分子影像SPECT/CT對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價(jià)值

董　科，傅健飛，樓菁菁，劉　江

（金華市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，浙江 金華　321000）

分子影像SPECT/CT對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價(jià)值

董科，傅健飛，樓菁菁，劉江

（金華市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，浙江 金華321000）

目的：探討分子影像SPECT/CT對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析多層螺旋CT與SPECT/CT融合顯像對(duì)68個(gè)疑似乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病灶的檢查結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。結(jié)果：經(jīng)臨床確診乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的55個(gè)病灶中：MSCT診斷的敏感度為78.2%（43/55），特異性為92.3%（12/13），準(zhǔn)確性為80.9%（55/68）；SPECT/CT融合顯像診斷敏感度為96.4%（53/ 55），特異性為76.9%（10/13），準(zhǔn)確性為92.6%（63/68）。2種檢查方法的敏感度、準(zhǔn)確性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），特異性差異無統(tǒng)計(jì)意義。結(jié)論：SPECT/CT融合顯像相對(duì)于MSCT檢查，可提高對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷敏感性和準(zhǔn)確性，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

乳腺腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計(jì)算機(jī)，單光子

骨骼是乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最常見部位。及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶對(duì)乳腺癌臨床分期及治療方案的選擇具有重要意義。多層螺旋CT具有較高的密度分辨力，但檢查范圍局限，對(duì)早期骨轉(zhuǎn)移灶敏感性較低。在全身平面骨顯像基礎(chǔ)上，配備有診斷CT的SPECT/CT既有較高的敏感度，又有效地提高了診斷骨骼病變的準(zhǔn)確性［1］。本文回顧性分析41例臨床確診為乳腺癌患者，68個(gè)均行MSCT和SPECT/CT融合顯像的疑診骨轉(zhuǎn)移病灶的影像學(xué)資料，探討分子影像SPECT/ CT對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2010年5月—2013年11月我院乳腺癌患者41例，年齡31～82歲，平均（54.2±10.7）歲；經(jīng)病理學(xué)確診為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌37例、浸潤(rùn)性小葉癌3例、髓樣癌1例，并排除其他惡性腫瘤病史。對(duì)全身骨顯像有異常的共計(jì)68個(gè)疑似骨轉(zhuǎn)移病灶，均行MSCT及SPECT/CT融合顯像，且2種檢查方法間隔時(shí)間＜2周；除9個(gè)疑似骨轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)活檢病理診斷外，其余病灶均為2種以上影像技術(shù)綜合診斷并臨床隨訪時(shí)間＞3月而確診。隨訪時(shí)間3～17月，平均（8.2±6.5）月。

1.2方法

MSCT掃描儀為德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Emotion 16。掃描范圍包括疑似骨轉(zhuǎn)移瘤部位，掃描參數(shù)：120 kV，140 mAs，層厚5.0 mm，螺距1.0；常規(guī)二次軸位1.5 mm重建，卷積核B70s。

SPECT/CT顯像儀器為荷蘭飛利浦公司最新的Bright view XCT SPECT/CT（140層平板CT）。靜脈注射亞甲基二膦酸鹽（99mTc-MDP）740 MBq后3～6 h，檢查前排空尿液，采用低能高分辨率準(zhǔn)直器。以疑似病灶部位為中心，分別采集CT和SPECT圖像。CT采集條件：120 kV，20 mA，圖像重建層厚1 mm。SPECT圖像采集條件：雙探頭平行采集，分別旋轉(zhuǎn)180°，15 s/幀，矩陣64×64。采集的原始圖像用Autospect程序處理，獲得斷層圖像；采用系統(tǒng)自帶軟件進(jìn)行SPECT/CT圖像融合。

1.3圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

從PACS數(shù)據(jù)庫調(diào)取影像資料。由3名有CT診斷上崗證的經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對(duì)MSCT和SPECT/CT融合圖像進(jìn)行單獨(dú)評(píng)判。診斷結(jié)果分為腫瘤骨轉(zhuǎn)移、良性病變2種。診斷不一致時(shí)，以3位醫(yī)師協(xié)商結(jié)果為準(zhǔn)。

