肝移植術(shù)后2～47個月（中位時間8個月），13例（86.67％）同時出現(xiàn)HBV DNA陽性，7例（46.67％）出現(xiàn)生物化學(xué)異常（均為HBV DNA陽性）。經(jīng)核苷類似物治療11例（73.33％）發(fā)生HBs Ag血清學(xué)轉(zhuǎn)換，但1例停藥后HBs Ag復(fù)陽，5例持續(xù)HBs Ag陽性，慢性化率為33.33％，高于非移植人群。結(jié)論 非乙型肝炎相關(guān)性肝移植術(shù)后存在新發(fā)乙型肝炎的風(fēng)險，慢性化率高于非移植人群，應(yīng)規(guī)范預(yù)防措施。