MSCT的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］：①腫瘤骨轉(zhuǎn)移：溶骨性表現(xiàn)為片狀骨質(zhì)吸收、破壞，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，周圍無硬化，常伴有軟組織腫塊形成；成骨性表現(xiàn)為團(tuán)片狀高密度骨質(zhì)硬化影，邊界模糊，骨小梁紊亂、增厚、粗糙，一般無軟組織腫塊，少有骨膜反應(yīng)?；旌闲赞D(zhuǎn)移則兼有上述兩種病灶的表現(xiàn)。②良性病變：表現(xiàn)為非病理性骨折、骨質(zhì)增生、硬化，椎體壓縮及退行性病變，無骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊。

SPECT/CT融合圖像的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①腫瘤骨轉(zhuǎn)移：SPECT圖像放射性異常稀釋或 （和）濃聚病灶處，CT表現(xiàn)為溶骨性或（和）成骨性改變，伴或不伴有軟組織腫塊；②良性病變：SPECT圖像放射性異常分布區(qū)有手術(shù)、外傷、放療史；CT表現(xiàn)為非病理性骨折、脫位、骨囊腫、骨島及其他良性骨腫瘤性病變，也可表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、硬化、骨贅形成、椎體壓縮及其他骨關(guān)節(jié)退行性病變等，沒有骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊。

臨床確診標(biāo)準(zhǔn)［5-7］：①手術(shù)或穿刺活檢病理診斷；②腫瘤骨轉(zhuǎn)移：隨訪間隔至少3月以上，行2種影像學(xué)方法復(fù)查，典型惡性特征出現(xiàn)及病灶增大、增多改變；③良性：初次顯像所示病灶的放射性異常分布消失，且患者自始至終無骨痛等癥狀；CT未出現(xiàn)溶骨或成骨性改變；或不能確定診斷的病灶經(jīng)1年以上隨訪，影像學(xué)檢查沒有新的病灶出現(xiàn)，病情無變化或減輕（排除治療因素）診斷為良性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以臨床確診為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用SPSS 13.0軟件，對(duì)MSCT和SPECT/CT融合顯像的診斷結(jié)果差異進(jìn)行配對(duì)計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

41例乳腺癌患者，經(jīng)病理確診為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌37例（90.3%）、浸潤(rùn)性小葉癌3例（7.3%）、髓樣癌1例（2.4%），并排除其他惡性腫瘤病史。共計(jì)68個(gè)疑似骨轉(zhuǎn)移病灶，位于肋骨27個(gè)（39.7%），脊柱22個(gè)（32.4%），胸骨11個(gè)（16.2%），骨盆骨6個(gè)（8.8%），四肢骨2個(gè)（2.9%）。除9個(gè)疑似骨轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)手術(shù)或活檢病理診斷外，其余疑似病灶均通過臨床隨訪及2種以上影像方法復(fù)查確診。腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶55個(gè)：其中溶骨性30個(gè) （54.5%），混合性21個(gè)（38.2%），成骨性4個(gè)（7.3%）。良性病灶13個(gè)：其中骨折 6個(gè)（46.2%），骨島 4個(gè)（30.8%），退變 3個(gè)（23.1%）。MSCT、SPECT/CT融合顯像2種檢查方法對(duì)疑似乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病灶的診斷結(jié)果見表1。

表1　2種檢查方法的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性比較

本組68個(gè)疑似病灶（圖1a），經(jīng)手術(shù)病理或隨訪3月以上證實(shí)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的55個(gè)病灶中：MSCT檢出陽性43個(gè)，敏感度為78.2%（43/55），其中明確顯示溶骨性破壞29個(gè)，混合性破壞11個(gè)，成骨性破壞3個(gè)。假陰性率為21.8%（12/55）（圖1b），其中肋骨漏診7個(gè)，脊椎漏診4個(gè)，四肢骨漏診1個(gè)。SPECT/CT融合顯像檢出陽性53個(gè)，敏感度為96.4%（53/55）（圖1c），假陰性率為3.6%（2/55）（圖2a，2b）。采用配對(duì)四格表資料的χ2檢驗(yàn)，兩者的敏感度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.18，P＜0.01）。

最終確診為良性的13個(gè)病灶中：MSCT檢出陰性患者12個(gè)，特異性為92.3%（12/13），假陽性率為7.7%（1/13）。SPECT/CT檢出陰性10個(gè)，特異性為76.9%（10/13），假陽性率為23.1%（3/13）。采用直接概率法檢驗(yàn)，P=0.25，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

2種檢查方法與臨床確診結(jié)果（圖1d，2c）比較：MSCT檢查準(zhǔn)確性為80.9%（55/68）。SPECT/CT檢查準(zhǔn)確性為92.6%（63/68）。采用配對(duì)四格表資料的χ2檢驗(yàn)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.1，P 0.01～0.05）。

3　討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一［8］，且較其他腫瘤（如肺癌、胃癌等）更易發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移，晚期骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)69%［9］。骨轉(zhuǎn)移灶好發(fā)生于紅骨髓內(nèi)，如椎體及骨盆，其次發(fā)生于肋骨、顱骨及四肢骨近端。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移分為溶骨性、成骨性和混合性轉(zhuǎn)移，以溶骨性或混合性轉(zhuǎn)移為主。骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛、病理性骨折、高鈣血癥等并發(fā)癥常嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。及早發(fā)現(xiàn)、及早治療轉(zhuǎn)移灶對(duì)患者的生活質(zhì)量與生存狀況具有重要的價(jià)值。

圖1　女，57歲，右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后9月，胸背痛2月。圖1a：全身骨顯像示T7①*椎體異常放射性濃聚，考慮可疑骨轉(zhuǎn)移瘤。圖1b：MSCT示T7椎體及附件骨質(zhì)未見明顯異常表現(xiàn)。圖1c：SPECT/CT融合圖像示左側(cè)椎弓根及橫突輕度骨質(zhì)硬化伴放射性異常濃聚。圖1d：T7左側(cè)椎弓根骨穿刺活檢示轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 （HE染色，明顯異型的癌細(xì)胞形成不規(guī)則腺②*管狀侵犯骨質(zhì)內(nèi)）?！D2女，63歲，左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后11月，胸背痛1月。圖2a：全身骨顯像未見明顯異常①(①.放射性濃聚，未行SPECT/CT進(jìn)一步檢查。圖2b：MSCT示T3椎體及附件溶骨性骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫塊形成。圖2c：骨穿刺活檢示轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（HE染色，癌細(xì)胞形成不規(guī)則腺管狀侵犯骨質(zhì)內(nèi)）。Figure　1.　Fifty-seven①2②(②.female with right breast invasive ductal carcinoma，chest and back pain for two months after nine months surgery.Figure 1a：In the whole body bone imaging，the seventh thoracic vertebral body with an abnormal radioactivity concentration was shown，and considered as suspicious bone metastases.Figure 1b：The sclerotin of the seventh thoracic vertebral body and accessories without obvious abnormality radioactivity concentration was displayed.Figure 1c：On SPECT/CT fusion imaging，the left pedicle of seventh vertebral arch and transverse process had slight bone sclerosis with abnormal radioactivity concentration.Figure 1d：The left pedicle of vertebral arch on the seventh thoracic vertebral body was confirmed as metastatic bone tumors by needle biopsy（HE，the obvious heteromorphy cancer cell with irregular tubular and infringed sclerotin）.　Figure 2. Sixty-three female with the left breast invasive ductal carcinoma，chest and back pain for one month after eleven months surgery.Figure 2a：The whole-body bone scan without obvious abnormal radioactivity concentration，and no further examination，such as SPECT/CT fusion imaging.Figure 2b：Osteolytic destruction of bone and soft-tissue masses were shown at the sclerotin of the third thoracic vertebral body and accessories.Figure 2c：The needle biopsy confirmed as the metastatic bone tumors（HE，the cancer cell with irregular tubular and invaded sclerotin）.

惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，在絕大多數(shù)的情況下不再會(huì)為了明確骨骼病灶的性質(zhì)，而采取病灶切除術(shù)或者活檢術(shù)。骨轉(zhuǎn)移病灶的診斷和動(dòng)態(tài)觀察，臨床普遍以影像學(xué)診斷為依據(jù)［10］。MSCT具有良好的解剖及密度分辨率，可發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)骨小梁及骨質(zhì)的早期破壞、周圍軟組織腫塊及血管神經(jīng)受累等，能清楚顯示骨轉(zhuǎn)移病變與周圍軟組織的關(guān)系，特異性較高。但MSCT檢出病變?nèi)Q于病變脫鈣和鈣質(zhì)沉積引起骨密度變化的程度，難以區(qū)別局灶性骨質(zhì)疏松和腫瘤的微小播散，只有當(dāng)局部鈣的丟失量＞30%及病灶＞2 cm時(shí)，才能顯示異常，其敏感度較低，且受檢查視野的限制。本組臨床確診乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的55個(gè)病灶中，MSCT檢出陽性43個(gè)，漏診12個(gè)，分析漏診原因，75.0%（9/12）是因?yàn)楣乔址冈缙?，尚無形態(tài)學(xué)表現(xiàn)或骨質(zhì)改變不明顯，不能在MSCT上表現(xiàn)出來。25.0%（3/12）是因?yàn)槔吖翘厥庾咝?，在MSCT橫斷面圖像上未能顯示或顯示欠清晰而漏診。說明對(duì)于乳腺癌可疑骨轉(zhuǎn)移的病灶，需局部增加薄層靶掃描或重組圖像，以更清楚地顯示病灶；且MSCT檢查陰性，特別是臨床有骨痛癥狀，并不能完全排除骨轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步結(jié)合核醫(yī)學(xué)等其他檢查。最終確診為良性的13個(gè)病灶中：MSCT檢出陰性病灶12個(gè)，特異性為92.3%（12/13）。MSCT能清晰地反映陳舊性骨痂及骨島的形態(tài)、邊緣及密度的改變，特異性較高。誤診1個(gè)病灶，是因?yàn)橥鈧∈凡幻鳎贛SCT橫斷面圖像上未能清晰顯示骨折線而誤診；3月后復(fù)查，骨痂明顯形成，而確診為骨折。

核醫(yī)學(xué)是真正的分子影像學(xué)，有別于解剖影像，根據(jù)顯影劑99mTc-MDP與骨組織離子交換+吸附結(jié)合的原理，是一種基于自身功能的影像學(xué)檢查；其成像取決于骨組織的血流、細(xì)胞功能、細(xì)胞數(shù)量、骨鹽代謝活躍程度等因素，通?？杀菴T提前3～6月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤［11］。配備有診斷CT的SPECT/CT顯像實(shí)現(xiàn)了核醫(yī)學(xué)功能顯像與CT解剖圖像的同機(jī)融合，在平面骨顯像的基礎(chǔ)上，有的放矢地對(duì)異常病灶進(jìn)行融合顯像，將SPECT的局部功能改變和CT的解剖特異性有機(jī)地結(jié)合起來［12-13］，依靠?jī)烧叩男畔⒒パa(bǔ)可發(fā)現(xiàn)更多病灶。如核醫(yī)學(xué)顯像時(shí)，放射性濃聚病灶、尤其是明顯濃聚的病灶會(huì)發(fā)生散射顯像，使得平面顯像或者SPECT圖像難于真實(shí)反映病灶的細(xì)節(jié)，造成誤判，而借助于診斷CT，則可以消除核醫(yī)學(xué)檢查的這一不足。SPECT圖像能顯示中心較淡周邊較濃的濃聚特點(diǎn)，螺旋CT圖像清晰反映病灶修復(fù)的程度及解剖細(xì)微結(jié)構(gòu)。因此，SPECT/CT融合顯像除了對(duì)常見的易與骨轉(zhuǎn)移相混淆的退行性變病灶有較好的識(shí)別能力，還能夠?qū)寝D(zhuǎn)移瘤的類型加以鑒別。本組臨床確診乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的55個(gè)病灶，SPECT/CT融合顯像檢出陽性 53個(gè)，敏感性為96.4%（53/55），漏診率為3.6%（2/55）。其中MSCT因?yàn)楣乔址冈缙?，尚無形態(tài)學(xué)表現(xiàn)或骨質(zhì)改變不明顯的9個(gè)病灶，在SPECT上表現(xiàn)為高濃聚，結(jié)合同機(jī)高分辨CT而成的融合圖像，均清晰地顯示骨轉(zhuǎn)移病灶；其中MSCT由于肋骨特殊走行未能顯示和顯示不清的3個(gè)病灶，在SPECT顯示高濃聚的“引導(dǎo)下”，結(jié)合同機(jī)CT表現(xiàn)而確診。

但是，實(shí)際工作中，SPECT/CT融合圖像是在平面骨顯像發(fā)現(xiàn)異?；A(chǔ)上進(jìn)行的，對(duì)于早期病變、CT表現(xiàn)不典型者等的診斷也有其局限性［14］。99mTc-MDP是一種非特異性的骨骼顯像方法，主要反映全身骨骼組織代謝性改變，故特異性不強(qiáng)。特別是全身骨顯像（WBBS）是平面顯像，由于脊柱周圍結(jié)構(gòu)重疊、對(duì)溶骨性轉(zhuǎn)移“冷區(qū)”顯示不足，常為工作人員忽略，而不會(huì)進(jìn)行SPECT/CT進(jìn)一步檢查，也是本組研究漏診的原因之一。18F-FDG PET/CT在溶骨性骨轉(zhuǎn)移灶的診斷和探測(cè)上具有更高的特異性和敏感性［15］，但是裝機(jī)量少，檢查費(fèi)用昂貴，限制了其推廣使用。另一方面，我院使用的飛利浦公司SPECT/CT，CT采集條件太低（120 kV，20 mA），圖像質(zhì)量遠(yuǎn)不及西門子的16排MSCT，再加上主觀性受SPECT濃聚影響，給SPECT/CT融合圖像的準(zhǔn)確診斷帶來很大難度。本研究中2例病灶，是由于病灶位于椎弓根處，鄰近退變骨質(zhì)增生明顯而導(dǎo)致非特異性放射性濃聚，觀察者僅以SPECT濃聚程度判斷，而同機(jī)CT表現(xiàn)不典型造成。可見，良性病變比如骨島、骨痂、胸椎退變也可能引起放射性濃聚，僅以SPECT濃聚程度判斷，易導(dǎo)致假陽性，需結(jié)合同機(jī)CT薄層圖像；但是當(dāng)病灶在CT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)也不典型時(shí)，就會(huì)給SPECT/CT融合圖像的準(zhǔn)確診斷帶來很大難度。此時(shí)，工作經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合臨床資料及動(dòng)態(tài)隨訪非常重要。

綜上所述，因?yàn)橛辛薙PECT放射性濃聚“雷達(dá)”般的“引導(dǎo)”，加上同機(jī)診斷CT機(jī)較高密度分辨率的優(yōu)勢(shì)，分子影像SPECT/CT提高了對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的檢出率及準(zhǔn)確性。所以對(duì)惡性腫瘤患者全身骨顯像發(fā)現(xiàn)的濃聚病灶，進(jìn)行有針對(duì)性的SPECT/CT融合顯像，特別是對(duì)有成骨性改變的骨轉(zhuǎn)移，具有一定的臨床價(jià)值。當(dāng)然，SPECT/CT融合顯像并不能完全取代高性能MSCT；如果能聯(lián)合應(yīng)用，互相補(bǔ)充，提供的影像信息越豐富，得出的診斷結(jié)論就越準(zhǔn)確。

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The clinical application value of molecular imaging SPECT/CT for bone metastases from breast cancer

DONG Ke，F(xiàn)U Jian-fei，LOU Jing-jing，LIU Jiang
（Department of Nuclear Medicine，Jinhua Central Hospital，Jinhua Zhejiang 321000，China）

Objective：To investigate the clinical application value of the molecular imaging SPECT/CT for bone metastases of breast cancer.Methods：Both MSCT and SPECT/CT imaging data of 68 suspicious bone metastases lesions of breast cancer were retrospectively analyzed and compared，and the statistics checkout was carried out.Resluts：Among the 55 bone metastases lesions of breast cancer，sensitivity，specificity and accuracy of bone metastases diagnosed by MSCT were 78.2%（43/55），92.3%（12/13）and 80.9%（55/68）；and sensitivity，specificity and accuracy of bone metastases diagnosed by SPECT/CT were 96.4%（53/55），76.9%（10/13）and 92.6%（63/68）.For the difference of the sensitivity and accuracy，there was statistically significance between MSCT and SPECT methods（P＜0.05），and the specificity of both methods was no difference.Conclusions：Comparing with MSCT，the SPECT/CT fusion imaging can improve the sensitivity and accuracy of the bone metastases diagnosis of breast cancer，and having better clinical application value.

Breast neoplasms；Neoplasm metastasis；Tomography，emission-computed，single-photon

R737.9；R814.42

A

1008-1062（2015）07-0465-04

2014-12-16；

2015-01-19

董科（1977-），男，浙江金華人，副主任醫(yī)師。

傅健飛，金華市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，321000。